Physiologie et pathologie du cordon ombilical

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Physiologie et pathologie du cordon ombilical

• Plan IntroductionAnatomie descriptiveStructure
  PhysiologieAnomalies morphologiques Anomalies
  des vaisseaux du cordonAnomalies
  d'insertionVestiges embryonnairesAnomalies de
  voisinageLésions vasculairesTumeurs
  organiquesLésions mécaniques et positions
  vicieusesLésions infectieuses funiculites

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Introduction

• Le cordon ombilical est la tige conjonctive qui
  relie le foetus au placenta.
• C'est un organe vital

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Anatomie descriptive

• Le cordon ombilical relie la face foetale du
  placenta à l'ombilic de l'enfant. C'est une
  longue tige blanchâtre, visqueuse, parsemée de
  nodosités irrégulières et torsadée. Sa longueur
  varie d'un sujet à l'autre 50 cm environ. Il
  présente un aspect spiralé très net.
• Il s'insère sur le placenta en un point variable.
  
• une zone centrale où s'insèrent environ 58 des
  cordons
• une zone paracentrale où s'insèrent environ 39
  des cordons
• une zone marginale où s'insèrent 2 des cordons.
  
• Dans 1 des cas, le cordon s'insère sur les
  membranes
• ce sont les insertions vélamenteuses.

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Structure

• Revêtement amniotique
• Gelée de Wharton
• Deux artères
• Une veine
• Structures vestigiales (canal allantoïdien ) et
  (canal vitellin)

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Physiologie et pathologie du cordon ombilical
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Physiologie

• Les artères ombilicales sont en continuité avec
  l'aorte. Au niveau du placenta, à proximité de
  celui-ci (dans les 2 cm), elles s'anastomosent
  ensemble
• La veine ombilicale ramène le sang oxygéné
  placentaire au canal d'Arantius.
• La circulation ombilicale est une circulation à
  faibles résistances

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Anomalies morphologiques

• Aplasie
• L'aplasie, ou agénésie, est très rare.
• Elle s'intègre dans un cadre polymalformatif
• se voit en général dans les avortements.
• Dans les cas très exceptionnels où le foetus
  arrive à terme, il est directement accolé au
  placenta par sa face ventrale, et présente
  souvent une éventration.

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Anomalies morphologiques

• Anomalies de longueur
• Cordon court 1
• inférieure à 30 cm
• accidents lors des versions par manoeuvres
  externes ou lors de l'accouchement
• allongement de la durée du travail,
• défaut de progression,
• anomalies de la présentation,
• troubles du RCF,
• décollement placentaire...
• Une souffrance foetale peut être liée à deux
  mécanismes
• gêne circulatoire par étirement du cordon
• hématome rétroplacentaire en regard de
  l'insertion funiculaire, dû aux tractions
  répétées.
• Cordon long 6 à 7
• plus de 70 cm
• Il favorise les procidences

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Anomalies morphologiques

• Anomalies de diamètre
• Un cordon maigre
• inférieur à 1 cm
• RCIU
• Un cordon gras
• supérieur à 2 cm
• une anasarque foetoplacentaire
• macrosomie

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Anomalies des vaisseaux du cordon

• Artère ombilicale unique (aou)
• 0,7 à 1
• Relation avec des anomalies fœtales. Le risque
  de malformations X 7
• RCIU
• Vaisseaux surnuméraires
• un vaisseau vitellin résiduel ?

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Anomalies d'insertion

• Insertion marginale
• moins de 1,5 cm du rebord placentaire
• 2 à 6 des cas
• Insertion vélamenteuse
• malformations foetales (25 ),
• à une AOU (12,5 ),
• RCIU
• les grossesses gémellaires monochoriales,
  monoamniotiques.
• insertions basses du placenta
• l'hémorragie de Benckiser

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Insertion vélamenteuse
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Vestiges embryonnaires

• Vestiges de l'ouraque
• persistance chez le foetus peut entraîner une
  fistule vésico-ombilicale
• à proximité de l'ombilic foetal
• Vestiges du canal omphalomésentérique
• plus rares
• rappellent la liaison existant entre l'intestin
  et la vésicule vitelline

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Lésions vasculaires

• Hématomes
• C'est l'issue de sang, le plus souvent d'origine
  veineuse, dans la gelée de Wharton
• Rompu ou non
• Thromboses
• secondaire à une torsion ou à une compression.

