Patologia esofagului

1
Patologia esofagului
2
Esofagul

• 3 segmente corporeale
• Curburi in plan frontal cervical stg, toracic
  sup si mediu dr, toracic inf si abdominal
  stg
• 3 ingustari (stramtorari superioara
  cricoidiana mijlocie aortobronsica inferioara
  diafragmatica)
• Mecanisme anatomice antireflux
• - incizura His/valvula Gubarov
• - bandeleta Helvetius fibre musculare oblice
  ale stomacului
• - ligamentul frenoesofagian (membrana
  Leimer-Bertelli)
• - mezoesofagul abdominal
• - ligamentul gastro-frenic.

3
Considerente diagnostice

• Clinic este aproape constanta triada disfagie,
  regurgitatii si sialoree (constituind sdr.
  esofagian, determinat fie de o cauza mecanica,
  fie de una dinamica)
• Disfagia senzatia de obstacol, oprire
  retrosternala a alimentelor sau/si lichidelor cu
  necesitatea efortului constient de invingere a
  obstacolului de obicei primul simptom, care
  aduce bolnavul la medic
• Aceasta poate fi
• spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
  momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui
  cancer esofagian avansat)
• permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.
  solide), apoi si pentru lichide calde, iar in
  final totala (atesta diminuarea progresiva a
  lumenului) acestei disfagii organice i se adauga
  aproape intotdeauna regurgitatia si sialoreea
• disfagia paradoxala dificultatea inghitirii
  lichidelor, in conditiile unei bune tolerari a
  solidelor (apare mai ales in dilatatiile
  idiopatice ale esofagului - megaesofag)

4
(No Transcript)
5

• Regurgitatiile pseudovomismente alimentare
  constituite din alimente nedigerate amestecate cu
  saliva, ce apar in CB fara effort, neprecedate de
  greata pot fi precoce (la cateva momente de la
  ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene
  suprastricturale diverticuli esofagieni)
• Sialoreea constanta in iritatiile esofagiene,
  prin reflexul esofago-salivar poate fi in
  cantitati foarte mari
• Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme
  pirozis, odinofagia si toracalgia (dureri
  retrosternale pseudoanginoase, dureri
  intercostale)
• Sdr. respirator tuse, dispnee
• Examenul obiectiv sarac in informatii
• esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii
  tumori lateralizate diverticuli)
• adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

6
Diagnostic paraclimic

• Examenul radiologic
• fara substanta de contrast
• pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide
  ingerate) - dilatatii esofagiene la copii,
  megaesofag la adulti, hernii hiatale
• bronhopneumonii de aspiratie (secundare)
• determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
• cu substanta de contrast (sulfat de bariu)
• in timpul deglutitiei pune in evidenta
  ingustari/dilatatii de lumen
• metoda cu dublu contrast insuflare de aer
• Trendelemburg hernii hiatale
• perforatii/fistule esofagiene gastrografin

7
Diagnostic paraclimic

• CT/CT spiral tridimensional
• Patologici gg. toracici gt 1cm supraclaviculari
  gt 0,5cm
• RMN patologia neoplazica permite diferentierea
  recidiva/ remaniere fibroasa postop
• RMN pe cale endoscopica aprecierea invaziei
  parietale EUS
• PET
• Ecografia
• Esofagoscopia (EDS)
• distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea
  cricoidiana este de 14-17 cm, pana la cea aortica
  23 cm, pana la hiatusul diafragmatic 36 cm, iar
  pana la cardia aprox. 40 cm
• examinarea unui esofag patologic are risc crescut
  de perforatii cu consecinte redutabile
  (mediastinita)
• posibilitatea biopsiei valente terapeutice
  stent dilatatii
• ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu
  ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu
  citologie exfoliativa, narrow banding imaging
  (NBI)
• Manometria cateter nazoesofagian utila in
  tulburarile de motilitate
• Monitorizarea pH-ului (Tuttle) valori lt 4 RGE

