Placenta praevia

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Placenta praevia

• On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il
  s'insère en totalité ou en partie sur le segment
  inférieur.
• les modifications dynamiques qui conduisent à la
  maturation, puis à la dilatation du col peuvent
  provoquer un décollement partiel du placenta qui
  se manifestera par des hémorragies.

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Plan

• HistoriqueFréquenceÉtiologieClassification
  anatomiqueAnatomie pathologiquePhysiopathologie
  Circonstances de découverte et évolutionFormes
  cliniquesDiagnostic positifDiagnostic
  différentielPronostic du placenta
  praeviaTraitement du placenta praeviaConclusion

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Historique

• En 1900 Préconise Césarienne
• En 1945 Renonce au toucher vaginal
• Echographie

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Fréquence

• entre 0,33 et 2,6
• Critères cliniques et examen du délivre
• Fréquence basse si on considère que les
  placentas praevia hémorragiques
• Fréquence la plus élevée lorsque le diagnostic
  repose en outre sur l'examen du délivre avec
  recherche du petit côté des membranes
• Critères échotomographiques
• 5 au deuxième trimestre
• 0,5 à terme ( migration placentaire ?)

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Étiologie

• Multiparité 72 à 90 des PP
• Âge maternel L'âge moyen des femmes présentant
  un placenta praevia est de 28,3 ans contre 25,9
  dans la série témoin
• Race risque de placenta praevia dans la race
  noire ( 1,2 à 1,3 )
• Antécédents d'avortements RR de placenta
  praevia est augmenté en cas d'antécédent de
  fausse couche ( 1,5 à 2).
• Manoeuvres endo-utérines RR augmenté mais mois
  que les curetages
• Cicatrices utérines et lésions endométriales
  augmentent le RR

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Étiologie

• Récidives de placenta praevia RR X 6
• Grossesses gémellaires RR X 2
• Facteurs divers
• les malformations utérines, les fibromes
  sous-muqueux, l'adénomyose et le syndrome du
  diéthylstilbestrol
• Le tabagisme

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Classifications

• Anatomiques Classification selon le rapport du
  placenta à l'orifice interne du col utérin
• Placenta prævia à implantation latérale (ou
  pariétal) le placenta est inséré sur le segment
  inférieur sans atteindre l'orifice interne du col
  utérin, donc il reste à distance de cette orifice
  
• Placenta prævia à implantation marginale le
  placenta est inséré sur le segment inférieur et
  son bord approche sans recouvrir l'orifice
  interne du col utérin.
• Placenta prævia partiel ou incomplet (placenta
  partiellement recouvrant ou placenta recouvrant
  partiel) placenta recouvre partiellement
  l'orifice interne du col utérin et à dilatation
  complète il ne recouvre qu'une partie de l'aire
  de la dilatation cervicale.
• Placenta prævia total (placenta totalement
  recouvrant ou placenta recouvrant total ou à
  implantation centrale) le placenta recouvre
  complètement l'orifice interne du col utérin et à
  dilatation complète du col utérin il recouvre la
  totalité de l'aire de la dilatation cervicale.

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(No Transcript)
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Classifications

• échographiques (BESSIS R )
• Les placentas bas insérés antérieurs
• de type I la limite inférieur du placenta
  atteint le tiers supérieur de la vessie
• de type II la limite inférieure atteint les
  deux tiers supérieurs de la vessie
• de type III la limite inférieure atteint le col
  utérin
• de type IV la limite inférieure dépasse le col
  utérin, c'est-à-dire atteint la face postérieure
  de l'utérus

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(No Transcript)
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Classifications

• échographiques (BESSIS R )
• Les placentas bas insérés postérieurs
• de type I la limite inférieure de placenta se
  situe à moins de 4 cm en arrière du col de
  l'utérus
• de type II la limite inférieure du placenta
  atteint le col utérin
• de type III la limite inférieure du placenta
  atteint le tiers inférieur de la vessie
• de type IV la limite inférieure du placenta
  recouvre totalement le dôme vésical.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Classifications

• échographiques (BESSIS R )
• Les placentas de type I et II correspondent aux
  placentas prævias latéraux.
• Les placentas de type III correspondent aux
  placentas prævias marginaux.
• Les placentas de type IV correspondent aux
  placentas prævias recouvrant.

