Approche%20psychosomatique%20des%20affections%20dermatologiques

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Approche psychosomatique des affections
dermatologiques
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Que faut-il répondre ?

• - cest nerveux ?
• - cest psy ?
• - cest dans ma tête ?
• - cest le stress docteur ?

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La peau est un organe

• Ce nest pas juste par-dessus ,ni superflu
• -complexité des noms /confusions
• -croyances-peurs
• -maladies graves
• Il existe des liens peau et psychisme car la peau
  est un organe
• -dérivé comme le cerveau de lectoderme
• -de la vie de relation (toucher, regard,
  beauté, séduction)

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PLAN

• 1) Le Moi-Peau
• 2) Le Stress
• 3) Psychosomatique en Dermatologie
• 4) Quelques cas cliniques
• 5) Principes thérapeutiques

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Le Moi-Peau et lAttachement

• 1) BOWLBY (après-guerre)
• -question de la perte et de la séparation chez
  le jeune enfant, et la carence de soins maternels
• -attachement du NN à la mère est instinctif
  cest un lien affectif de proximité qui donne un
  sentiment de sécurité (importance des soins, des
  caresses)

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• 2) WINNICOTT
• Cest dans ces 1ères étapes de lattachement
  quil faut être une mère suffisamment bonne
• - soigner lenfant en se montrant sensible
  à ce quil ressent
• - donner satisfaction à ses besoins au bon
  moment, de façon fiable
• Ces soins favorisent la tendance innée de
  lenfant à habiter son corps
• - prendre plaisir aux fonctions corporelles
  
• - accepter la limitation fournie par la
  peau
• membrane-frontière qui sépare le moi du
  non-moi
• (lenfant se forme une idée de son propre corps)

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3) D. ANZIEU instaure cette idée du Moi-Peau

• Le bébé est tenu dans les bras, serré contre le
  corps de la mère, porté, manipulé, frotté, lavé,
  caressé.
• Il parvient ainsi à la perception de la peau
• - comme surface (zone de contact) échange,
  communication
• - comme limite protectrice (intérieur-extérieu
  r)
• - comme enveloppe contenante (expériences
  agréables allaitement)

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• Il montre limportance des échanges tactiles
  comme expériences émotionnelles stimulant la
  confiance, la tendresse, le plaisir, la
  sexualité, la pensée.
• Le Moi-Peau est une enveloppe psychique
• Symboliquement ces fonctions de la peau ont
  un fantasme correspondant
• - attachement.angoisse de séparation
• - contenance..fuite, hémorragie
• - limite protectrice..effraction
• - maintenance du toutdésétayage, morcellement

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A RETENIR

• Limite du corps (psychoses)
• Surface déchange (toucher)
• Enveloppe contenante (perte)

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STRESS

• Hippocrate toute rupture de léquilibre
  normal est la cause de maladie
• Cl. Bernard (1865) Tous les mécanismes vitaux
  quelques variés quils soient, nont toujours
  quun seul but, celui de maintenir lunité des
  conditions de la vie dans le milieu intérieur. Un
  dérangement de léquilibre normal conduit à une
  fragilisation, à une vulnérabilité à la maladie.

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STRESSDéfinition Selye 1963

• Cest lensemble des contraintes qui
  déséquilibrent un organisme
• les réactions de cet organisme pour rétablir
  léquilibre (syndrome général dadaptation)
• Il nexiste pas de définition très précise
  mais tout le monde en parle, car tout le monde le
  ressent ou la déjà ressenti (corporellement
  surtout)

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Contrainte

• Domaines affectif, familial, social ,
  professionnel
• Soit Minime quotidienne, répétitive, banalisée,
  non vue
• Soit Majeure évènementielle, aigüe, visible

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Réactions ou réponses

• 1) physiques (sueurs, augmentation de
  fréquence cardiaque)
• 2) comportementales
• 3) psychologiques (inquiétude, troubles du
  sommeil)
• MAIS elles sont variables pour chaque
  individu selon
• - ses caractéristiques biologiques
• - surtout son histoire propre et ses traits
  de personnalité cest lappareil de pensée,
  mental qui module la réponse il existe une
  perception individuelle du stress (subjective)

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• Le concept de stress est non spécifique un type
  dagent stressant nest pas relié à un type
  particulier de maladie
• Mais, cest un concept qui a permis médicalement
  de faire le pont entre psychisme et maladies
  somatiques par le biais des réactions
  neuro-hormonales

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Syndrome Général dAdaptationSGA

