NEONATAL NEKROTIZAN ENTEROKOLIT (NEK)

1
NEONATAL NEKROTIZAN ENTEROKOLIT(NEK)
2
NEK Yenidoganin (prematür) en sik rastlanan,
GIS acilidir. Insidans 1-5
(NICU) Olgularin 65-95 prematüre
NICU NEC Sikligi ()
3
PATOLOJI Distal ileum / proksimal kolonda
SIKTIR (Inf. ve Sup. mezenter arter)
Submukozal ödem Konjesyon Hemoraji Ülserasyon Mu
kozal transmural Nekroz Pnömatozis
Intestinalis (30-50 Hidrojen CO2 gazi)
4
PATOLOJI
Bakteriyal invazyon
Iskemik nekroz
Inflamasyon
5

• PATOGENEZ
• Kompleks / Iyi bilinmeyen bir SENDROM
• Hipoksik-Iskemik Hasar
• GIS Fonks. / Konak Direnci Immatürite
• Enteral Beslenme
• Infeksiyon / Inflamasyon

6

• PATOGENEZ
• Hipoksik-Iskemik Hasar
• GIS Fonks. / Konak Direnci Immatürite
• Enteral Beslenme
• Infeksiyon / Inflamasyon

7
Hipoksik-Iskemik Hasar Diving Refleks
(sempatik refleks) (Akut asfiksi,
polisitemi,RDS, umb. Katater v.s) Reoksijenasyon
/ Reperfüzyon !! Serbest Oksijen Radikalleri
8

• Serbest Radikal Olusturan Kaynaklar
• Hipoksantin-ksantin oksidaz (Iskemi/Reperfüz.)
  
• PLA2 Arasidonik A. Lipo-siklooksijenaz
• Aktive lökosit (respiratuar burst
  Iskemi/Reperfüz.) Fe2 (Fenton reaksiyonu)

Fe2 H2O2 Fe3 OH- OH?
9

• NEK ve Serbest Oksijen Radikalleri
• XO aktivitesi en yüksek GIS dedir ve NEK
• modellerinde aktivitesi artar. Hammerman J
  Pediatr Gastr 1999
• Deneysel SOD uygulamasi GIS de hasarlanmayi
• belirgin önler Miller et alAm J Physiol 1988
• Deneysel SOD ve CAT verilmesi PAF--NEK
• zararlanmasini azaltir. Cueva et al Gut 1988

10

• PATOGENEZ
• Hipoksik-Iskemik Hasar
• GIS Fonks. / Konak Direnci Immatürite
• Enteral Beslenme
• Infeksiyon / Inflamasyon

11

• Immatür Intestinal Mukoza
• yüksek mide pH
• azalmis motilite Baktr. Proliferasyon
• immatür epitelyal yapi (translokasyon)

• Immatür Intestinal Enzimler
• Antioksidan enzim (SOD, CAT, GPX)
• Laktaz (gt32 hafta aktif)
• intestinal C-H (substrat)
• düsük pH (mukoza hasari)
• asiri gaz olusumu

12

• Immatür Intestinal Immünite
• yetersiz mukozal B- lenfosit
• eser düzeyde sIgA (addezyon koloni.)
• NEK siklikla Peyer plaklarinda () !
• sayi/ fonksiyonel yetersiz T-Lenfosit

13

• PATOGENEZ
• Hipoksik-Iskemik Hasar
• GIS Fonks. / Konak Direnci Immatürite
• Enteral Beslenme
• Infeksiyon / Inflamasyon

14

• NEKli olgularin 90-95 inde Enteral Beslenme
• Sekonder etmendir... (formula !)
• artmis oksijen talebi
• dismotilite / staz
• laktoz malabsorbsiyon / mukoza hasari

Anne sütü ile trofik beslenme! (minimal enteral
beslenme) Hizli volüm artislarindan KAÇIN
15
Minimal Volüm Artan volüm 20
ml/kg/10gün 20..20...140 ml/kg
N 71 70 Ges.Yas (h) 28 28 Dog.
Ag 1005 1059 Ant. Steroid 63 () 51
() Anne sütü 25 () 34 () Ful enteral
(g) 36 19 NEK () 1.4 10 ÖLÜM 4.3 4.2
Berseth et al Pediatrics 2003
16

