Diapositiva 1

1
CUIDADOS DE LA MUJER DURANTE EL PROCESO DEL
PARTO SEGÚN MODELO DEL PARTO HUMANIZADO.
2
Parto normal (OMS)

• Aquel de comienzo espontáneo,
• de bajo riesgo desde el comienzo del
• trabajo de parto, hasta la finalización del
• nacimiento.
• El niño nace en forma espontánea, en
• presentación cefálica, entre las 37 y 41
• semanas completas de edad
• gestacional.
• Luego, tanto la madre como el niño
• están en buenas condiciones

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GENERALIDADES

• Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es
• espontáneo
• Se debiese iniciar en la casa, y es la propia
  mujer y su familia quienes controlan sus
  condiciones y evolución durante las primeras
  etapas
• Para esto, la embarazada debe ser informada con
  la mayor claridad y precisión sobre los signos y
  síntomas del comienzo del trabajo de parto para
  que acuda al lugar de internación en el momento
  oportuno

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• BIENESTAR MATERNO EN SITUACIÓN DE PARTO
• cuidados centrados en el RIESGO progreso T de
  P
• bienestar fetal
• bienestar materno???
• ENFOQUE mayor seguridad biológica
• BIOMÉDICO nacimiento fenómeno anormal
• ENFOQUE promoción y prevención salud
• BIOSICOSOCIAL equidad y calidad de atención

Salud Materna

Manual Atención Parto Humanizado, MINSAL, 2007
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GENERALIDADES

• Nacimiento no es una enfermedad
  Fortaleza, Brasil, 1985 cambios en el modelo de
  atención
• Nuevas iniciativas mayor protagonismo de la
  mujer y su familia en el proceso
• transformación de maternidades centradas en
  la familia y no en el equipo de salud
• Hospital entorno desconocido STRESS
• atención mecanizada y medicalizada
• DOLOR Y ANSIEDAD
• mayor cantidad de
  intervenciones
• más efectos adversos en la mujer y feto/RN

OMS, 1985
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• HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

• Relación cercana con la mujer no es más que una
  buena atención de salud
• Generar vínculos que produzcan sensación de
  seguridad y protección
• Abrir la atención de salud a una interacción
  participativa, igualitaria y equitativa
• Crear una relación comprensiva, empática y
  comprometida

Manual Atención Parto Humanizado, MINSAL, 2007
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FASES DE FRIEDMAN

• Latencia reblandecimiento y borramiento del
  cervix
• van aumentando las CUS (no dolor, sino presión
  pélvica y endurecimiento uterino) expulsión de
  tapón mucoso
• Activa coincide con el primer periodo del parto
  (dilatación)
• no debe durar más de 8 hrs
• 3 subfases
• aceleración la dilatación acelera su ritmo
  luego de 2-3 cm
• máxima pendiente dilatación progresa con ritmo
  estable siempre gt1 cm/hr hasta alcanzar 8-9
  cm
• desaceleración discreto enlentecimiento del
  ritmo de dilatación, hasta lograr la dilatación
  completa

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CURVA DE FRIEDMAN
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• CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO
• Prodromos presencia de CU, pero sin mayores
  modificaciones cervicales.
• Inicial hasta los 3 cm de dilatación
• borramiento varía entre Pg y Mx (gt80)
• Intensidad CU 28 mmHg (DS /- 5)
• Frecuencia CU 3/10
• Actividad uterina 85 UM (DS /- 30)
• Tono uterino 8 mmHg
• Franco 4/5-9 cm de dilatación
• generalmente el borramiento sobre los 5 cm es
  de 100
• Intensidad CU 41 mmHg (DS /- 7)
• Frecuencia CU 4,2/10
• Actividad uterina 187 UM (DS /- 40)
• Tono uterino 10 mmHg

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Identificación del Trabajo de Parto

• Diagnóstico diferencial entre trabajo de parto
  falso y verdadero se hace con base en las
  contracciones.