• Ladaptation de lorganisme fait intervenir
  plusieurs systèmes
• - nerveux neuromédiateurs
• - endocrinien hormones
• - immunitaire cellules qui produisent les
  cytokines et les anticoprs
• Le SGA comporte 3 phases choc / résistance /
  épuisement

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1) Réaction dalarme ou phase de choc

• Dure quelques mn à 24h
• Réponse durgence au stress face auquel
  lorganisme nest pas encore adapté
• Réaction de fuite ou de lutte
• Axe hypothalamus -gt médullosurrénale sécrétion
  adrénaline et noradrénaline
• Augmentation TA, FC, FR, glucose sanguin,
  apports énergétique aux muscles (attention au
  risque de sécrétion aigüe de catécholamines
  arrêt cardiaque par troubles du rythme ou
  accident coronarien)

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2) Phase de résistance

• Si stress persiste lorganisme sadapte et
  cherche un nouvel équilibre
• Axe hypothalamus -gt hypophyse (ACTH) -gt
  corticosurrénale
• Sécrétion de glucocorticoïdes (cortisol réserves
  dénergie) et minéralocorticoïdes (aldostérone
  sodium sanguin)

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3) Phase dépuisement

• Si stress continue trop longtemps
• Au-delà des limites physiologiques, au-delà des
  capacités dadaptation fatigue, épuisement de
  lorganisme décompensation

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• Cette notion de stress peut permettre douvrir
  sur la vie psychique du patient
• Vous êtes tendu, débordé, anxieux,
  irritable, déprimé?
• Vous narrivez pas à faire face ?
• Cette notion de stress permet le pont entre
  psychisme et maladies somatiques, mais
  quappelle-t-on Psychosomatique ?

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PSYCHOSOMATIQUE

• A) Lentendre sous la forme dun lien cest
  somatique et psychique à la fois
• (lhomme a un corps et est un corps)
• B) Ne pas lentendre sous la forme psychogénèse
• - cet évènement de vie engendre
• - la personnalité de ce patient fait que
• Cest réducteur (beaucoup plus complexe) et donc
  faux
• Il suffirait de travailler sur la causalité
  psychique pour guérir le somatique
• cest culpabilisant pour le patient
• cest inopérant

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ATTENTION

• S. Sontag dans La maladie comme métaphore
  dit
• expliquer au patient quil est, sans le
  savoir, la cause de sa maladie, cest aussi
  ancrer en lui lidée quil la mérité

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Cest quoi les maladies psychosomatiques ?

• Une affection somatique objectivable
• Des facteurs psychologiques à côté des
  facteurs biologiques (lun et lautre jouent un
  rôle dans la survenue et/ou lentretien de
  laffection somatique)
• On exclue les maladies psychiatriques qui
  sexpriment sur la peau (délires dinfestation
  parasitaire, automutilations)

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• Il existe une dermatose cliniquement objectivable
  (lésions par exemple de psoriasis, eczéma
  atopique, pelade)
• Il existe autre chose que le somatique qui
  influe sur la façon daccepter, de comprendre et
  de vivre cette dermatose au quotidien cest cet
  autre chose qui va moduler lapproche
  thérapeutique

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Quels sont les facteurs psychologiques qui
influent ?

• Ils sont inhérents au patient lui-même
• - histoire passée
• - vie présente (stress /vie quotidienne,
  évènement particulier)
• - personnalité de lindividu
• Ils sont
• - majeurs occupent le devant de la scène
  (prise en charge conjointe dermato et psy)
• - mineurs le dermatologue doit en tenir
  compte

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Les facteurs psychologiques influent sur le
biologique

• 1) stress quotidien
• Variations de la symptomatologie lupique plus
  importante avec les stress quotidiens que les
  évènements de vie antérieurs
• Adams coll Journal of Behavioral medecine
  1994, 17 459-477
• 2) évènements de vie affectifs
• Si hostilité dans le couple temps de
  cicatrisation plus long car moins de production
  in situ des cytokines proinflammatoires
• Kiecolt-Glaser coll Arch gen Psychiatry
  2005, 62 1377-84
• 3) catastrophes naturelles
• Tremblement de terre au Japon aggravation
  de leczéma atopique 1 mois plus tard,
  parallèlement à laugmentation du stress, et
  surtout dans les zones de destruction sévère
• Kodama, 1999

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• Laptitude de lindividu à reconnaître et à
  exprimer ses émotions face aux stress de la vie
  quotidienne et aux conflits psychiques en général
  a un effet modulateur sur les phénomènes
  biologiques

