CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA

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CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA NEBULIZACION VERSUS
INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA

• Dr Javier Benito Fernández
• Formación continuada en Pediatría en Atención
  Primaria
• Diciembre 2001

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Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
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INTRODUCCION

• El salbutamol inhalado es el fármaco más
  utilizado en la crisis asmática de la infancia
• En urgencias el sistema más utilizado es la
  nebulización
• Eficacia probada en el tratamiento domiciliario
  de inhalación con espaciadores y dispositivos de
  polvo seco
• Equivalencia de efecto MDI/Nebulización

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Inhalación versus vía oral
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Métodos de inhalación
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Nebulizador

• Se utiliza un gas comprimido, aire u oxígeno
• La medicación se sitúa en un reservorio
• El gas genera partículas aerosolizadas de pequeño
  tamaño
• El paciente inhala las partículas utilizando,
  generalmente, una mascarilla

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Limitaciones nebulizador

• Unicamente se deposita el 2 - 10 de la dosis
• La duración del tratamiento es larga, 10-20
• Difícil uso domiciliario
• Preparación y limpieza
• El frío y la humedad son irritantes
• En ocasiones se tolera mal

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Inhalador presurizado

• Un dispositivo contiene la medicación y el
  propelente presurizado
• Al presionar el dispositivo se libera una dosis
  determinada del medicamento en forma de aerosol
• El paciente inhala activamente el aerosol
• En niños se utilizan espaciadores para facilitar
  la inhalación a través de una mascarilla o
  boquilla (gt 3 años)

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Limitaciones inhalador presurizado

• Sin cámara espaciadora se limita mucho su
  eficacia
• Defectos de técnica frecuentes
• Los propelentes pueden provocar broncoespasmo
• Llega al pulmón un 10-25 de la dosis
• El tamaño de las partículas puede variar según la
  temperatura del dispositivo
• La cámara o espaciador encarece el tratamiento
• No todos los inhaladores se ajustan a todas las
  cámaras

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Inhalador de polvo seco

• Una dosis determinada de fármaco se carga en el
  dispositivo, en forma de polvo
• El flujo inspiratorio del paciente dispersa el
  polvo y lo distribuye por las vías respiratorias
• Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x (gt6
  años)

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Limitaciones inhaladores de polvo seco

• Un flujo inspiratorio reducido disminuye la dosis
  
• La humedad puede afectar el rendimiento del
  dispositivo
• La mayor parte del fármaco se deposita en
  orofaringe
• Problemas de técnica
• Llega al pulmón de un 10-25 de la dosis

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Factores que afectan la llegada del fármaco a la
vía aérea

• Técnica de inhalación
• Tamaño de las partículas
• Características del sujeto

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Técnica MDI

• agitar inhalador
• correcto acoplamiento inhalador a espaciador
• pulsar inhalador (impregnar)
• no más de 3 puff por vez
• boquilla entre los labios y dientes
• inhalar al menos 5 veces
• comprobar que se mueve la válvula

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Técnica MDI
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Técnica DPS

• quitar la tapa
• cargar la dosis
• exhalación profunda ?
• colocar la boquilla entre los labios y dientes
• inhalar profunda y sostenidamente
• sacar el inhalador de la boca
• mantener la respiración 5 segundos

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Comprobación de técnica
Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.
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Comprobación técnica

• DPI
• no cargar la dosis 24
• mal emplazamiento de la boquilla 47
• inspiración insuficiente 24
• MDI
• no agitar inhalador 29
• mal emplazamiento de la boquilla 8
• no mover la válvula 8

Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.
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Flujo inspiratorio
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Periodo de apnea
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Tamaño de las partículas
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Porcentaje de partículas respirables
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Orden teórico de eficacia
1
2
3
4
6
5
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Equivalencia de dosis

• Entre 12 y 110 InhNeb la más aceptada 13
• Dosis estándar
• Salbutamol
• lt 20 kg 1 mg (10 puff) Inh / 2,5 mg (0,5 cc) Neb
• gt 20 kg 2 mg (20 puff) Inh / 5 mg (1 cc) Neb
• Terbutalina
• lt 20 kg 1 mg (4 puff)
• gt 20 kg 2 mg (8 puff)
• Ipratropio
• neb. 250 microg (2 cc) inh. 80 microg (4 puff)

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Cochrane Año 2000

• Eficacia similar, con menor tiempo empleado y
  menos efectos secundarios
• No existe una dosis equivalente prefijada, oscila
  12 - 110 (Inh/Neb)
• No hay estudios en crisis severas
• Se precisan estudios con mayor tamaño muestral y
  mejor diseño
• Se precisan estudios que analicen la aceptabilidad

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MDI versus NEB
p 0,05
Tiempo Neb 10 / Inh 1,5 82 padres prefieren
MDI
Leversha AM. J Pediatr 2000. Niños 1-4 años con
crisis mod-severas 30 en cada grupo
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MDI versus NEB
Aceptabilidad 62 de los padres prefirieron MDI
Ploin D. Pediatrics 2000. Randomizado y doble
ciego. Niños 1-3 años, 32 en cada grupo.
Excluidos SO lt 90.
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MDI versus NEB
Rubilar L. Pediatr Pulmonol 2000. Niños lt 2 años
con crisis mod-severa.
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Nebulizador en urgencias

• Amplia experiencia
• Permite administrar conjuntamente oxígeno
• A priori, menor necesidad de supervisión
  sanitaria
• El efecto mágico que disminuye la confianza en
  la inhalación

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Inhaladores en urgencias

• Rapidez
• Menos efectos secundarios
• Comprobar la eficacia del tratamiento
  domiciliario
• Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria
• Reforzar la confianza en el tratamiento
• Validez discutida en crisis grave
• Dificultades logísticas

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Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao
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NO MEJORIA SaO2 inicial ? 91 PEAK Flow inicial ?
50 predicho o personal
Repetir cada 30 minutos hasta 3 veces
MEJORIA
Alta con instrucciones escritas Salbutamol o
terbutalina a demanda ? Corticoides orales 1-2
mg/kg/día 5 días. Control en 24 horas
Remitir a urgencias y valorar trasporte
medicalizado con oxigenoterapia , nebulización y
monitorización cardio-respiratoria.
-Utilizar de forma preferente el aerosol que
utilice el niño. -Las pulsaciones del aerosol se
pueden administrar de 2 en 2 -Bromuro de
ipatropio 250? dosis 2 dosis
Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao
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Crisis asmática
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Problemas logísticos

• Conseguir un número suficiente de espaciadores
• Sistema de limpieza seguro y rápido
• Generalizar su uso
• Deben llevar su espaciador cuando consulten por
  una reagudización
• No cambian los criterios de cuando deben consultar

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Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
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Implantación MDI en UP tras elaboración de la
rutina e información sobre la misma

• Los 200 primeros niños con crisis asmática,
  independientemente de la gravedad
• Seguimiento nueva rutina 95,5
• Recibieron NEB adecuadamente 3
• Prefirieron NEB 2,5
• Recibieron NEB inapropiadamente 2

Powell CVE. Arch Dis Child 2001.
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Gracias!!