• PATOGENEZ
• Hipoksik-Iskemik Hasar
• GIS Fonks. / Konak Direnci Immatürite
• Enteral Beslenme
• Infeksiyon / Inflamasyon

17
SEPSIS NEK Sekonder etmendir... Primer
faktör ? Endemi / Epidemi ile seyredebilir....
Clostridia E. Coli Klebsiella Koa.(-)
staphylococcus Rota virus
Bakteri. translokasyon Endotoksin Ekzotoksin Sitok
inler Inf. Mediatörler
18
Inflamatuar Mediatörler PAF Intestinal
iskemi () / nekroz (NEK) Nötrofil kemotaksi ve
agregasyon Trombosit aggr. ve
degranulasyon Kapiller kaçis
sok TNF-a Intestinal yaygin inflamasyon PAF
sentezinde artma LTB4 Nötrofil kemotaksi ve
agregasyon LTC4 Intestinal iskemi IL-6
Intestinal inflamasyon
19

• Risk faktörleri
• Prematürite
• Perinatal asfiksi /hipoksi
• Formula beslenme (çok hizli, çok fazla)
• Sepsis / Bakteriyel kolonizasyon
• RDS
• Umbilikal kataterizasyon
• PDA / Indometazin
• Polisitemi / anemi

20
Enteral Beslenme
Prematürede tek basina enteral beslenme
dolasimdaki PAF düzeyini anlamli olarak
arttirir. MacKendrick et al Biol Neonate 1993

ng/g meconium
Enteral beslenme Meconyumdaki PAF düzeyini
arttirir. Amer et al Biol Neonate 2004

21
Hipoksi/Asfiksi
Prematürite
PAF
Sepsis Baktr. kolonizasyon
Enteral beslenme
22
APOPTOZIS
Intestinal hasarlanmada etkin rol
oynar Iskemi/reperfüzyon Serbest oksijen
radikalleri PAF, TNF-a Growth faktör
eksiklikleri Hipoksi/reoksijenasyon
23
Sepsis Hipoksi-Iskemi Formula / Volüm
() PAF ( - ) Oks.
Radikalleri Nitrik oksid (NO) TNF PAF-AH L
TB4, C4 Aktv. Lökosit Intestinal Mukoza
Hasari
APOPTOZIS
NEK
24
KLINIK Ani-Hizli Sinsi Çogu term
y.d. hemen daima prematür H/I etiyoloji
(P.Asfiksi) Infeks./entr. Bes./ v.s Ilk 24-48 s.
(ilk hafta) gt7-10 gün Hizli klinik bozulma 1-2
gün evvel bulgu () Predispozan faktör
() Olmayabilir... Enteral beslenme (-) Enteral
beslenme() Bakteri Koloni. (-) Bakteri Koloni.
()
25
KLINIK- Bulgular Sistemik GIS Letarji A
bd. distansiyon Apne / Resp. Distres Beslenme
intoleransi Hipo-hipertermi Gastrik
rezidü Asidoz (metabolik-miks) Kusma
(safrali) Hipo-hiperglisemi Gaita gizli/asikar
kan Dolasim boz / Sok Karin cildinde eritem DIK
/ Kan kültürü () Karinda palpabl kitle
26
TANI Sepsis Bulgulari Lökositoz/nötropeni
gtCRP Trombositopeni Kan gazi boz. elektrolit
dengesizligi... RADYOLOJI Abdominal
X-Ray Abdominal MRI USG
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
 