8
Esofag normal
9
Cardia normala
10
1. Leziuni traumatice
11

• Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave
  - 1724)
• amiralul flotei olandeze Wasserauer
• post-varsatura, post-explorare instrumentala
• durere /- emfizem subcutanat
• rgf. toracica emfizem mediastinal (40) emfizem
  cervical pneumotorax (stang 2/3 cazuri)
• esofagograma cu gastrografin 10 fals neg
• perforatia poate aparea la pgt150mmHg
• Tratament
• - sutura primara in primele 24 h sanse de
  reusita 90
• - tratament la peste 24h supravietuire lt 50
• - tratament nonoperator cazuri selectionate
• - alimentatie parenterala, antibioterapie,
  antisecretorii
• - reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa
  controlul radiologic al esofagului.

12

• Perforatiile esofagiene provocate
• endoscopice (stramtori esofagiene)
• accidente in cursul dilatatiilor
• accidentale (suflu explozie, striviri, arme
  albe)
• in timpul interventiilor chirurgicale
• stare generala alterata, febra, durere
  cervico-mediastinala, emfizem subcutanat
• ex. radiologic simplu/cu s.c.
• complicatii abcese mediastinale, empiem, fistule
  esofago-pleurale, esofago-cutanate, mediastinite,
  soc toxicoseptic
• Tratament
• conservator (rupturi mici) ABgastro/jejunostoma
  
• mediastinotomie cervicala si drenaj
• toracotomie cu sutura esofagului si drenaj
  pleural
• esofagectomie partiala cu anastomoza
  esofago-gastrica esofagectomie cu esofagostomie
  cervicala.

13

• Corpii straini esofagieni
• involuntar (copii)
• voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi)
• inclavare la nivelul stramtorilor
• retentie la nivelul unui diverticul leziuni de
  decubit, perforatie
• clinic nod in gat, odinofagie
• rx radioopace pneumomediastin
• tranzit baritat radiotransparenti
• endosopia
• complicatii ulceratii/leziuni de decubit,
  abcese, mediastinita (oase cu eschile), fistule,
  hemoragii severe (aorta, MVN gat).
• Tratament
• extractia endoscopica
• extractia chirurgicala
• abces constituit gt drenaj, gastrostoma/jejunostom
  a de alimentatie antibioterapie.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
2. Diverticulii esofagieni
17

• Clasificare
• In functie de mecanismul de producere (Zenker)
• 1. Diverticuli de tractiune
• 2. Diverticuli de pulsiune.
• In functie de localizarea lor
• 1. Diverticulii faringoesofagieni
• 2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii
  mijlocii a esofagului)
• 3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii
  inferioare).
• 1. Diverticulii faringoesofagieni
• descris de Ludow (1769), apoi definit
  clinicopatologic de Zenker (1878)
• sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti
  peste 40 de ani
• sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza
  mecanica de producere (Zenker) conflictul dintre
  presiunea bolului alimentar care incearca sa
  depaseasca gura esofagiana si o zona slaba
  posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre
  fibre ale m. constrictor faringian inferior si m.
  cricofaringian (z. Laimer, Killian)
• au perete subtire, fara strat muscular, putin
  rezistent
• poate creste in dimensiuni (se dezvolta in
  mediastinul posterior), cu fenomene inflamatorii
  si posibilitatea comprimarii esofagului

18
Diverticulul Zenker
19

• clinic disfagie intermitenta, capricioasa,
  regurgitatii, senzatia de blocaj suprasternal al
  bolului alimentar, hipersalivatia nocturna,
  halena fetida, fen. de compresiune venoasa
  (congestia fetei)
• complicatii bronhopneumonii cronice,
  bronsiectazii, supuratii pulmonare
• diagnostic radiologic
• tratament diverticulectomia pe cale
  presternomastoidiana miotomia faringoesofagiana
  (terapa patogenica).
• 2. Diverticulii parabronsici
• prin mecanism de tractiune (fibroza unei
  adenopatii mediastinale aderente), sau de
  pulsiune (zone lipsite de musculara)
• sunt de mici dimensiuni
• complicatii fistule esobronsice
• se pot asocia altor boli esofagiene cancer,
  megaesofag, diskinezii, malformatii
  cardiotuberozitare
• tratament (impus de simptomatologie)
  diverticulectomie transpleurala dreapta.
• 3. Diverticulii epifrenici
• sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de
  mari dimensiuni
• tratament diverticulectomie transpleurala stanga.

