Les traumatismes de la main

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Les traumatismes de la main
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Généralités

• 1 400 000 blessés par an
• 620 000 sérieux ou graves

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Répartition
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IPP

• 16,5 des traumatismes de la main ont une IPP
  contre 9,5 de lensemble des traumatismes
• Coût moyen 13488F 9063F si
  IPPlt10 448373F si IPPgt10
• Opération secondaire surcoût de 100000F

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Bilan lésionnel et stratégie

• Examen primaire difficile,doit déceler
• Lésion vasculaire majeuredévascularisation
• Lésion tendineuse
• Plaie nerveuse
• Atteinte du squelette
• Tout traiter en urgence vraie permet
• Diminution de la durée darrêt de travail
• Moins dinterventions secondaires

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Classification des plaies de la main

• Plaies nettes
• Piqûre ou coupure
• Simple tégument
• Complexes os,peau,nerf,tendon
• Attention aux plaies punctiformes ou par verre

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Classification des plaies de la main

• Ecrasement,arrachement,dilacération
• Accident de travail
• Artisans
• Ouvriers
• Evaluer
• Heure
• Mécanisme
• Contamination (morsures)

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Classification des plaies de la main

• Certains mécanismes ont des lésions spécifiques
• Armes à feu et explosifs
• Injection sous pression
• Ecrasement par presse
• brûlures

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Bilan au urgences

• Avant anesthésie et sans garrot
• Patient allongé et pansement humidifié
• Inspection plaie
• Bilan moteur
• Difficile car douleur et fractures
• Bilan sensitif
• Sensibilité pulpaire
• Tester les 3 territoires

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Bilan aux urgences

• Bilan vasculaire
• Recoloration du lit unguéale
• Remplissage pulpaire

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Au terme du bilan il faut expliquer au patient

• La stratégie chirurgicale et son but
• Expliquer si des amputations sont nécessaires
• Expliquer les possibilités de reconstruction
• Expliquer que sa participation post opératoire
  est fondamentale pour la fonction de sa main

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Bilan chirurgical

• Lavage et brossage
• Exploration
• Plan par plan et tissu par tissu
• Revêtement cutanée
• Muscles
• Vaisseaux
• Nerfs
• Os et articulations
• tendon

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Stratégie chirurgicale

• Stabilisation du squelette
• solide pour une mobilisation précoce
• Revascularisation
• Couverture cutanée
• Réparation tendineuse
• Lésions musculaires
• Réparation nerveuse

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Entorses et luxations des doigts

• Pouce
• Doigts longs

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Pourquoi différencier pouce et doigts longs

• Pour tout traumatisme du pouce il faut toujours
  prévilégier la stabilité
• Pour tout traumatisme des doigts longs il faut
  toujours prévilégier la mobilité

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Entorse de la MP du pouce

• LLI stabilité latérale en opposition
• Lésion fréquente
• Sport ski et ballon
• AVP moto
• En cas de négligence risque de séquelle grâves
  par instabilité de la pince

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Les particularité du LLI

• Effet STENER
• Pas de cicatrisation spontanée
• Chirurgie indispensable en cas deffet Stener

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Tableau clinique

• Mécanisme
• Douleur diffuse ou interne sur la MP
• Oedème,hématome
• Impotence fonctionnelle pouce

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Radiographie

• Face et profil de la MP
• Arrachement articulaire
• Subluxation palmaire

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Radiographie subluxation palmaire
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Le problème

• Évaluer la grâvité de lentorse
• Pas grave Tt orthopédique
• Grave Tt chirurgical
• Clichés dynamiques

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Clichés dynamiques

• Sous AL
• MP fléchie
• si gt 30

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Recherche de laxité
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Traitement

• Entorse bénigne
• Gantelet avec colonne de pouce pendant 1 mois

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Traitement

• Entorse graves
• Réinsertion chirurgicale du ligament

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Luxation MP pouce

• Hématome œdème
• Douleurs et impotence
• Pouce en Z

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Traitement

• Réduction par la manœuvre de Faraboeuf
• Gantelet avec colonne de pouce 1 mois
• Prévilegier la stabilité à la fonction

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Entorse des doigts longs

• Entorse IPP palmaire
• Sport de ballon
• Clinique
• Douleur impotence
• Hématome
• Œdème

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Entorses des doigts longs

• Radiographie
• Normale
• Arrachement osseux
• Désinsertion de la plaque palmaire

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Traitement

• Prévilégier la mobilité à la raideur
• Syndactylie 3 semaines
• Reprise du sport à 6 semaines
• Consultation à 6 semaines et 3 mois

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Syndactylie Tt fonctionnel
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Séquelles

• Prévenir le patient aux urgences
• Augmentation volume IPP définitif
• Douleur chronique 1 an
• Risque de rétraction en flexion

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Luxation des doigts longs

• 3 déplacements possibles
• Dorsal le plus fréquent (80)
• Latéral
• Palmaire exceptionnel

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Luxation dorsale

• IPP
• Traumatisme en hyperextention
• Tableau radioclinique évident
• Mais faire radio avant réduction aux urgences

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Traitement

• Réduction par traction dans laxe
• Testing
• Si lt 40 traitement fonctionnel
• Si gt 40 attelle segmentaire 15 jours puis
  mobilisation
• Rarement chirurgicale

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Luxation latérale

• Stable après réduction Tt fonctionnel
• Instable Tt chirurgical

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Luxation palmaire

• Rare
• Traumatisme en flexion violent
• Correspond à une désintertion de la bandelette
  médiane
• Traitement chirurgical

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Luxation métacarpophalangienne

• Réduction par traction dans laxe
• Tt fonctionnel

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Luxations et fractures luxations
carpométacarpiennes

