MIELOMA M

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MIELOMA MÚLTIPLE

• Dr. Roberto Carrillo Briceño
• Internista Hematólogo

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Representación esquemática de la Hematopoyesis
3
Linfocitos T y B

• Son las células encargadas de la defenza
  específica del SI.
• Presentan receptores en su membrana ( el TCR en
  los lin-focitos T y los ACS en los linfocitos B
  ), que les permite recono-cer una enorme variedad
  de patógenos.
• Esta diversidad de receptores viene dada por la
  existencia de múltiples segmentos génicos V ( D )
  j, que se reagrupan du-rante el desarrollo
  linfocitario.

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Esquema simplificado del Receptor del Linfocito
B y del Linfocito T
5
Desarrollo Linfocitario

• Los linfocitos T y B se originan en MO a partir
  de un progenitor lin-foide común.
• La diferenciación hacia linfocitos B se produce
  en la MO, pasando por distintos estadios
• cel pro-B, cel pre-B, cel B
  inmadura, linfocito B maduro
• Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual
  que los linfocitos B pasan por distintos estadios
  caracterizados por una expresión diferen-cial de
  marcadores típicos.

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Clasificación

• LINFOCITOS B
• Tipo B-1
  Tipo B -2
• Producen Acs IgM sin T
  delta - gama
• ayuda de los linf. T y se T
  alfa beta
• dividen B-1a y B-b
  Helper ( CD4) Citotóxicos( CD8)
• B-2
  y reguladores ( CD4CD25 ).

7
Característica Celular
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DEFINICIÓN

• El mieloma múltiple ( MM ) constituye el
  prototipo de gamapatía monoclonal maligna y se
  caracteriza por proliferación neoplásica de una
  clona de células plasmáticas que producen una
  inmu-noglobulina de carácter monoclonal.

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Gamapatías Monoclonales( Enf.
Inmunoproliferativas Malignas )

• Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una
  clona de Célula B, se generan inmunoglobulinas
  idénticas entre sí que se indentifican en el
  electroforetograma porque tienen una carga
  eléctrica igual y por lo tanto una movilidad
  electroforética homogénea y simétrica
• M o Monoclonal
  Inmunoelectroforesis
• 
  de proteínas
• cadenas cadenas
• livianas pesadas

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Origen de los linfomas Bsegún el desarrollo de
los linfocitos
11
Qué producen estas células linfoides ?

• proteína monoclonal homogénea
• dos cadenas pesadas dos
  cadenas livianas
• de la misma clase del
  mismo tipo
• en constraste con las
  policlonales en las cuales la síntesis de
  inmunoglobulinas de varias clases de cade- nas
  pesadas y de ambos tipos de cadenas livianas.
  

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Las diferentes clases de inmunoglobulinas
monoclonaes

• Son designadas con la letra mayúscula que
  corresponde a la clase de cadena pesada
• IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
• GAMED
• Las subclases son
• IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
• Sus cadenas livianas que pueden ser
• Kappa ( K ) O Lambda

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Las gammapatías monoclonales se caracterizan por
tres condiciones importantes

• Conceptos monoclonales
• Capacidad de diferenciación y naturaleza de las
  célu-las B proliferantes.
• Sintomatología Clínica

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Introducción

• Dicha proliferación da lugar a
• Destrucción esquelética osteoporosis
• osteolísis hipercalcemia anemia y
• en ocasiones plasmocitoma extramedular
• El exceso de producción de la proteína puede
  conducir a
• Insuficiencia renal,infecciones, Síndrome de
  hiperviscosidad.

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EtiologíaEpidemiología

• Las causas MM no están establecidas
• La incidencia anual es de 4/100.000 h.
• Representa el 1 de todos los tumores.
• El 10 de todas las hemopatías.
• La edad promedio se sitúa a los 65 años
• En menores de 33 años es excepcional.