20
Diverticulii esofagieni
21
3. Diskinezii esofagieneDiskinezie esofagiana
tulburare a motilitatii esofagiene cu
dissinergism intre diferitele segmente
22

• 3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)
• Etiopatogenie
• 1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz)
  sediul spasmului este fie cardial, fie intr-o
  zona situata la cativa cm superior
• 2. Teoria achalaziei (Hurst) absenta
  deschiderii active a sfincterului cardial sau
  deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea
  undei peristaltice
• 3. Teoria substratului morfopatologic
  aganglionoza dobandita la nivelul esofagului
  inferior (dupa esofagite) s-a constatat
  asocierea cu megacolonul congenital (b.
  Hirschsprung).
• Alteori cardiospasm in context neurologic b.
  Chagas (Trypanosoma cruzi), boli sistemice
  (sclerodermie).
• Clinic
• evolutia este in pusee
• disfagie capricioasa, paradoxala nu exista
  paralelism intre gradul dilatatiei si importanta
  disfagiei
• dureri cu iradiere posterioara, calmate de
  regurgitatii
• halena fetida, hipersialoree, sughit
• fenomene de compresie mediastinala dispnee,
  cianoza, palpitatii
• hematemeza foarte rara.

23

• Paraclinic
• Examenul radiologic simplu absenta camerei cu
  aer a stomacului
• Radiologia cu substanta de contrast descrie doua
  tipuri de megaesofag (de fapt doua stadii
  evolutive)
• megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau
  devierea esofagului toracic si cu o dilatatie
  moderata (aspect de sticla cu gatul in jos)
• megadolicoesofag esofag alungit, traiect sinuos,
  cu dilatarea organului catre hemitoracele drept.
• Complicatii
• pulmonare merg pana la insuficienta respiratorie
  cronica
• malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea
  inferioara).
• Tratament
• medical ineficient (nitrati, blocanti Ca)
• endoscopic dilatatii instrumentale, injectarea
  BoTox
• chirurgical miotomia extramucoasa (Heller) de
  exceptie esogastrectomie polara superioara.

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32

• 3.2. Spasmul difuz al esofagului
• Definitie este caracterizat prin contractii
  nepropulsive ale musculaturii circulare a
  esofagului inferior care apar izolat si
  necoordonat.
• Simptome
• disfagia este intermitenta, dependenta de
  oboseala, stari emotionale poate fi severa,
  devenind cauza de subnutritie
• de multe ori disfagia este eclipsata de
  manifestarile dureroase, cu caracter anginos,
  asociate cu pirozis
• Radiologic examenul baritat pune in evidenta
  esofagul superior normal, iar plecand de la crosa
  aortei inele spasmodice, imagini
  pseudodiverticulare (esofag  in tirbuson ).
• NB afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie
  hiatala de alunecare.
• Tratament
• medicamentos nitrati, anticolinergice,
  inhibitori de canale de Ca
• endoscopic dilatatii
• chirurgical (in extremis) miotomie extinsa pe
  cale toracica, ce se adreseaza intregii zone
  patogene.

33
Spasmul esofagian etajat

• sindromul Barsony caracterizat prin contractii
  simultane, simetrice cu caracter circular, care
  dau esofagului în ansamblu un aspcet moniliform/
  sirag de margele.