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Physiopathologie

• Mécanisme de l'hémorragie
• Pendant la grossesse
• Variétés périphériques placentas praevia
  latéraux et marginaux la contraction décolle
  une languette placentaire
• Variétés recouvrantes clivage entre le
  placenta et le myomètre, par suite d'un
  asynchronisme de développement entre le segment
  inférieur et la surface placentaire
• Pendant le travail la dilatation décolle
  progressivement une fraction de plus en plus
  grande du placenta

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Physiopathologie

• Origine de l'hémorragie
• Sinus maternels
• Hémorragies d'origine foetale 4 à 10
• Fibrose du placenta décollé

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes au cours de la grossesse
• Motifs de consultation
• Hémorragies La première hémorragie apparaît en
  règle après 29 à 32 semaines (79 à 88 ) mais il
  est fréquent, dans 14 à 40 des cas, qu'une
  première perte sanguine d'alarme soit survenue au
  premier ou au deuxième trimestre.
• Douleurs 9 à 16 des femmes présentent des
  douleurs abdominales et une tension utérine

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes au cours de la grossesse
• Signes généraux hémorragie extériorisée ? pâleur
  des téguments, la mesure du pouls et sur la prise
  de tension artérielle.
• Signes physiques Le palper abdominal montre un
  utérus parfaitement relâché en dehors des
  contractions utérines et des présentation
  anormale dans 15 à 34 des cas L'auscultation
  des bruits du coeur foetal est positive avec le
  stéthoscope obstétrical ou avec un appareil
  doppler le foetus est en général vivant.

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes au cours de la grossesse
• Conduite à tenir
• Toute hémorragie du troisième trimestre impose
  une hospitalisation
• l'hémorragie est modérée ou abondante, deux
  abords veineux avec des aiguilles de 14 à 16 G
  sont mis en place.
• Une prise de sang groupe Rhésus phénotypé ,
  NFS, bilan de coagulation
• L'inspection de la vulve vérifie qu'il s'agit
  bien d'une hémorragie génitale
• mise en place prudente d'un spéculum confirme
  l'origine endo-utérine du saignement

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes au cours de la grossesse
• Conduite à tenir
• Toute hémorragie du troisième trimestre impose
  une hospitalisation
• L'enregistrement cardiotocographique CU, Signe
  de SF
• Le toucher vaginal est unanimement considéré
  comme dangereux, toucher strictement vaginal
  signe du matelas
• Le toucher intracervical est contre indiqué car
  il peut déclencher une hémorragie redoutable ?
• Dans le doute pratiquer une échographie

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes au cours de la grossesse
• Conduite à tenir
• Confirmation du diagnostic de placenta praevia
• L'échotomographie doit être pratiquée en urgence
  avant le toucher vaginal
• Diagnostic
• Localisation classification de Bessis
• Voie abdominale
• Parfois endovaginale prudente localisation par
  rapport à lOI
• LAmnioscopie dadmission est formellement
  contre-indiquée

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes au cours de la grossesse
• Évolution
• Sans traitement mortalité maternelle de 25
  et d'une mortalité foetale de 90
• Avec traitement
• Rareté des hypertensions artérielles gravidiques
• Récidives hémorragiques 55 à 65
• Rupture prématurée des membranes symptôme
  initial dans 4 des cas elle complique dans 11
  à 18,4 des cas l'évolution du placenta praevia.
  L'ouverture précoce de l'oeuf expose aux risques
  de chorioamniotite, d'accouchement prématuré et
  de procidence du cordon.
• Accouchement prématuré avant la 36e semaine 54

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes pendant le travail
• Les hémorragies
• signe constant au cours du travail
• Le degré des saignements est proportionnel à la
  dilatation du col
• L'examen clinique ? CAT (deux paramètres)
• la nature de la présentation foetale param
• la variété anatomique du placenta praevia
• La palpation, Le toucher vaginal, Le monitorage
  obstétrical, La prise de sang maternelle

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Circonstances de découverte et évolution

• Symptômes pendant la délivrance
• L'hémorragie de la délivrance svt après la
  naissance par voie vaginale
• Avant l'explusion du délivre, du au décollement
  incomplet du placenta inséré sur une muqueuse
  insuffisamment développée qui se prête mal au
  clivage.
• Après la délivrance rétention de cotylédons
  aberrants, mauvaise rétraction du segment
  inférieur, traumatisme et rupture du segment
  inférieur, lacération du col après manoeuvre
  obstétricale, placenta accreta partiel, anomalies
  de la crase sanguine.

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Formes cliniques

• Selon les symptômes
• Formes asymptomatiques découverte à l'occasion
  d'une présentation transversale ou d'une
  échographie près du terme ou lors d'une
  césarienne pratiquée avant le début du travail en
  raison d'une grossesse pathologique d'autres
  placentas prævia ne sont reconnus qu'à la
  délivrance artificielle ou à l'examen des
  membranes sur le produit du délivre
• Formes révélées par une amnioscopie ? hémorragie
  cataclysmique

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Formes cliniques

• Selon le moment du diagnostic
• Insertion basse du placenta pendant les deux
  premiers trimestres de la gestation
• Selon la variété topographique
• Placenta prævia central
• 1/3 des cas
• 1/3 à ½ asymptomatique avant le travail
• présentations obliques ou transversales sont
  retrouvées dans cette variété
• TV très dangereux
• Placenta prævia marginal antérieur risque
  pendant la césarienne
• Placenta prævia marginal postérieur déplace la
  tête en avant et l'empêche de s'engager, tendance
  hémorragique augmenté, compressions du cordon
  fréquente.