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Característica Biológicas de la Célula Plasmática

• El MM es una proliferación de cels L. B.
• La célula es relativamente madura.
• Circula en la sangre periférica.
• Las citocinas intervienen en la clona.
• IL-6 como factor crucial para proliferar.
• Factor de necrosis tumoral a ( TNF

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ClasificaciónGamapatías Monoclonales

• A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas
  livianas libres.
• Plasmocitoma solitario de hueso
• Plasmocitoma extramedular solitario y
  múltiple
• Leucemia de células plasmáticas. Mieloma
  no secretor.
• B- Enfermedades linfoproliferativas
• Macroglobulinemia de Waldestrom
• Macroglobulinemia primaria ( IgM )
• Linfoma maligno

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ClasificaciónGamapatías monoclonales

• C- Enfermedades de cadenas pesada
• Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta
• Enfermedades de cadena J y G
• D- Amiloidosis Primaria
• Con mieloma ( secundaria localizada )
• E- Enfermedades monoclonales de significado
  no deter-
• minado.

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Principales manifestaciones clínicas

• Dolores óseos 70
• Síndrome anémico 30
• Pérdida de peso 25
• Infección 10
• Fiebre no infecciosa 1
• Hepatomegalia 13
• Esplenomegalia 4
• Plasmocitosis extraóseos 10

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Datos de Laboratorio

• Hemoglobina lt 90g/L
  55
• Plaquetas lt 100 x 109 /L 10-15
• Cels plasmáticas en m.o. gt 40 15
• Creatinina 2 mg/dL
  20-25
• Calcio 11,5 mg/dL
  15-20

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Fenómeno de Rouleaux
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Riñón del MielomaInsuficiencia Renal

• El 10 de los pacientes con mieloma
• Causas Hipercalcemia Deshidratación
• Cilindros de cadenas ligeras depositados en los
  túbulos distales y colectores.
• Depende de la cuantía de la excreción

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(No Transcript)
24
Electroforesis de proteínas
25
Proteinograma Electrofóretico
26
Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas
27
Lesiones Osteolíticas
28
Lesiones Osteolíticas
29
Radiografía de Tórax
30
Resonancia Magnética Nuclear
31
Diagnóstico
32
Aspirado Medular
33
Examen FísicoFondo de Ojo
34
Examen Físico
35
Examen FísicoPiel - Tendones
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Criterios Diagnósticos mínimos de Mieloma

• Presencia de gt10 de células en m.o.
• Demostración de un plasmocitoma, más uno de los
  siguientes criterios
• 1- Componente M sérico 30g/L
• 2- Presencia de cadenas ligeras en orina
• 3- Lesiones osteolíticas

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Nódulo cutáneo mielomatosoPlasmocitoma
38
Plasmocitoma
39
Factores Prognósticos

• Clásicos
• Edad
• Estado General
• Insuficiencia Renal
• Hemoglobina
• Calcemia
• Respuesta al tx.

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Factores Prognósticos

• Nuevos
• B2- microglobulina
• Fase síntesis
• Citogenética

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Tratamiento

• La respuesta es difícil con quimioterapia
• Melfalan - ciclofosfamida prednisona
• Poliquimioterapia VCMP
• Tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento de recaídas
• Trasplantes de progenitores ICT -

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Tratamiento de las Complicaciones

• Infecciones constituyen una causa muy importante
  de morbilidad y mortalidad.
• Estado granulocitopénico por la QMT.
• Streptococcus pneumonaie, Haemophilus
• influenzae y staphilococcus aureus.
• Insuficiencia renal, bacterias grannegativas
• Vacunación neumocócia.
• La eritropoyetina en la anemia

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Tratamiento de las Complicaciones

• La plasmaféresis es ineficaz en la I.R.G.
• La hipercalcemia hidratación D.asa-
  glucocorticoides bisfosfonatos
• Compresión medular dexametasona - radioterapia

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Mieloma no Secretor

• No se puede detectar componente monoclonal sérico
  ni urinario por
• 1- Electroforesis
• 2- Inmunoelectroforesis o
• 3- Inmunofijación
• La incidencia de insuficiencia renal es menor.

45
Macroglobulinemia de Waldeström

• Enfermedades de las cadenas pesadas.
• Crioglobulinemias monoclonales

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Introducción

• Consiste en una proliferación monoclonal de cels
  B secretoras de inmunoglobulinas de tipo IgM.
• Descrita en 1944 como un síndrome anemia
  diátesis hemorrágica linfadenopatías
  generalizadas infiltración de m.o. por cels
  linfoplasmocitarias y elevación de las
  globulinas séricas -.

