Valvulopatiile aortice

1
Valvulopatiile aortice
2
Schema cursului

1. Definitie
2. Etiologie
3. Fiziopatologie
4. Clinica
5. Evaluarea bolnavului
6. Indicatiile protezarii (inlocuirii valvulare) /
   chirurgia
7. Tratamentul medical asociat
8. Evolutia naturala / prognostic

3
1. Stenoza aortica
4
Definitie

• Ingustarea orificiului efectiv al valvei aortice
  sub valoarea normala (3-4 cm2)
• Nu devine semnificativa hemodinamic decat sub 1.5
  cm2
• Trei grade de severitate (larga, moderata,
  stransa)

Severa
Normal
SA usoara
Medie
3 cm2
1 cm2
1.5 cm2
5
Etiologia

• Degenerativa ? varstnici
• 5 populatia peste 65 ani
• Comisuri libere
• Frecvent cu ateroscleroza, calcificare inel
  mitral
• Reumatismala
• Rara in vest, ?? Predominanta la noi
• Comisuri fuzionate
• Frecvent cu stenoza mitrala (doar RAA)
• Congenitala ? dominanta la tineri
• Bicuspidie (unicuspidie, tricuspida cu cuspe
  inegale)
• Forme particulare (discutate separat
  supravalvulara / subvalvulara, etc)

6
Etiologia
Normala
Bicuspidie
Reumatismala
Degenerativa
7
Fiziopatologie- compensarea -
Postsarcina
Volum normal
FEVS conservata
HVS concentrica
8
Fiziopatologie- decompensarea 1 -
Postsarcina ???
Dilatare VS
Ischemie miocardica
FEVS deprimata
HVS inapropiata
9
Fiziopatologie- decompensarea 2 -
Edem pulmonar acut
Retrograd ?P AS? v. pulm
Scadere debit cardiac
Crestere PTD intraVS
FEVS deprimata / disfunctie sistolica
Ischemie miocardica
10
Fiziopatologie- rezumat -

• Compensarea HVS concentrica
• Avantaj
• mentinere functie sistolica
• Mentinere TIM constanta ? previne ischemie
  miocardica pana la un punct
• Dezavantaj
• VS noncompliant ? Creste PTD intraVS ? umplere
  diastolica predominant prin sistola atriala (!!!
  FiA ? decompensari grave)
• Ischemie relativa (masa miocard / acelasi pat
  coronarian)

11
Fiziopatologie- rezumat -

• Decompensarea
• Cresterea PTD VS
• ? retrograd (AS ? v Pulm) cu fenomene IC severa
  pana la EPAC
• Ischemie miocardica
• Angina
• Deprimare functie sistolica (cu VS dilatat in
  faze finale)
• Debit cardiac mic
• Sincopa
• Reversibila (miocard hibernant ? salvat de
  protezare)
• Ireversibila (fibroza miocardica ireversibila ?
  fara raspuns terapeutic)

12
Clinica

• Simptome ? sunt cardinale in decizia de protezare
• Angina pectorala (50 au BCI semnificativa)
• Sincopa
• Frecvent dupa incetarea efortului
• Uneori deces subit
• Insuficienta cardiaca
• ATENTIE simptome supravietuire medie 2-5
  ani!!!

13
Examen obiectiv- elemente de gravitate -

• Cardiomegalie
• Auscultatie
• Disparitie Z2, Dedublare paradoxala Z2
• Galop Protodiastolic
• Suflu ejectional grad gt4/6 (thrill SEVERA)
• ATENTIE scaderea intensit Suflu SA SEVERA
• Peak tardiv SA SEVERA
• Puls periferic TARVUS et PARVUS
• Rar semne de IC dreapta
• Staza pulmonara / sistemica
• IC severa fara cauza ? necesitatea excluderii SA
  severe prin eco

14
Evaluarea pacientului- de baza -

• Screening de baza
• ECG (semne gravitate)
• Semne HVS
• RxCP (semne gravitate)
• Arc inferior stang dilatat
• Dilatare aorta ascendenta poststenotica (severa
  daca bicuspidie)
• Calcificare v. aortica

