Presentaciones an

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Presentaciones anómalas

1. Presentación pelviana .(Nalgas)
2. Situación transversa.(Hombros)
3. Anormalidades de deflexión(Frente y Cara)
4. Presentación compuesta.

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Presentación pelviana

• Definición
• Incidencia
• Etiología
• Significado
• Diagnóstico
• Mecanismo de parto
• Pronostico
• Manejo
• Consejo

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Definición

• Cuando el polo caudal del feto está en
  relación directa con el estrecho superior
• Según su actitud hay dos modalidades
• 1. Pelviana completa.
• ( Como buda )
• modalidades pies, rodilla.
• 2. Pelviana incompleta modalidad de nalgas
• muslos y piernas delante del tronco

Incompleta
Incompleta
Completa
4
Presentación pelviana
completa
incompleta
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Incidencia

• La presentación de nalgas es mas frecuente a mas
  lejos del término se encuentre.
• A término la incidencia es de 3 a 4 , en fetos
  únicos.

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Etiología

• MATERNAS
• Multiparidad.
• Tumores uterinos.
• Malformaciones uterinas. Pelvis estrechas.
• FETALES
• Embarazo múltiple.
• Hidrocefalia.
• Prematuridad. ( lt 30 sem)
• Anencefalia

• OVULARES
• Polidramnios.
• Oligohidramnios.
• Placenta previa.
• Cordón corto.

• Uterinas
• Problema de espacio
• Tono muscular disminuido

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SIGNIFICADO Riesgos para la madre y el feto

• Aumento de la morbilidad perinatal por distocia.
• Placenta previa.
• Anomalías uterinas.
• Parto operatorio. (Constituye el 15 de las
  cesáreas)
• Rotura uterina, desgarros a ? niveles
• Atonia uterina ? ? sangrado postparto

• Bajo peso al nacer.
• Prolapso de cordón.
• Anomalías fetales.
• Fetos múltiples.
• Fx de fémur, clavícula, humero.
• Elongación del plexo braquial
• prematuridad

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Diagnostico

• Palpación. ( segmento voluminoso )
• Auscultación. ( polo alto )
• Tacto vaginal. ( partes muy blandas )
• Radiografía.
• Tac.
• Resonancia magnetica
• Ecografía

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Mecanismo de parto

• Se estudian diez tiempos
• Nalgas
• Acomodación al estrecho superior
• a- por orientación del bitrocantéreo.
• b- por aminoramiento por compresión.
• 2- descenso y encajamiento por progresión.
• 3- acomodación al estrecho inferior. (Por
  rotación, la nalga anterior rota 45º.)
• 4- desprendimiento. (La cadera anterior se apoya
  en el sub pubis y el tronco se incurva
  lateralmente).
• Hombros
• 5- acomodación al estrecho superior ( en el mismo
  oblicuo que el bitrocantereo).

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Mecanismo de parto

• Hombros
• 6-Descenso y encajamiento
• 
  cabeza
• 7- acomodación al estrecho acomodación
  al estr superior inferior ( por rotación del
  el diámetro suboccipito frontal se
• biacromial al anteroposterior orienta en
  el otro oblicuo que
  eligieron nalgas y hombros.
• 8- desprendimiento de los
• hombros. Aparece primero el
• hombro anterior, luego elevando
• al feto el posterior.
• 9- acomodación de la cabeza al estrecho inferior
  por rotación interna.
• 10- desprendimiento de la cabeza por flexión,
  punto de apoyo el occipucio.

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Pronóstico

• La mortalidad fetal oscila entre un 3 y un 25,
  crece proporcionalmente con el numero de
  maniobras obstétricas que se apliquen.
• La morbimortalidad aumenta a menor edad
  gestacional.
• A nivel materno la morbilidad aumenta por parto
  distosico y por parto quirúrgico.

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Manejoprimera fase

• 1. mantener bolsa integra hasta la dilatación
  competa.
• 2. impedir el pujo si no hay dilatación
  completa.
• 3. colocar paciente en reborde de la cama.
• 4. episiotomía previa anestesia de la zona.
• 5. esperar la expulsión de la nalga fetal.
• 6. sostener el producto con compresas tibias.
• 7. no tratar de acelerar el parto traccionando
  al feto.
• 8. al externar el ombligo fetal realizar el asa
  de cordón
• 9. esperar hasta que asoma el omoplato. ( cabeza
  comprime cordón)
• 10. iniciamos ayuda manual ( 3 min )

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Manejo segunda fase( activa )

• En esta fase debemos abreviar la salida de los
  hombros y de la cabeza fetal
• a maniobra para expulsión de la cabeza y los
  brazos ( brach)
• b maniobras para la salida de los hombros. (
  pajot rojas deventer muller)
• C maniobras para la cabeza ( mauriceau )

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Maniobra de brachpara brazos y cabeza

• Se rodea con ambas manos las nalgas y se incurva
  el feto de modo de hacer girar su tronco lento y
  sin tirar, alrededor de la sinfisis del pubis.
• Al desprender los brazos, para desprender la
  cabeza se llevan las nalgas sobre el hipogastrio
  materno, mientras un ayudante empuja la cabeza
  fetal con un puño para que progrese.