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Tumeurs organiques

• Lésions kystiques
• Kystes du cordon
• kystes omphalomésentériques
• près de l'ombilic foetal
• Leur diamètre peut être supérieur à 5 cm
• Pseudokystes du cordon
• oedèmes localisés de la gelée de Wharton
• Lésions tumorales
• Hémangiomes
• près de l'insertion placentaire
• Tératomes

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Lésions mécaniques et positions vicieuses

• Noeuds du cordon
• 2 des grossesses normales
• Ils sont favorisés par une longueur excessive du
  cordon,
• un excès de liquide amniotique, un foetus très
  actif.
• Ils sont peu serrés, n'ont en général pas de
  conséquence clinique
• sont découverts fortuitement après
  l'accouchement.
• Circulaires et bretelles du cordon
• 15 à 30 des accouchements
• cordons longs
• siègent en général autour du cou
• anomalies du RCF ralentissements variables
• Une rupture du cordon est exceptionnelle.
• il peut être nécessaire de sectionner le cordon
  entre deux pinces avant de pratiquer le
  dégagement des épaules foetales

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Circulaires et bretelles
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Lésions mécaniques et positions vicieuses

• Procidence, procubitus, latérocidence
• La procidence est la chute du cordon au-devant de
  la présentation à membranes rompues
• Le procubitus est défini comme la même anomalie,
  mais à membranes intactes
• Dans la latérocidence, le cordon est situé
  latéralement par rapport à la présentation

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Procidence
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Lésions mécaniques et positions vicieuses

• Procidence, procubitus, latérocidence
• Facteurs étiologiques
• 0,2 à 0,5 des grossesses normales
• Facteurs ovulaires
• Présentation dystocique ½
• Prématurité
• Grossesses multiples
• Excès de liquide amniotique, cordons longs,
  placenta praevia.
• Facteurs maternels
• Disproportions foetopelviennes
• Grande multiparité.
• Tumeurs praevia.
• Facteurs iatrogènes
• Rupture artificielle des membranes.
• Refoulement malheureux de la présentation.
• Versions par manoeuvres internes.
• Versions par manoeuvres externes.

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Lésions mécaniques et positions vicieuses

• Procidence, procubitus, latérocidence
• Diagnostic
• l'échographie permet théoriquement le diagnostic
• Au cours du travail, la procidence se reconnaît
  lors de la rupture des membranes
• le toucher vaginal doit être fait
  systématiquement après toute rupture pour
  vérifier l'absence de cordon palpable
• RCF peut montrer des signes évocateurs La
  contraction entraîne un ralentissement souvent
  variable
• au cours de la contraction, on empêche par le
  toucher vaginal la présentation de descendre, on
  supprime le ralentissement (manoeuvre dite de
  Chavinier).

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Lésions mécaniques et positions vicieuses

• Procidence, procubitus, latérocidence
• Conséquences de la procidence
• La compression du cordon entraîne la diminution
  ou l'interruption de la circulation funiculaire
• hypoxie foetale

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Lésions mécaniques et positions vicieuses

• Procidence, procubitus, latérocidence
• Conduite à tenir
• Le diagnostic est fait par le toucher vaginal
• Si le cordon ne bat pas ou bat mal
• l'auscultation abdominale ou écho
• si le foetus est mort, la voie basse est
  privilégiée.
• Si le foetus est vivant, l'extraction immédiate
  est envisagée
• Quatre mesures sont toujours utiles
• - si l'on a une procidence du troisième degré, il
  faut maintenir humide le cordon et éviter qu'il
  se refroidisse
• - l'injection d'un bolus de bêtamimétiques ou de
  trinitrine peut arrêter les contractions utérines
  qui aggravent la compression
• - une main vaginale doit refouler la
  présentation. Cette main doit accompagner la
  malade en salle de césarienne et rester en place
  jusqu'à l'extraction
• - pour le transfert en salle d'intervention, on
  peut mettre la patiente en position
  genu-pectorale ou en décubitus latéral droit, la
  fesse droite étant soulevée par un coussin
  (position de Sims) sur la table d'opération, la
  patiente est mise en position de Trendelenburg.

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Lésions infectieuses

• Funiculites
• Un infiltrat leucocytaire du cordon peut traduire
  une infection maternofoetale, hématogène ou
  ascendante.
• Elle est hautement spécifique de chorioamniotite