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• Patients souffrant de dermatoses prévalence des
  troubles de lhumeur (dépression, anxiété..) et
  types de personnalité
• Picardi coll psychosomatics 2003, 445
  374-381
• Plus fréquemment une association pelade et
  troubles de lattachement, et alexithymie
  (difficulté à penser et exprimer ses émotions)
• Il semble exister des associations particulières
  mais attention ce nest pas schématique

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• 1) certains traits de personnalité peuvent
  moduler la susceptibilité biologique dans le
  début dune dermatose
• 2) certains évènements de vie peuvent avoir un
  pouvoir pathogène plus fort sur un individu
  incapable de penser cet évènement
• - jai du mal à trouver des mots qui
  correspondent bien à mes sentiments
• - ce qui marrive, arrive à tout le monde

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Type de personnalité et maladie psychosomatique

• Le sujet narrive pas à reconnaître et à exprimer
  verbalement ses émotions, ses sentiments
  (Alexithymie)
• Le corps traduit quelque chose qui narrive pas à
  être dit, ni même pensé
• Description détaillée des faits, évènements, ou
  des symptômes physiques, mais sans affect

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• 1) peu dimaginaire, de fantasmes, dimages
  verbales pensée rationnelle
• 2) peu de sentiments exprimés pauvreté de la
  relation avec linterlocuteur
• 3) peu de différenciation par rapport aux autres
• 4) tendance à recourir à laction pour éviter ou
  résoudre les conflits

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Le mal-vécu ou le retentissement des
dermatoses

• 1) Elles sont affichantes touchent le regard
• - son propre regard / image corporelle
  (importance accordée à son apparence physique)
• - le regard de lautre / relations
  interpersonnelles (importance du dégoût, de la
  peur) retentissement sur le fonctionnement
  social (évitement de certaines activités)

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• 2) elles affectent aussi le toucher
• - retentissement sur la vie affective
  (couple) ou sociale (D. des mains)
• - importance du toucher du médecin et de
  lensemble des soignants

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• 3) Elles touchent certaines sphères Intime /
  Secret où la dermatose est révélatrice
• - origine liée à une transmission sexuelle
  (maladies vénériennes)
• - possible transmission héréditaire (images
  familiales ancrées depuis lenfance)

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• 4) Elles impliquent certaines croyances
• - contagion (image du lépreux)
• - disparition (trou ulcère, escarre /
  lambeau de peau squame)
• - tache (trace /- infâmante, avouable)

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• 5) Elles sont volontiers chroniques et placent
  le temps au centre de la maladie
• - admettre rémissions / rechutes
• - admettre la non-guérison
• - lassitude des traitements (contraintes qui
  aggravent la non-observance)

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• 6) Elles accusent certains âges de la vie
  
• - adolescence période de transformations
  corporelles majeures , rapides, subies avec gêne
  risque du défaut cutané ou dermatose même
  minime vécue comme monstrueuse, défigurante
• - ménopause vieillissement visible
  (rides), perte de séduction et de féminité (chute
  de cheveux)

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Estime de soi

• Toutes ces caractéristiques altérant limage
  de soi affichantes, révélatrices,
  chroniquesdiminuent
• - lestime quon a de soi-même
• - le sentiment de sa propre valeur
• - lamour quon se porte (narcissisme avoir
  une image bonne et sécurisante de soi. Cela se
  construit depuis lenfance par de bonnes
  relations affectives. La perte de lestime de soi
  est appelée blessure narcissique.)

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Dépressionrechercher des signes somatiques

• Perte dappétit, amaigrissement
• Insomnie matinale
• Ralentissement, fatigue matinale
• Difficultés de concentration
• Irritabilité inhabituelle
• Anhédonie (perte de la capacité à éprouver du
  plaisir)
• Tristesse excessive et durable

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Signes dépressifs / maladie

• Sentiment de ne pas être à la hauteur, face à
  lépreuve que constitue la pathologie
• Culpabilité je suis un poids pour lentourage
  du fait des mes problèmes de santé
• Perte despoir vis-à-vis de lamélioration
• Pensée quil vaudrait mieux être mort (idées
  suicidaires)
• Négligence des soins

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ACNE

• Aurore 16 ans
• front
• Caché (frange et fond de teint)
• TT classique bonne réponse

• Maryvonne 49ans
• Menton
• Très creusant, difficile à maquiller
• Echec du TT remise en cause du Dg, escalade
  thérapeutique

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5à6 lésions inflammatoires excoriées

• Quest-ce qui surprend ?
• objectivité clinique
• Quest-ce que le patient recherche?
• vécu de la dermatose
• Quel traitement pour un effacement miraculeux
  ?
• progression / retour en arrière

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PRURIGO

• Louis a 75ans, Ginette a 65ans
• Prurigo typique excorié lésions multiples des
  membres supérieurs et inférieurs
• Bon état général
• Evolution par poussées depuis plusieurs années
• TT classique efficace sur la poussée antérieure
  (DCocclusion, puvathérapie)

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• Ne comprend pas la rechute
• expliquer la maladie
• A peur dune maladie grave
• différence grave sérieux
• Pense aussi quil y a autre chose
• senquérir des croyances du patient
• Quel soutien pour une pathologie chronique ?