34
4. Esofagite peptice RGE
35

• Esofagita de reflux leziuni subacute sau
  cronice determinate de actiunea coroziva a
  secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita
  peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita
  alcalina).
• BRGE endoscopic pozitiva/negativa
• Etiopatogenie
• ectopie glandulara mucoasa cu secretie
  clorhidropeptica intraesofagiana (insule celulare
  de tip fundic in esofagul inferior) - mecanism
  rar intalnit
• RGE
• factori functionali relaxarea SEI, scaderea
  miscarilor de propulsie, intarzierea golirii
  gastrice
• factori mecanici ce altereaza dispozitivul
  valvular cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss,
  valvula Gubaroff)
• 1. Herniile hiatale de obicei hernii prin
  alunecare, cu cardia intratoracica (75 au RGE,
  mai ales in cazul herniilor mici)
• 2. Malpozitiile cardiotuberozitare relaxarea
  mijloacelor de fixare a cardiei cu deschiderea
  unghiului Hiss
• 3. Postoperator, iatrogen rezectii
  esogastrice, gastrectomii totale cardioplastii
  vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor
• 4. Alte cauze pensa diafragmatica relaxata
  (emfizem pulm, obezitate), presiune
  intraabdominala crescuta, brahiesofag.

36

• Morfopatologie
• Leziunile imbraca doua aspecte
• leziuni minore, reversibile esofagite
  congestive/edematoase/ pseudomembranoase
• leziuni severe leziuni ulceroase
• esofagita peptica ulcero-hemoragica (leziuni
  ulceroase superficiale care nu ajung la stratul
  muscular)
• ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison)
  strabate tunica musculara, putand perfora.
• Sdr. Barrett (endobrahiesofag) metaplazia
  intestinala a mucoasei esofagului terminal este
  o stare preneoplazica (evolueaza spre displazie
  si ADK esofagian).
• Evolutia anatomica (complicatii)
• scleroza retractila progresiva cu aparitia
  stenozelor peptice cu sedii variabile, limitate
  (ingrosarea submucoasei), sau a brahiesofagului
  secundar stricturile apar la 10 din pacienti si
  de obicei regreseaza dupa vindecarea RGE
• malignizarea.

37

• Date clinice
• mai frecventa la barbati, 60 ani
• se disting esofagita peptica simpla si esofagita
  stenozanta
• pentru esofagita peptica simpla, avem
• simptome specifice
• pirozis orar tardiv, nocturn, iradiere
  ascendenta spre gat
• regurgitatii
• durere la trecerea bolului alimentar
• disfagie
• sialoree
• simptome inselatoare
• tuse, crize de astm
• dureri de tip anginos
• tabloul esofagitei stenozante apare dupa o
  perioada variabila de evolutie a unei esofagite
  simple si consta in disfagie marcata, progresiva
  si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu
  anemie sau chiar hematemeza si melena, fenomene
  bronhopulmonare aparute in urma aspiratiilor.

38

• Paraclinic
• 1. EDS
• clasificarile bolii de reflux (Los Angeles,
  Savary-Miller, Tytgat, Demling)
• cromoendoscopia cu sol. Lugol
• biopsii mucoase
• criteriile histopatologice severe
  eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat
  inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau
  eozinofile
• 2. Tranzitul baritat esogastric
• tulburari motorii esofagiene
• leziuni organice.
• 3. Ph-metria esofagiana
• 4. Masurarea diferentei de potential
• 5. Manometria esofagiana
• 6. Tranzitul scintigrafic esofagian
• 7. Detectarea scintigrafica a RGE
• 8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene
  testul perfuziei acide (Bernstein Baker), testul
  perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
• 9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu
  BRGE chimismul gastric, studiul evacuarii
  gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric,
  colescintigrafia.

39
Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a
esofagitei de reflux
Grad Manifestari
A Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoasei
B Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoasei
C Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, sub 75 din circumferinta
D Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, peste 75 din circumferinta
40
Esofagita de reflux - forma usoara
41
Esofagita de reflux - forma severa
42
Esofag Barrett
43

• Evolutie complicatii
• 1. Esofagul Barrett 10 din BRGE
• 2. Ulcerul esofagian
• 3. Hemoragia
• 4. Stenoza esofagiana
• 5. Degenerarea neoplazica
• 6. Complicatiile pulmonare
• 7. Complicatiile din sfera ORL.