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Atención de parto
Rotación dextrógiro 1800 hasta que salga el MS
Rotación levógiro 1800 hasta que salga el MS
Se realiza el asa de cordón
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Maniobra de mauriceau.

• Destinado a la extracción de cabeza ultima
• Se inicia una vez liberados los hombros.
• Con la cabeza fetal ya encajada.
• Cabeza en diámetro suboccipitofrontal en uno de
  los diámetros oblicuos y la boca en el extremo
  posterior de dicho diámetro.

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Maniobra de mauriceau.

• Feto cabalgando en antebrazo derecho.
• Se introducen 2 dedos en la boca fetal.
• Mano izquierda coloca 2 dedos en tenedor en
  hombros fetales.

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Maniobra de mauriceau.

• Primer tiempo. Los dedos bucales logran la
  flexión y rotación directa de la cabeza.
• se desciende luego el suboccipital bajo la
  sinfisis pubiana.
• Segundo tiempo.elevación progresiva del tronco
  fetal sobre el vientre materno.
• desprendimiento lento por flexión de la
  cabeza.
• colaboración permanente de ayudante orientando
  y presionado cabeza fetal.

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Fallo de mauriceau.

• En caso de fallo de las maniobras de mauriceau se
  procederá a la utilización de los fórceps de
  Piper.Hasta en un 45

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Incisiones de Dührseen

• Ante atrapamiento de cabeza ultima en productos
  pequeños

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Índice de zatuchni-Andros.
Si se obtienen a 3 puntos, la vía de parto
debe ser abdominal. 4 puntos, el caso debe
resolverse de acuerdo a la experiencia y
habilidad del medico. 5 o mas puntos, el parto
vaginal es posible en prácticamente todos los
casos.

• Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for
  vaginal delivery in breech presentation at term.
  Am J Obstet Gynecol 1967 98 855

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Criterios óptimos para prueba de parto vaginal en
presentación pélvica

• No contraindicaciones para parto vaginal (ej.
  Placenta previa )
• Ausencia de anormalidades fetales que puedan
  interferir con el parto vaginal
• Peso fetal estimado de al menos 2000 y no mayor
  de 4000 gramos.
• Edad gestacional de 36 o mas semanas.
• Cabeza fetal flexionada.
• No hiperextenciòn de cabeza fetal ( angulo de mas
  de 90º)
• Pelvico incompleto (franco de nalgas)
• Progreso normal de la labor.
• Vigilancia continua monitorizada del corazon
  fetal.
• Equipo medico calificado en atención de parto
  pélvico y facilidades para realizar una cesárea
  de emergencia.

Am J Obstet Gynecol 2003 Sep189(3)740-5.
Obstet Gynecol 1987 Jun69(6)965-78. Cochrane
Database Syst Rev 2003(3)CD000166.
23
Criterios recomendados para intento de parto
vaginal en PPN

• Embarazo con peso fetal estimado ? a 3500g.
• Diámetro biparietal ? a 96mm.
• Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y
  radiológicamente.
• Modalidad de nalgas pura o incompleta.
• Cabeza flexionada.
• Ausencia de anomalías fetales.
• Ausencia de impedimentos o contraindicaciones
  para la vía vaginal.
• Ausencia de patología medico-obstétrica
  concomitante.

American College of Obstetricians and
Gynecologists
24
Cesárea siempre que

• 1. Feto grande
• 2. pelvis limite
• 3. hiperextencion cefálico
• 4. no trabajo de parto
• 5. disfunción uterina
• 6. pelvico completo
• 7. pretermino
• 8. RCIU
• 9. muerte perinatal o trauma obstetrico
• 10. carencia de medico experto

25
Conclusión

• La paciente adecuadamente seleccionada con un
  feto en presentacion pelvica incompleta, cerca
  del termino puede someterse sin riesgo a una
  prueba de trabajo de parto.

26
Presentación pelviana
27
Presentación pelviana
28
Presentación pelviana
29
Situación transversa(presentaciòn de hombros)

• Definición
• Cuando el diámetro mayor del
  feto es perpenticular al diámetro mayor del
  útero.
• Incidencia
• Entre 1 de cada 200 a 322 partos
  en productos únicos.

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Situación transversaETIOLOGÍA.

• ?Materna Gran
  multiparidad(87)
• Anomalías uterinas.
• Estrechez pélvica.