15
RxCP in stenoza aortica
16
Evaluarea pacientului- de electie -

• Ecocardiografie
• Severitatea SA
• Etiologia SA
• Functia VS (sistolica, diastolica, estimare PTD
  VS, reversibilitate disfunctie sistolica)
• Leziuni asociate
• Functia VD

17
Criterii severitate ecocardiografice
Arie efectiva Gradient mediu transvalvular Viteza jet
SA usoara gt1.5 cm2 lt 25mmHg lt 3m/s
SA medie
SA severa lt 1 cm2 lt 0.6 cm2 / m2 gt 40 mmHg gt 4m/s
ATENTIE subevaluare in DC scazut ? Eco Dobutamina ATENTIE subevaluare in DC scazut ? Eco Dobutamina ATENTIE subevaluare in DC scazut ? Eco Dobutamina
18
Evaluarea pacientului- utile in situatii
selectionate -

• Ecocardiografie de stress cu dobutamina
• Evaluarea rezervei contractile la pacientii cu SA
  si debit cardiac mic
• Rezerva contractila
• SA probabil severa in conditii de FEVS deprimata
  si gradienti mici (? Real severa, sau
  pseudosevera?)
• Test de efort
• Pacienti cu SA si simptome dubitabile a apartine
  SA
• Status functional
• CI daca simptome evidente
• Coronarografie preoperatorie

19
Indicatii coronarografie

• Preoperator, la pacientii cu
• Boala coronariana aterosclerotica cunoscuta
• Ischemie miocardica suspectata (angina, etc)
• Disfunctie sistolica VS
• Barbati gt 40 ani, femei postmenopauza
• Peste 1 factor risc cardiovascular
• De principiu, toti preoperator

20
Urmarire pacient

• Ecocardiografie
• SA usoara 3-5 ani
• SA medie 1-2 ani
• SA severa asimptomatica lt 1 an

21
Tratament

• Indicatiile protezarii valvulare
• SA SEVERA SIMPTOMATICA (orice simptom)
• Chiar cu gradienti mici (disf severa VS)
• SA Moderata sau Severa cand exista alta indicatie
  de Chirurgie Cardiovasculara (CABG, aorta, etc)
• SA SEVERA ASIMPTOMATICA daca
• FEVS lt 50
• Test efort patologic (simptome demascate /
  scadere TA)
• Progresie rapida (reducere AVA cu peste 0.3
  cm2/an)

22
Proteze valvulare metalice
23
Proteze biologice
24
Proteze biologice
Degenerescenta protezelor biologice
25
Tehnica chirurgicala

• Protezarea valvulara ? de prima linie
• Toate au risc endocardita semnificativ.
• NU valvuloplastie
• Proteze metalice
• Anticoagulare orala indefinita INR 2.5-3
• Proteze biologice
• Fara anticoagulare
• Degenerescenta dupa 5 ani
• Indicatii
• Batrani peste 70 ani
• Femei varsta fertila care doresc sarcina

26
CoreValve ReValving System
27
Tratament medical

• Strict suportiv
• Nu exista tratament la probleme mecanice
• Se suprapune peste cel din insuficienta cardiaca
• Control retentie hidrosalina ? diuretice
• ??? Restul
• CU MARE GRIJA (debit cardiac dependent de
  presarcina ? scaderea ei ? pp debit mic)
• Profilaxia Endocarditei Infectioase (proceduri
  stoma)

28
Prognostic

• Evolutie asimptomatica indelungata, dar VARIABILA
  in functie de pacient
• Simptome shift negativ dramatic de prognostic

Angina Sincopa Insuficienta cardiaca
29
Concluzii

• Etiologie principala degenerativa. Reumatismala
  inca important la noi. Congenitala la tineri
• Simptome severitate operatie
• Evaluarea ecocardiografica
• Severitate
• monitorizare
• Tratament de electie protezare valvulara