44

• Tratament
• 1. Regim igienodietetic
• gtgt alimente ce scad tonusul SEI alcool, cafea,
  ciocolata, piper, menta.
• 2. Tratament medicamentos
• antiacide Maalox, Supralox
• antisecretoare blocanti H2, IPP
• prokinetice metoclopramid, domperidon,
  betanecol, cisaprid.
• 3. Tratament endoscopic dilatatii.
• 4. Tratament chirurgical
• INDICATII complicatii HDS repetata, aspiratia
  pulmonara, esofag Barrett, stenoza esofagiana,
  reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub 5mm Hg.
• metode indirecte ameliorarea golirii stomacului
  si scaderea aciditatii prin vagotomii -
  piloroplastii
• metode directe restabilirea anatomiei normale a
  jonctiunii esogastrice (cura herniilor hiatale, a
  malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee
  antireflux - fundoplicatura Nissen,
  hemifondoplicaturi Dor, Toupet)
• abordarea stenozelor esofagoplastii,
  esogastrectomii.

45
5. Esofagitele postcaustice stenoze cicatriceale
46

• Etiologia stenozelor esofagiene
• stenoze cicatriceale postcaustice (arsuri acide
  sau alcaline) cele mai frecvente
• stenoze tuberculoase, luetice rare.
• Morfopatologic
• gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv,
  concentratia sa si timpul de actiune
• acizii (corozive puternice), produc escare de
  coagulare (caracter autolimitant) si determina
  frecvent si leziuni antropilorice (spasm piloric
  prelungit)
• bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de
  lichefiere)
• mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea
  este variabila
• in caz de afectare mucoasa izolata vindecarea se
  produce fara sechele
• cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si
  musculara, cicatrizarea realizandu-se cu fibroza
  parietala, stenoza si periesofagita scleroasa
  (submucoasa este stratul parietal ce se vindeca
  cu defect, fiind la originea stenozelor
  cicatriceale) dupa aproximativ 10 zile se
  elimina escara, stenozele se dezvolta incepand cu
  ziua 21 pana la 6-7 luni
• localizarea leziunilor mai frecvent la nivelul
  stramtorilor fiziologice ale esofagului
  stenozele pot fi unice/multiple

47

• Clinic
• 1. Faza initiala
• dureri retrosternale si disfagie
  (partiala/totala)
• poate fi acompaniata de fenomene de soc
• in aceasta faza aparitia mediastinitei de
  perforatie este o exceptie.
• 2. Faza de acalmie durata relativa (cateva
  saptamani)
• 3. Faza de cicatrizare
• incepe o data cu reinstalarea disfagiei
  dureroase
• evolutie progresiva
• poate fi marcata de aparitia complicatiilor
  disfagiei severe accidente pulmonare de
  inhalatie
• se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.
• Paraclinic
• examenul radiologic simplu/cu substanta de
  contrast
•  standardul de aur  il constituie EDS momentul
  examinarii este discutat

48
Clasificarea radiologica a stricturilor
esofagiene postcaustice (Marchand)
Grad Aspect caracteristic
1 Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala
2 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica
3 Strictura stransa, scurta
4 Strictura intinsa gt1cm (stenoza) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.
49
Stenoza esofagiana postcaustica
50

• Tratament
• In faza initiala
• tratament antialgic, tratamentul socului
• pansamente esofagiene
• in cazurile severe gastrostoma de alimentare.
• In perioada secundara, daca mucoasa apare
  inlocuita de un tesut de granulatie, trebuie
  prevenita stenoza prin dilatatii succesive
  asociate corticoterapiei.
• Doua ipostaze impun interventia chirurgicala
• perforarea esofagului in cursul sedintei de
  dilatatie
• malignizarea tardiva a leziunii.
• Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice
• Operatii de scurtcircuitare in stenozele joase
  esogastrostomii transpleurale, iar in stenozele
  inalte esofagoplastii cu colon drept/stang sau cu
  stomac
• Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat
  (previn malignizarea), urmata de reconstructia cu
  stomac.