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Hyperhidroseinvalidante, dapparition brutale

• Lolita 16 ans
• HH axillaire
• Adressée par Dermato pour entretien avant
  injections de toxine botulique

• Pascale 40 ans
• HH axillaire et PP
• Adressé par Dermato pour retentissement social
  de cette HH dite malodorante

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• Lexamen clinique est normal il ny a pas
  dhypersudation
• Les examens para-cliniques sont normaux
• Plutôt que de mesurer la trace humide sous
  laisselle, il sagit alors de mesurer la gêne,
  le retrait social, les dispenses
• la dispense permet de se soustraire à
  lobligation. Cest en même temps une
  autorisation spéciale. Ce peut être un privilège
  comme un effacement.

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• Lolita
• Garde son manteau en cours
• Est dispensée de sport
• Se change 3 fois /jour

• Pascale
• Change ses horaires habituels de train, et change
  de compartiment
• Travaille temporairement à domicile
• Interroge ses collègues sur son odeur

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• Comprendre quest-ce qui est en excès ?
• Non pas le phénomène physiologique normal,
  mais la perception de celui-ci
• Nommer le trouble de la perception (la façon de
  se voir) je nai pas le même regard que vous
• Me croit-elle ?
• Conviction délirante ou non
• Contexte apparition brutale évènements de vie
• Contexte par ex danxiété qui sest fixé sur
  ce point, cela aurait pu être un autre.

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Principes thérapeutiques

• 1) prise en charge dermatologique seule
• - écoute (respecter ce que dit le patient)
• - antidépresseurs
• 2) prise en charge psy mais toujours suivi
  dermato (ne pas abandonner le patient )
• - psychotropes
• - psychothérapies
• entretiens
• analytique
• comportementales TCC (modifier les
  conduites inadaptées)
• médiation corporelle (relaxation,
  massages)
• Ne pas se hâter de comprendre et surtout
  dinterpréter

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Soin infirmier place fondamentale

• 1) médical
• - zones inaccessibles
• - complexité du soin (hygiène)
• 2) représentations
• - toucher, massage, caresses
• - limite corporelle tracée (enveloppement)
• - diminution de la peur, du dégoût
• - réparation (cicatrices)
• Nécessité de la collaboration entre les
  différents soignants

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• 3) alors que la Dépression aggrave la maladie
  somatique et favorise la non-observance, le soin
  relayé et/ou partagé par linfirmier permet
• -un rétablissement somatique plus rapide
• - une diminution du handicap
• - un encouragement devant lépreuve de la
  maladie
• - un espoir de guérison
• - Une amélioration dans la dépression

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• 4) A linverse on sait aussi que certains
  patients ne sont pas pressés de guérir car la
  relation soignante (médecin et infirmier) est
  UNE relation, parfois lunique relation.

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Résister à la fascination

• La vision focalisée sur une image dermatologique
  impressionnante est une vue livresque
• On regarde toujours le patient dans son entier et
  en tant que sujet

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Ne pas oublier

• 1) le secret médical
• 2) le respect du moment de la relation soignante
• 3) la dissymétrie de la relation
• - patient malade couché dénudé
• - médecin bien portant -debout -habillé

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Bibliographie

• Anzieu D. Le Moi-Peau, 1985, Dunod
• Balint M. Le médecin, son malade et la maladie,
  1960, Paris, Grasset
• Cathébras P. Troubles fonctionnels et
  somatisation, 2006, Masson
• Consoli S.M. La relation médecin-malade, in
  Penser la médecine, essais philosophiques, 2002,
  Paris, Ellipses
• Trombini G. La psychosomatique ,2005, Paris, In
  Press (coll Psycho)

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Dr N. Féton-DanouHôpital Bichat

• Membre de la Société Française de Dermatologie
  (SFD)
• Membre de la Société Francophone de Dermatologie
  Psychosomatique (SFDPs)
• Membre de la Société Européenne de Dermatologie
  et Psychiatrie (ESDaP)
• Je remercie particulièrement le Dr Sylvie
  Consoli pour les connaissances quelle ma
  transmises depuis 15 ans, et pour le support de
  certaines diapositives.