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Formes cliniques

• Formes cliniques compliquées
• Procidence du cordon
• Placenta accreta hémorragies massives de la
  délivrance
• Formes associées à un décollement prématuré du
  placenta
• Formes compliquées de troubles de la coagulation

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Diagnostic positif

• ATCD (âge, multiparité, curetages et
  césariennes antérieurs)
• caractères de l'hémorragie (spontanée, indolore,
  récidivante, de sang rouge)
• Signe
• hémorragies modérées avec utérus souple
• vitalité foetale présente
• présentation haute et mobile
• Signes
• l'absence de contracture utérine
• l'absence de signe toxémique
• la normalité de la crase sanguine.
• Le diagnostic positif est établi par
  l'échographie

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Diagnostic différentiel

• Hémorragies d'origine endo-utérine au deuxième
  trimestre
• l'hématome décidual basal
• l'avortement tardif
• la môle hydatiforme
• la béance du col
• Hémorragies d'origine endo-utérine au cours du
  troisième trimestre
• Rupture utérine douleur est intense, défense
• Hématome décidual basal toxémie, douleur
  importante
• Hématome décidual marginal
• Placenta circumvallata

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Diagnostic différentiel

• Hémorragies au cours du travail
• Hématome rétroplacentaire
• Rupture utérine
• Rupture des vaisseaux ombilicaux prævia
• Présentations pathologiques
• rechercher une tumeur pelvienne praevia (fibrome
  utérin ou kyste de l'ovaire), une malformation
  utérine ou une anomalie osseuse du bassin

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Pronostic du placenta prævia

• Pronostic maternel
• Mortalité quasi nulle
• Morbidité maternelle
• anémie
• infection fréquente (endométrites)
• complications thromboemboliques

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Pronostic du placenta prævia

• Mortalité périnatale et ses facteurs principaux
  (deux pics, l'un entre 20 et 30 semaines, lié aux
  complications de la prématurité, le second à
  partir du terme, consécutif à un excès
  d'expectative. )
• Âge gestationnel prématurité 1ère cause de décès
• Poids foetal
• Hémorragies maternelles
• Variété anatomique du placenta prævia
• Mode d'accouchement
• Traitement conservateur ou extraction immédiate
• Conditions de la césarienne

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Pronostic du placenta prævia

• Morbidité néonatale
• détresses respiratoires par immaturité pulmonaire
  (8 à 29 )
• les ictères (13 à 17 )
• les hypoglycémies (1,3 à 6 )
• lanémie (8,8 à 25,5 )
• les séquelles neurologiques non négligeables
• RCIU
• les malformations foetales 2 à 3 fois plus
  fréquentes

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Traitement du placenta praevia

• hospitalisation dans un centre spécialisé
• Réanimation maternelle
• Deux larges abords veineux , décubitus latéral ,
  oxygénation au masque
• restaurer le volume circulatoire
• Anesthésie
• Anesthésie générale si urgence
• Anesthésie péridurale si programée
• Césarienne
• La césarienne est recommandée dans les formes
  symptomatiques et les variétés recouvrantes,
  voire marginales et chaque fois qu'il existe une
  présentation pathologique.
• Complications des césariennes hémorragies
  persistantes du lit d'insertion placentaire

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Traitement du placenta prævia

• Voie basse La voie basse doit être préférée
  dans toutes les variétés latérales associées à
  une présentation céphalique. La rupture rapide de
  la poche des eaux doit arrêter l'hémorragie.
• Prise en charge du nouveau-né par le pédiatre
• Traitement des suites de couches
• Correction de lanémie
• prévention de l'iso-immunisation Rhésus chez les
  femmes Rhésus négatif
• Antibiotithérapie indispensable
• HBPM et lever précoce
• Surveillance Temp et Pouls

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Traitement du placenta prævia

• Choix entre l'accouchement immédiat et le
  traitement conservateur
• Accouchement immédiat
• - en cas d'hémorragies massives
• - en cas d'hémorragies persistantes (10-12 heures
  après l'admission)
• - chez la femme en travail après 36 semaines
• - lorsque l'accouchement prématuré est
  inéluctable (score de Baumgarten supérieur à 7)
  
• - s'il existe une hémorragie de sang foetal (test
  de Kleihauer ou d'APT sur les pertes vaginales)
  
• - s'il apparaît une souffrance foetale au
  cardiotocogramme.

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Traitement du placenta prævia

• Choix entre l'accouchement immédiat et le
  traitement conservateur
• Traitement conservateur
• repos strict au lit
• Tocolyse
• Corticoïdes
• Surveillance maternelle NFS
• Surveillance foetale RCF, Echo, Doppler
• Évaluation de l'anémie foetale test de
  Kleihauer
• Maintien de l'hospitalisation jusquà la naissance

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Traitement du placenta prævia

• Conduite à tenir au moment de la délivrance
• Traitement préventif de l'hémorragie de la
  délivrance après l'accouchement par voie
  naturelle Délivrance dirigée
• Traitement de l'hémorragie de la délivrance avant
  l'expulsion du placenta DA RU , placenta
  accreta ? hystérectomie dhémostase
• Traitement d'une hémorragie après l'expulsion du
  placenta