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LinfocitosisCélulas Plasmáticas
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Biópsia de Nódulo LinfáticoLinfocitos
Plasmocitoides
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ClínicaSíntomas iniciales

• Astenia 41
• Diátesis Hemorrágica 31
• Pérdida de peso 18
• Síntomas Neurológicos 12
• Trastornos visuales 10
• Infecciones 8
• Dolores óseo y artralgias 4
• Fenómeno de Raynaud 3
• Ninguno 9

50
Principales datos exploratorios

• Hepatomegalia 41
• Esplenomegalia 40
• Adenopatías 36
• Cambios en el fondo de ojo 29
• Trastornos neurológicos 18
• Púrpura 12

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Síndrome de HiperviscosidadFondo de Ojo
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Laboratorio

• Anemia normocítica normocrómica 30
• Existe linfocitosis en un 30
• Trombocitopenia en un 20
• VES muy acelerada
• Pilas de moneda ( rouleaux ).
• En todos existe el componente M.
• Crioglobulinas, en un 15.
• Anemia hemolítica crónica extravascular -

53
Eritrocitos agrupados formando pilas en monedas
54
Trastornos de la Coagulación

• Proteínas que precipitan con el frío, se
  encuentran en el 15 de los pctes con MW, el 5
  producen sintomatología.
• La crioglobulina empieza a precipitar a Tgt 22C
  y su concentración sérica gt 20g/L.
• El 10 de los casos, la IgM reacciona con
  antígenos específicos de los eritrocitos a Tlt a
  37C, dando lugar a una AHCrónica.

55
PARAPROTEÍNASTrastornos de la Hemostasia

• Alteración de la función plaquetaria
• Déficit de factores VIII, V y VII
• Amiloidosis asociada, las hemorragias pueden ser
  debidas a una inactivación in vivo del factor X

56
Mastocito Célula Cebada
57
Crioglobulinemias Monoclonales

• Son inmunoglobulinas que precipitan a bajas
  temperaturas.
• Provocan isquemia y úlceras en el cuerpo,
  dedos,orejas,nariz y piel.
• Los complejos inmunoglobulínicos pueden
  depositarse en el riñón y dar insuficiencia renal.

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Sintomatología de las crioglobulinas monoclonales

• Diátesis hemorrágica
• Fenómeno de Raynaud
• Isquemia, úlceras y necrosis
• Artritis
• Insuficiencia renal

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Tipos de Crioglobulinemias

• Tipo I componente monoclonal ( IgM, IgG o IgA )
  que actúa por si mismo como una crioglobulina.
  Cuando su concentración es elevada, su
  precipitación en pequeños vasos puede dar
• vasculitis
• isquemia e
• incluso necrosis.

60
Crioglobulinemia Tipo I
61
CrioglobulinemiaTipo II

• Tipo II inmunoglobulina monoclonal que posee
  actividad anticuerpo frente a otro componente
  sérico.
• La variante más frecuente de este trastorno es la
  IgM monoclonal frente a IgG policlonal.

62
Amiloidosis

• Este padecimiento fue descrito por Virchow e
  incluye un grupo de padecimientos que tienen en
  común el depósi-to en diversos órganos y tejidos
  de un material homogé-neo y amorfo llamado
  amiloide por su afinidad con el yo-do

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Clasificación de los dos grupos

• Las formas generalizadas y las formas localizadas
• Amiloidosis primaria en un
  solo órgano
• Asociados a mieloma y o sistema
• macroglobulinemia
• Amiloidosis secundarias
• Amiloidosis heredofamiliares

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Cuadro Clínico

• La participación del riñón es común y a veces
  puede llevar a la muerte.
• El corazón se afecta y los pacientes pueden
  sufrir de IC.
• Se puede afectar el sistema respiratorio y
  nervioso.
• Es habitual la neuropatía periférica, los
  depósitos cerebrales de amiloide producen
  deterioro mental ( Sind. de Alzheimer )