• Rare
• Traumatismes violents (moto,rixe)
• Diagnostic difficile
• Le traitement est presque toujours chirurgical
• Risque de séquelles douloureuses si négligées

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Clinique

• Gros œdème face dorsale de la main
• Impotence fonctionnelle
• Palpation de la base des métacarpiens en
  souscutanée si vu précocement

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Radiographie

• Faceprofil3/4
• Scanner en cas de doute

Profil stricte
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Radiographie

• Sur la radio de face il faut chercher
  linterligne carpométacarpien

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Luxation M4M5
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Radiographie

• Sur le profil il faut rechercher un décalage
  postérieur

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(No Transcript)
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Radiographie

• En cas de clinique évocatrice et de radiographies
  standards douteuses
• Faire un scanner avec reconstruction dans le plan
  sagital

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Traitement

• Chirurgical
• Abord chirurgical de larticulation
• Réduction sous contrôle de la vue
• Stabilisation par broche

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Fractures des métacarpiens et des phalanges
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Mécanismes des déplacements

• Métacarpiens
• Phalanges P1 et P2
• Fracture de Bennet base de M1
• Fracture de la base du 5eme métacarpien

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Métacarpiens

• Déplacement palmaire sous leffet des interosseux

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Première phalange

• Déplacement dorsal
• Interosseux tirent sur la base
• Extenseurs tirent en dorsal sur le col de P1

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Deuxième phalange

• Fracture avant linsertion du fléchisseur
• Déplacement palmaire

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Deuxième phalange

• Fracture après linsertion du fléchisseur
• Déplacement dorsal

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Fracture de Bennet

• Traction du long abducteur du pouce
• Déplacement inéluctable

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Fracture de la base de M5

• Traction du cubital postérieur
• Déplacement inéluctable

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Examen clinique

• Evaluer la déformation
• Angulation
• Palmaire/dorsale
• Latérale
• Rotation
• Trouble de rotation chirurgie
• Difficile à évaluer

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Examen clinique

• Evaluation de la rotation
• Métacarpien
• Examen en flexion
• Les doigts convergent vers le tubercule du
  scaphoide
• Phalange
• Examen en extension
• Orientation des ongles

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radiographie

• Incidences
• Face
• Profil
• /- pronation 30
• /- suppination 30

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Méthode de traitement

• Mobilisation immédiate Tt fonctionnel
• Traitement orthopédique immobilisation
• Traitement chirurgical
• Broches
• Vis et plaques
• Fixateur externe

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Indications

• Traitement fonctionnel
• syndactylie
• Fractures stables
• Fractures non déplacées
• Surveillance hebdomadaire pendant 3 semaines
• Consolidation en 6 semaines
• Cest la méthode qui donne les meilleurs
  résultats

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Indications

• Traitement orthopédique
• Immobilisation sur attelle
• Fractures stables après réduction
• lt 3 semaines sinon risque de raideur

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Indications

• Traitement chirurgical
• Le but
• Montage solide pour mobilisation précoce
• Eviter les raideurs

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Indications

• Quelles fractures opérer ?
• Fractures instables ouvertes ou fermées
• (Fractures qui se déplacent spontanément après
  réduction)
• Fractures articulaires

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Le doigt en maillet

• Désinsertion de lextenseur sur P3
• Arrachement osseux parfois

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Le doigt en maillet
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Traitement

• Orthopédique
• Attelle en extension pendant 6 semaines nuit et
  jour
• Puis 15 jours la nuit

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Injection sous pression

• Rare
• Grave si négligé
• Huile,peinture,eau
• Clinique
• 1 point dentrée
• Gros doigt douloureux

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Injection sous pression

• CAT
• Radiographie
• Urgence chirurgicale
• Risque de nécrose du doigt

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Traitement

• Toujours chirurgical
• Dans les 24 heures
• Excision des tissus infiltrés

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Dégantement digital

• Arrachement de létuie cutané et des pédicules
• Ring finger
• Toujours grave

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Dégantement digital

• Avulsion cutanée
• 3ème phalange
• /- fléchisseur profond

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Dégantement digital

• Traitement
• Replantation
• Pontage vasculaire
• Pronostic fonctionnel mauvais

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Traumatisme par blast

• Onde de choc forte
• Blast solide lésions vasculaires nerveuses et
  osseuses
• Blast aérien lésions viscérales
• Lésions complexes pluritissulaires

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Matériel et méthodes

• Etude rétrospective de 24 dossiers
• Entre 1976 ET 2002
• Age moyen 25,6 ans (13 à 61 ans)
• 50 lt 20 ans
• Lésions unilatérales 20
• Lésions bilatérales 4

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Résultats

• Agents vulnérant
• 10 bombes artisanales
• 5 pétards
• 3 grenades
• 3 pétard à taupe
• 2 dynamites
• 1 détonateur

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Homme 16 ans .Traumatisme des deux mains par
bombe artisanale
93
Homme 16 ans.traumatisme des deux mains par bombe
artisanale amputation à gauche et lambeau IOP à
droite
94
Homme de 61 ans.Traumatisme index droit par
pétard à taupe.Dévascularisation.Revascularisatio
n par pontage veineux
95
Au total

• Gravités des lésions
• Patients jeunes
• Consolidation moyenne de 28 semaines
• Sur 24 patients
• 1 amputation bilatérale en avant bras
• 1 amputation de la main
• 8 mains séquellaires graves
• 5 mains sans pouce
• 1 pouce sans main
• 2 mains figées

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Traitement

• En urgences
• Parage
• Stabilisation des lésions osseuses
• Revascularisation
• Entre J3 et J5
• Parage secondaire
• Couverture
• Prévention