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• Falso trabajo de parto
• -Contracciones a intervalos irregulares
• -Intervalos siguen siendo prolongados
• -Intensidad se mantiene sin cambios
• -Molestias ocurren en la porción inferior del
  abdomen
• -Cuello uterino no se dilata
• -Molestias suelen aliviarse por sedación

• Parto verdadero
• -Contracciones a intervalos regulares
• -Intervalos se acortan de modo gradual
• -Intensidad aumenta de manera gradual
• -Molestias en el dorso y en el abdomen
• -Cuello uterino se dilata
• -Molestias no se detienen por la sedación

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PRACTICAS
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PROCEDIMIENTOS DE RUTINA

• Evaluación temperatura-presión arterial-pulso
• Importantes porque pueden tener implicaciones en
  el desenlace y manejo del parto.
• OMS recomienda su evaluación cada 4 horas durante
  el trabajo de parto.
• En caso de RPM o SHIE se sugiere evaluar cada 2
  horas.

OMS, 1999
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PROCEDIMIENTOS DE RUTINA

• Enemas
• Usados frecuentemente por estimular las CU y
  porque permite el descenso de la cabeza fetal
  (intestino vacío).
• Además evitarían las infecciones maternas y
  fetales por contaminación durante el parto.
• PERO son incómodos y pueden dañar el intestino .
• 2 estudios demostraron
• Manchado con heces no se afecta en periodo de
  dilatación, pero ? en expulsivo
• Manchado sin enema es fácil de limpiar
• No hubo efectos en duración del parto o índice de
  infecciones ? o NN
• (Romney y Gordon 1981, Drayton y Rees 1984)

OMS, 1999
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PROCEDIMIENTOS DE RUTINA

• Rasurado
• Se presume que el rasurado del vello púbico
  (Johnston y Sidall 1922, Kantor et al 1965)
  reduce infecciones y facilita la sutura pero no
  hay evidencia que lo corrobore.
• La mujer experimenta molestias cuando el vello
  vuelve a crecer y el riesgo de infección no se
  reduce.
• El uso rutinario podría incluso aumentar el
  riesgo de infección por el virus del sida y de la
  hepatitis, ya sea a la mujer o a la matrona.

OMS, 1999
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• Alimentación
• las ? pueden ingerir líquidos durante todo el T
  de P (mejor bebidas isotónicas) ? deshidratación
  y cetosis
• Administración de infusiones EV de glucosa
  cuidado con hipoglicemia NN
• (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980,
  Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982)
• Pueden ingerir dieta liviana ? cuidado con
  opiáceos (vómitos) y riesgo de cesárea
  (anestesia general síndrome de Mendelson).

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Lugar del Parto

• una mujer debería dar a luz en el lugar en que
  ella se encuentre segura, y en el nivel de
  asistencia más bajo posible, en el cual el
  manejo correcto esté asegurado(FIGO 1982).
• Para una mujer de bajo riesgo esto puede ser en
  casa, en una maternidad pequeña o quizás en una
  gran maternidad de un gran hospital.

OMS, 1999
18

• Apoyo durante el Parto
• Dar a la mujer toda la información y explicación
  que ella desee
• Proporcionar atención durante el trabajo de parto
  y el parto en un nivel en que la mujer se sienta
  segura y confiada
• Proporcionar apoyo empático durante el trabajo de
  parto y el parto
• Facilitar la buena comunicación entre los
  proveedores de atención, la mujer y sus
  acompañantes
• El proporcionar apoyo físico y empático continuo
  se asocia con el trabajo de parto más corto,
  menor necesidad de medicamentos y de analgesia
  epidural y menor número de partos quirúrgicos

OMS, 1999
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• Posición y movimiento durante el parto
• NO posición supina
• compresión aorto-cava
• reduce intensidad de contracciones (Flynn et al
  1978, McManus y Calder 1978, Williams et al 1980,
  Chen et al 1987)
• cuidado con infusiones EV y monitorización
• Incentivar deambulación y adopción de posición
  que más le acomode
• Posición vertical y de costado
• mejor intensidad y frecuencia de CU
• Partos menos dolorosos
• Menos uso de correctores (oxitocina)
• lt incidencia de alteraciones de FCF