51
6. Hernii hiatale
52

• Herniile hiatale constituie majoritatea
  herniilor diafragmatice.
• Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile
  Allison, Sweet)
• Tip I Hernii hiatale prin brahiesofag
  (congenital/dobandit) cele mai rare.
• esofag scurt congenital sau dobandit (retractie
  cicatriceala progresiva).
• Tip II Hernii hiatale prin alunecare (hernii
  axiale/cardio-esofagiene) cele mai frecvente
• ascensiunea toracica a cardiei, traversand
  hiatusul esofagian, urmata de stomac.
• Tip III Hernii hiatale prin rostogolire (hernii
  laterale/ paraesofagiene) rare
• ascensiunea in torace a marii tuberozitati
  gastrice, urmata sau nu de corpul gastric (rar
  impreuna cu splina, flexura splenica a
  colonului), cu cardia intraabdominala.
• Se mai poate adauga categoria HH mixte

53
(No Transcript)
54

• 6.1. Herniile prin alunecare
• este cea mai frecventa (85-90), incidenta creste
  cu varsta, preponderenta pentru sexul feminin
• cardia situata intratoracic
• esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal
• adesea reductibila si intermitenta.
• Cauze
• Congenitale
• insuficienta fixare a cardiei prin lig.
  freno-esofagian (membrana Laimer-Bertelli)
• insuficienta fixare a cardiei datorita unei a.
  gastrice stg. lungi
• ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice
  lax.
• Dobandite
• hipotonia musculara a varstei
• cresterea p. abdominale obezitate, tuse,
  constipatie, tumori, sarcina, ascita
• iatrogene dupa rezectii gastrice, vagotomii,
  operatia Heller.

55

• Clinic
• pirozis ? regurgitatii acide (RGE)
• dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza
  gatului, in spate, in umarul sau bratul stang)
• disfagia intermitenta
• simptomatologia depinde in primul rand de pozitia
  bolnavului (apare in decubit) si mai putin de
  orarul meselor
• tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
• triada SAINT HH litiaza biliara (asociere
  prezenta la 15-20 din pacientii cu HH)
  diverticuloza sigmoidiana
• se poate asocia cu ulcer duodenal.
• Paraclinic
• radiologia (pozitia Trendelenburg)
• EDS
• Complicatii
• anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta)
• esofagita peptica (BRGE).

56

• Tratament
• medical hernii mici si reflux moderat
• reducerea refluxului prokinetice, modificarea
  obiceiurilor alimentare
• reducerea aciditatii gastrice antiacide,
  inhibitoarele secretiei gastrice
• chirurgical
• Indicatii
• hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare
• RGE grav, rezistent la tratament
• anemie severa.
• Tehnicile vizeaza reducerea stomacului in
  abdomen cu restabilirea unghiului Hiss,
  recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea
  ligamentului gastrofrenic.
• Rezultate
• bune la 80 din pacienti
• cea mai frecventa complicatie tardiva este
  recidiva.

57

• 6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)
• orificiul herniar este de regula parahiatal,
  traversand unul din pilieri, mai ales la stanga
  esofagului
• cardia situata intraabdominal
• prezinta de obicei sac herniar
• predispusa la strandulare (colet).
• Clinic
• nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala,
  unghi Hiss ascutit)
• dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale,
  caracter de torsiune, calmate de eructatii
• spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg.,
  iradiate in umarul si bratul stg.)
• tulburari cardiace, pulmonare in herniile
  voluminoase.

58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63

• Radiologic
• Dg. diferential cu diverticulii esofagieni
  epifrenici protruzia intra-toracica a fornixului
  gastric cu cardia intraabdominala.
• Complicatii
• mecanice volvulusul intratoracic al stomacului
  strangularea
• hemoragia digestiva.
• Tratament
• chirurgical abordul abdominal al sacului de
  hernie, inchiderea orificiului herniar la stanga
  esofagului si fixarea fornixului diafragmatic la
  diafragm
• rezultate superioare curei chirurgicale a
  herniilor axiale.