32
TEDAVI Evre-1 Enteral bes. kesilir (3 gün)
Mide dekompresyonu / TPN I.V. antibiotik
(3 gün Kan KAB ?) Evre-2 Anaerob etkili antb.
(10-14 gün) Hct gt40 Ert. Susp / TDP / Dopamin
I.V sivi (200cc/kg) / Mekanik
ventilasyon Evre-3 DIK / alb. / TDP / Tromb. /
Heparin? Cerrahi
33
Cerrahi Kesin Endikasyon Pnömoperitoneum ()
parasentez (renk gram boya) Göreceli
Endikasyon Portal vende gaz Karinda sabit kitle
/ eritem - sellülit X-ray dilate persistan
lup Klinik hizli kötülesme
34
PROGNOZ NEK, en sik ölüm nedenlerinden
biridir.. Genel mortalite 30-40 Cerrahi
uygulamada 60-80 Geç Komplikasyonlar Striktür
Kisa barsak sendromu Apse / Fistül /
Kolestaz
35

• KORUNMA
• NEK sikligi
• lt32 hafta 6 KAT ! gt30 hafta 20 KAT azalir
• (Lucas et al 1990)
• Düsük osmolar yük
• sIgA / Lizozim / Laktoferrin / PNL, lenfosit..
• Laktobasillus florasi (Pre-Probiotik)
• LCPUFA Glutamin Arjinin.....

ANNE SÜTÜ ile beslenme !
36
IgA
n-3/n-6 EFA
IGF-I ve II
Laktoferrin
Arjinin
EPO
Glutamin
Karnitin
Prebiotikler
EGF
G-CSF
PAF-AH
37
Antenatal Steroid Uygulamasi
OR (95 CI) 0 0.5 1 5 10 RDS 1
5 I.V.H 4 N.E.K 3 Anormal Nörolojik 3 Maternal
Infeks. 9 Fetal/Neontal Inf.10 Fetal/Neontal
Inf.5
NS
NS
38

• Betametazon 7/205 (3.4)
• Kontrol 17/118 (14.4) Halac et al J Pediatr
  1990
• Antioksidan enzim aktv.
• PLA2 inhibisyonu (PAF, LT ve PG)
• PAF-AH aktivasyonu
• PDA sikliginda
• Indometazin

39

• KORUNMA SON SÖZ
• Siki enfeksiyon kontrol önlemleri...
• Perinatal asfiksi / infeksiyondan sakinma...
• RDS tedavisi / PDA nin erken kapatilmasi
• Beslenmede ANNE SÜTÜ ve az volüm seçimi !..
• Antenatal steroid uygulamasinin arttirilmasi

40
YENIDOGANDA GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ (GÖR) Prof.
Dr. Mete AKISU Ege Üniversitesi Tip
Fakültesi Neonatoloji Bilim Dali - Izmir
41
Gastroözofageal reflü (GÖR)

• GÖR mide içeriginin retrograd ve istemsiz olarak
  özofagusa geçisi
• GÖRHklinik bulgu ve komplikasyonlarin eslik
  ettigi GÖR
• Siklik 22 (34 hafta ?)
• 
  

42
Yenidoganda GÖRnün fizyopatolojisi iyi
tanimlanamamistir. Özefagusun motilite
bozuklugu ana neden olarak görülmektedir.Preterm
lerdeki GÖRün çogu asidik reflü degildir (gerçek
insidans?)
43
Alt özofagus sfinkteri- AÖS

• AÖS Yüksek basinç bölgesi.
• Bu segment 1 cm uzunlugunda.
• AÖS basinci normalde 10-55 mmHg
• AÖS basinci lt 5 mmHg ise reflü
• AÖS fonksiyonel gelisimi dogumdan 45 gün sonra

44
RISK FAKTÖRLERI

• Prematürite,
• Asfiksi, sepsis, BPD
• Nörolojik gelismede gecikme,
• Konjenital ve edinsel GIS anomalileri (herni,
  fistül, omfalosel, orogastrik sondalar)
• Ilaçlar (ksantin, dopamin, Beta-adrenerjikler)

45
FIZYOLOJIK

• Tarti alimi iyi,
• Oral ve iyi beslenme,
• Yutma koordinasyonu iyi,
• Normal aktivite,
• Apne ve bradikardi yok,
• Anemi yok,
• Gastrik bosalma normal.

46
PATOLOJIK (GÖRH)

• Kusma ve az tarti alimi,
• Beslenme güçlügü, gavaj gereksinimi,
• Aspirasyon / Pnömoni
• Yutma koordinasyonu zayif,
• Gelisimde gecikme,
• Apne ve bradikardi, (??)
• Demir eksikligi anemisi,
• Midede besin artiklari.