OMS, 1999
20
Sala de parto para atencion de parto vertical
Sala de Partos Cama adecuada a esquina de Sala
de Partos, tiene doble propósito, para que se
siente el acompañante durante el período
expulsivo, y posteriormente la parturienta se
recuesta para la revisión del canal del parto y
eventual sutura de lesiones de éste, cortina del
ventanal es para oscurecer la sala en el momento
del parto cuando éste ocurre en el día.
21
Parto en cuclillas
Parto en cuclillas corresponde a una
secundigesta, parto anterior también en
cuclillas, ambos con genitales indemnes campo
estéril se coloca sólo bajo la zona genital, en
este caso no fue necesario realizar protección de
periné aunque también puede realizarse, no es
necesario la episiotomía.
22

• Examen vaginal
• Realizado sólo por personal experto, con manos
  limpias y guantes estériles
• Se debe limitar estrictamente a lo necesario
• Durante dilatación sólo c/4 hrs (según manual uso
  de partograma , OMS, 1993)
• Idealmente cuando intensidad y frecuencia de las
  contracciones decrece o cuando hay signos de que
  la mujer quiere pujar o antes de la
  administración de analgésicos.
• Hospital docente
• Debe ser supervisado y corroborado por docente
• Sólo si usuaria da su consentimiento

OMS, 1999
23
Proceso de Atención en la Parturienta

• Cuidados de Matronería

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Reacción Sistémica al Trabajo de Parto

• Cardiovascular
• Respiratorio
• Urinario
• Digestivo
• Equilibrio de líquidos y electrolitos.
• Hematopoyético

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La Valoración

• Focalizada
• datos generales , ex. físico ,obst.
  diagnósticos-médico obstétrico
• Integración de las variables del Parto
• móvil
• motor
• canal blando y óseo

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VALORACIÓN

• Averiguar motivo de consulta
• Indagar
• Antecedentes maternos
• Edad
• Paridad
• Estado civil
• Procedencia
• Ocupación
• Escolaridad
• Historia ginecobstétrica
• Embarazo actual
• FUR
• Ritmo menstrual
• MAC
• PAP

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VALORACIÓN

• Enfermedades crónicas y/o agudas, previas o
  concomitantes con el embarazo.
• Enfermedades propias de la gestación.
• Hábitos.

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Valoración examen físico

• Ex. Físico general
• Signos vitales
• Estado Piel y mucosas
• Est. Nutricional
• Exs. laboratorio

• Ex. Fís. segmentario
• Edema facial
• Focos sépticos
• Lesiones mucocutáneas
• Ganglios
• Mamas
• Genitales
• Extremidades inferiores

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VALORACIÓN

• Exploración obstétrica
• Útero forma, tono, consistencia, actividad
  contráctil, AU
• Feto presentación, tamaño, EPF, estimación de
  LA, LCF, MF
• TV
• Vulva
• Vagina
• Cuello uterino posición
• consistencia
• borramiento
• dilatación
• Estado de membranas ovulares
• Plano de la presentación
• Pelvimetría

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VALORACIÓN

• Valoración sicosocial
• Aceptación del embarazo
• Sistema de apoyo
• Relación de pareja
• Nivel de conocimiento
• Adhesión a CPN
• Actitud ante el parto
• Reacción frente a hospitalización
• Mecanismos de adaptación a la hospitalización
• Experiencias previas

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VALORACIÓN

• Patrones habituales
• Eliminación urinaria e intestinal
• Higiene corporal
• Sueño y reposo
• alimentación

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PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN

• Objetivos Asistenciales
• Asegurar bienestar materno y fetal durante el
  proceso del Parto.
• Disminuir ansiedad materna garantizando un
  ambiente de confianza y apoyo permanente.