• Fetales
• Prematuridad. (38)
• Embarazo múltiple.
• Ovulares
• Polidramnios
• Cordón corto
• Placenta previa.(10)
• RPM (30)

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Diagnostico

• Inspección. Muestra un ovoide uterino extendido
  en sentido transversal.
• Palpación. muestra un polo en cada flanco.
• Tacto vaginal. De importancia una vez iniciada la
  dilatación y la ruptura de membranas. En este
  caso se tacta directamente las partes fetales
  correspondientes.
• Mas adelante durante el trabajo de parto el
  hombro se enclava en el canal de parto
  prolapsando la mano hacia el interior de la
  vagina.
• Ecografía.
• Radiología

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Mecanismo de parto

• El parto espontaneo en un producto de termino es
  imposible, de ser la situación transversa
  persistente. Por lo tanto de dejarse
  evolucionar( situación transversa abandonada )
  morirán tanto producto como la madre por ruptura
  uterina.
• Si el feto es muy pequeño saldrá en cuadruplicato
  corporis.

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Pronostico.

• Gravísimo para la madre y el feto
• Mortalidad perinatal va de 3.9 a 24
• En la madre La mayoría de las muertes ocurren
  por
• 1. Casos abandonados con ruptura uterina
• 2. Maniobras no indicadas.
• 3. Causas asociadas a placenta previa.
• 4. por sangrado quirúrgico.
• 5. Infección materna.
• En el feto.
• 1. Prematuridad,
• 2. Trauma obstétrico,
• 3. Prolapso de cordón.

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Tratamiento.

• Cesárea.
• Se puede intentar la versión externa, con
  membranas intactas y en caso de producto de
  termino, excluida la placenta previa.

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Anomalìas de la deflexiòn

• Presentaciòn de
• Frente
• Cara

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Presentación de cara y frente

• Aquí la cabeza esta hiperextendida de manera que
  occipucio y espalda fetal están en contacto
  siendo en este caso el mentón el punto de
  referencia.

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Presentación de cara

• Incidencia. 1 de cada 2000 partos.
• Diagnostico. Durante la exploración vaginal se
  pueden palpar la boca y la nariz los huesos
  malares y los rebordes orbitarios.
  Radiológicamente se nota la hiperflexion
  cefálica.

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Etiología

• Materna. estreches pélvica, ( platipeloides )
• multiparidad
• Fetales. macrosomía, malformaciones de cabeza
  fetal.
• Ovulares. Circulares de cordón, polidramnios,
  placenta previa.

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Mecanismo de parto

• El mecanismo de parto consiste en movimientos
  cardinales de descenso, rotación interna y
  flexión, y movimientos accesorios de extensión y
  rotación externa.
• El descenso se produce por medio de los mismos
  mecanismos que la presentación de vértice.
• La rotación interna consigue llevar al mentón por
  debajo del pubis, a menos que la cabeza sea muy
  pequeña no existe otra forma de lograr el parto
  natural.

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tratamiento

• Muchos de los problemas por deflexiòn
  diagnosticados tempranamente en el trabajo de
  parto se corrigen espontaneamente a medida que
  este progresa.
• La presentacion de frente se convierte en cara
  en el 70 a 90 de los casos
• Con Pelvis normales
• Trabajo de parto espontaneo
• Producto pequeño
• El intento de parto vaginal se puede llevar a
  cabo
• vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca
  fetal.
• De presentarse cualquier otro tipo de condición
  se hará cesárea.

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Occipitoposterior persistente

• Generalmente esta variedad de posición rota hacia
  una variedad anterior,
• solamente el 10 continúan igual,
• mas frecuente en la pelvis con diámetro
  transverso disminuido.
• La conducción del parto y parto no deben diferir
  mucho de la occipitoanterior.
• La mayoría de las veces el parto termina sin
  problemas. Aunque en algunas oportunidades es
  preciso utilizar algunas formas para ayudar al
  mismo.

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Occipitoposterior persistente

• Opciones ante variedad opp.
• Parto espontaneo. Con perineos amplios.
• Fórceps. Con producto encajado.
• Rotación manual
• Rotación con fórceps.

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Resultados

• Aumento en la duración del trabajo de parto una a
  dos horas.
• Mortalidad perinatal 2.2.
• Ampliación de la episiotomía.

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Presentación compuesta

• Cuando una extremidad esta adyacente la parte de
  la presentación.

45
incidencia
Aproximadamente 1/1000 partos La prematuridad
alcanza 31 a 61 La mortalidad fetal de 16 a 22
dependiendo de la causa. Prolapso de Cordón
ocurre en un 11 a 20 La combinación vértice
brazo es la mas común.
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Manejo
Monitoreo fetal Retracción de la extremidad puede
darse espontaneamente En caso de labor
estacionada se procede a la cesárea .
47
Bibliografia
Obstetricia Ricardo L Schwarcz 4ta edición 1988
El Ateneo
Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for
vaginal delivery in breech presentation at term.
Am J Obstet Gynecol 1967 98 855 Williams
Obstetricia 4ta edición 1966 masson
Am J Obstet Gynecol 2003 Sep189(3)740-5.
Obstet Gynecol 1987 Jun69(6)965-78. Cochrane
Database Syst Rev 2003(3)CD000166.