64

• 6.2. Herniile prin brahiesofag
• cardia situata intratoracic esofag scurt, cu
  traiect rectiliniu
• brahiesofagul congenital exceptional descoperit
  la adult
• brahiesofag dobandit retractie ciatriceala
  progresiva (esofagita peptica)
• Clinica
• similara herniilor prin alunecare cu RGE
• regurgitatii acide striate cu sange (ulcer
  Barrett, ulcer peptic esofagian), disfagie
  intermitenta.
• Dg. paraclinic radiologic si endoscopic.
• Tratament
• chirurgical limitat (este imposibila
  repozitionarea intraabdominala a cardiei)
• interventii indirecte transpozitia anterioara a
  cardiei fundoplicatura intratoracica
• stenoza impune rezectia esofagiana.

65
7. Tumori esofagiene
66

• 7.1. Tumori benigne
• reprezinta sub 10 din totalitatea tumorilor
  esofagiene
• sunt in general solide, afectand sexul masculin
  in perioada mijlocie a vietii.
• Anatomopatologic
• tumori epiteliale adenom, papilom
• tumori mezenchimale leiomiom (gt50), fibrom,
  neurofibrom, lipom, hemangiom.
• Clinic disfagie, durere, exceptional sangerare
  digestiva.
• Diagnostic paraclinic
• radiologic
• endoscopia cu biopsie.
• Tratament
• rezectie endoscopica pentru polipi
• chirurgical enucleere prin toracotomie dreapta
  (2/3 sup. esofag) sau stanga (1/3 inferioara).

67

• 7.2. Tumori maligne
• rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite
  in stadiu avansat)
• mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia
  saraca
• carcinomul scuamos cel mai frecvent tip
  histologic
• Etiologie
• Factori externi, obiceiuri alimentare,
  socioculturale
• bauturile alcoolice tari se potenteaza cu
  fumatul
• lichide fierbinti China, ceai de maté America
  de Sud
• tigarete
• inhalarea de opiu
• ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati
• toxine fungice din muraturi
• Factori ce tin de gazda
• infectii virale HPV 16-18 gt hipofaringe, E
  cervical
• disfagia sideropenica (Plummer-Vinson,
  Patterson-Kelly) deficit de Fe glosita
  diafragm esofagian gt hipofaringe, E cervical
• stenoze postcaustice
• sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar
  keratoderma) - tiloza (transm. AD)
  hipercheratoza cong. palme talpi
• RGE cronic cu esofag Barrett gt adenocarcinom
• achalazia (esofagita cronica de fermentatie)
  stricturi postcaustice

68

• Morfopatologic
• Macroscopic
• forme ulcerovegetante adesea voluminoase,
  dezvoltate in 1/3 inf.
• forme infiltrate, in general de talie mica, cu
  mare putere invadanta la peste 5 cm de limita
  macroscopica.
• Microscopic se disting
• carcinomul scuamos (85) mai frecvent in cele
  2/3 sup implicate bauturile alcoolice tari,
  tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn
• ADK (15) mai ales 1/3 inf implicat RGE cronic
  cu esofag Barrett
• sarcoame (fibro-/limfosarcoame) f. rare.
• C.E. precoce ( early cancer ) infiltratie
  tumorala strict limitata la mucoasa si submucoasa
  (depistabil in stadii infraclinice prin metode de
  screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi
  diseminari ganglionare.
• Topografie
• 1/3 sup. a esofagului 35
• 1/3 medie a esofagului 50
• 1/3 inf. a esofagului 15.

69

• Clinic
• disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni,
  la inceput doar pentru solide, apoi si pentru
  semisolide, lichide
• durere retrosternala persistenta de multe ori
  semn de invazie mediastinala si de
  inoperabilitate
• regurgitatii, sialoree, sughit, scadere
  ponderala, raguseala, hipocratism digital
• rar hematemeza.
• Diagnostic paraclinic
• tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine
  imbibat in Ba)
• endoscopie biopsie periaj ecoendoscopie
• manevre pentru stadializare cautarea
  adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de
  vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN
• markeri tumorali Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag.
  scuamo-celular (SCC), histamina serica scazuta.
• Cai de diseminare local prin contiguitate,
  locoregional pe cale limfatica (gg.
  epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai
  cardiei, celiaci, cervical profunzi) si la
  distanta (meta hepatice, pulmonare).