47
Apne ve GÖR

• Genel inanis apnenin GÖR bulgusu oldugu yönünde
  (idi).
• Apne epizodlari ile beslenme iliskisi
• Pekçok çalismada asit/nonasit GÖR ile apne
  arasinda iliski gösterilememistir.
• GÖR için uygulanan farmakolojik tedavi ile apne
  sikligi azalmamistir.

48
TANI

• Özefageal pH monitorizasyonu
• Sintigrafi
• Empedans
• Özefageal manometri
  (sfinkter dinamigini ölçer),
• Baryum pasaji (anomaliler)
• Endoskopi (özefajit)

49

• Özofagus pH monitorizasyonu
• GÖR tanisi için altin standart ?
• Uygulamasi zor, kullanimi sinirli
• Reflü ataklarinin çogu asidik degil
• Test zamani uzun

Pretermlerde kullanimi sinirlidir.
50
Teknesyum sintigrafisi
51

• Multipl intraluminal empedans teknigi
• pH dan bagimsiz olarak GÖR varligini saptar.
• Reflü varligi ve reflünün seviyesi anlasilabilir.
• Uygulama süresi
• uzun ve probun
• sabitlenmesi sorun.

52
Tani, klinik olarak semptomlar ve kuskulanarak
konur.Test yöntemlerinin hiçbiri tek basina GÖR
degerlendirmesinde yeterli degildir.
53

• TEDAVI
• Ilaç disi tedavi
• Ilaç tedavisi
• Cerrahi tedavi

54
Beslenme Düzeni

• Konservatif tedavi
• Pozisyon
• Yüzüstü ve sol yan yatarken daha az reflü
• Sol-yan yatirmak tercih edilmektedir.
• 30 derecelik yüzüstü pozisyonda yatirmak

SIK ARALARLA AZ AZ BESLENMELIDIR. Anne
sütü Hidrolize mama (inek sütü duyarliligi)
55

• Prokinetik tedavi
• Eritromisin Motilin reseptörlerine agonistik
  etki.
• Doz 10-15 mg/kg/gün, 3 dozda oral yolla
• Metoklopramid 0.1mg/kg /doz, günde 4 doz
• ögünlerden önce verilir.

1. Bazal AÖS basincini artirir.
2. Özofagus temizlenmesini hizlandirir.
3. Mide bosalmasini kolaylastirir.

56
Eritromisinin motilite üzerine etkisi
Eritromisin öncesi
Eritromisin sonrasi
57

• Mukoza koruyucular
• Özofajit gelismesini ve buna bagli semptomlari
  önlemek için.
• Gaviscon Infant (Sodyum-arjinat) ögün sonrasi
  verilir. Hem reflüyü önleyici hem de mukozayi
  koruyucu etkisi vardir.
• H2-antagonisti (Ranitidin) özofajitlerde
  uygulanabilir

58

• Ciddi Hafif semptomlar
• semptom

1.Faz tedavi Konservatif pozisyon, antasid
(arjinik a.)
1-2 hafta
2.Faz tedavi Prokinetik tedavi
2-3 hafta
3.Faz tedavi H-2 Blokörü
GÖR tanisini tekrar degerlendir tetkik
Sintigrafi, pH monitörü, Ba-ÖMD, Endoskopi
59

• Cerrahi tedavi
• Ciddi reflü semptomlari
• Pnömoni, ciddi apneler,
• özefageal kanama,ülser
• kilo alim yetersizligi ve
• inatçi kusmalar,
• SSS morbiditesi

6 ay medikal konservatif ted.
DÜZELME YOK
CERRAHI TEDAVI
60
Sonsöz

• GÖR hastaligi için güvenilir tani yöntemi yoktur.
• GÖR hastaligi için güvenilir ve etkin tek bir
  tedavi yoktur.
• Preterm bebeklerde çoklu ilaç tedavilerinden önce
  koruyucu yöntemler etkin olarak uygulanmalidir.
• Komplike olgular multidisipliner olarak
  izlenmelidir.