70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
Carcinom epidermoid esofag proximal
78
Carcinom epidermoid esofag mediu
79
ADK cardie
80
ESOFAG BARRETT SI ADENOCARCINOM ASOCIAT
81
Ecoendoscopie
82
Neoplasmul esofagian, macro si endoscopic
83
Neoplasmul esofagianaspect microscopic HE,
obiectiv mare
84
Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian

• Cancer avansat
• 1. tumora protruziva, vegetanta, conopidica
• 2. ulcero-vegetanta
• 3. infiltranta stenoza asimetrica
• 4. infiltrant eroziva
• Cancer precoce (superficial). Clasificarea
  Societatii Japoneze.
• I) S1 polipoidal protruzie de 0,5 1 cm,
  suprafata de acoperire normala
• II) SIIa supradenivelat
• II) SIIb plat
• II) SIIc subdenivelat sau eroziv

85
Stadializarea TNM

• T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau
  submucoasaT2-tumora primara ce invadeaza
  musculara proprieT3-tumora ce invadeaza
  adventicea fara afectarea structurilor
  extraesofagieneT4-tumora ce invadeaza
  structurile extraesofagieneN0-nu sunt metastaze
  ganglionare N1-metastaze ganglionare
  regionaleM0-fara metastaze la distanta
  M1-metastaze la distanta. esofagul mijlociu,
  superior si inferior.

86

• Diagnostic diferential
• Disfagia din afectiuni sistemice cum este
  sclerodermia
• Afectiuni compresive extraesofagiene
• tumori mediastinale
• adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem)
• anevrism al crosei aortei
• IC cu hipertrofia AD.
• Alte afectiuni esofagiene
• achalazia
• disfagia sideropenica Plummer-Vinson
  (Patterson-Kelly)
• disfagia luxoria
• stenozele esofagiene postcaustice
• diverticuli esofagieni voluminosi
• esofagita stenozanta din BRGE
• ulcerul esofagian stenozant
• inelul Shatzcki.

87

• Tratament
• 1. Tratamentul chirurgical
• A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza
   curativa )
• tumori ale esofagului cervical
• rezecabile tumori care nu sunt fixate la
  coloana, nu invadeaza vasele mari ale gatului, nu
  prezinta gg. limfatici cervicali metastatici
  ficsi
• interventia cu intentie de radicalitate trebuie
  sa indeparteze in bloc si laringele (invadat
  microscopic)
• se practica esofagectomia Orringer (disectia
  abdominocervicala a esofagului toracic, iar
  continuitatea digestiva este restabilita cu
  ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin
  pana la nivel cervical traheostoma permanenta).
  
• tumorile esofagului toracic esofagectomia
  subtotala
• abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia
  esofagului, esofagostoma cervicala si
  gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica
  cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt.
  (Törek)
• esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica
  intratoracica (tubulizarea marii curburi
  gastrice) - tehnica Ivor-Lewis
• esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie
  (Orringer)

88

• operatia de stripping esofagian (considerata
  curativa pentru c.i.s. si stadiul I)
• rezectia esofagiana curativa  in bloc .
• tumorile jonctiunii esogastrice
• gastrectomie polara superioara cu esofagectomie
  inferioara pe cale abdominala, toracica sau
  abdominotoracica
• rezectia esofagiana subdiafragmatica
  transhiatala
• esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si
  gastrectomie polara superioara.
• B. Tratament paleativ
• bujiraj
• intubatia transtumorala
• fotocoagularea LASER sau electrocoagularea
• endoproteze
• gastrosoma de alimentare
• esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala
  stanga pentru tumori ale esofagului inferior.

89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92

• 2. Tratamentul complementar
• A. Radioterapia
• preoperatorie (neoadjuvanta) pana la 40 Gy,
  fractionat timp de 4 sapt, iar interventia
  chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt
• postoperatorie (adjuvanta) 45 Gy fractionat in
  20-25 sedinte.
• B. Chimioterapia
• cisplatin 5-fluorouracil
• bleomicina.