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DIAGNÓSTICOS DE MATRONERÍA 1ª ETAPA

• Dolor
• Temor
• Falta de conocimiento del proceso o falta de
  preparación
• Manejo individual inefectivo
• Potencial desajuste materno en relación con
  molestias o falta de preparación
• Riesgo de lesiones
• Riesgo de alteración de la integridad cutánea
• Trastorno del patrón del sueño
• Riesgo de afectación del patrón de eliminación
  urinaria
• Potencial afectación del volumen de líquidos

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PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN

• TRABAJO DE PARTO
• Controlar el estado de salud de la madre
• CSV c/4 hrs
• Nivel de ayuno
• Grado de fatiga
• Pérdida de líquidos
• Patrón de sueño
• Actividad y reposo
• Eliminación urinaria
• Higiene corporal
• Tolerancia a CU
• Nivel de ansiedad y conocimiento
• Exámenes de laboratorio

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PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN

• TRABAJO DE PARTO
• Controlar el estado de salud fetal
• Auscultación de LCF
• Movimientos
• Variabilidad de la FCF
• Características del LA

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ATENCION DEL EXPULSIVO

• TRABAJO DE PARTO
• Controlar el avance del trabajo de parto
• Dinámica uterina
• Tactos vaginales
• Rotura de membranas
• Posición materna

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PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN

• TRABAJO DE PARTO
• Pesquisar y referir alteraciones
• Traslado oportuno a sala de partos
• Coordinación con unidad de recién nacido
• Registros completos y oportunos

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ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
39
VALORACIÓN

• Descenso fetal
• Esfuerzos de pujo
• Contractibilidad uterina
• Estado físico de la usuaria
• Frecuencia cardiaca fetal

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EXPULSIVO

• Objetivos asistenciales
• Disminuir los riesgos maternos y fetales
• Asegurar el vínculo madre hij_at_ - padre

41
ATENCION DEL EXPULSIVO

• ACTIVIDADES
• Preparación sicológica
• Preparación física
• Evaluación vesical
• Posición materna
• Aseptización área perineal
• Vestimenta aséptica
• Evaluar salud fetal
• Auscultación en sala de parto
• Evaluación del descenso
• Presencia meconio

42
Verificar que se tengan todos los campos
43
Debe hacerse un lavado quirúrgico
44
Instrumental obstétrico
45
Aseptización del periné
46
Preparación del campo estéril
47
ATENCION DEL EXPULSIVO

• ACTIVIDADES
• conducir el expulsivo
• Evaluar actividad uterina (efectiva?)
• Pujos (guiarlos o no?)
• Ampliación quirúrgica del periné
• Infiltración anestésica
• Episiotomía

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INFILTRACION
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EPISIOTOMÍA

• A quiénes? Primigestas
• Nulíparas
• Macrosomía fetal
• Parto prematuro
• Parto en podálica
• Cuándo? Con cabeza coronando anillo vulvar
  dilatado 2-4 cms
• infiltración anestésica previa Durante un
  pujo
• Planos anatómicos comprometidos
• Mucosa Vaginal
• Celuar subcutáneo
• Músculo Bulbo cavernoso
• Transverso superficial del periné

50
(No Transcript)
51
ATENCION DEL EXPULSIVO

• ACTIVIDADES
• Protección del periné
• Para evitar desgarros por distensión
• Con cabeza coronando y hasta su desprendimiento.
• Se realiza con la mano menos diestra y provista
  de compresa.
• Eliminación inmediata de compresa al completar
  salida de la cabeza.

52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
ATENCION DEL EXPULSIVO

• ACTIVIDADES
• Rotación externa de la cabeza fetal
• Cabeza totalmente desprendida inicia giro para
  acomodar hombros al diámetro transverso del
  estrecho inferior.
• Hombro anterior se visualiza y se desprende hasta
  la mitad del deltoides.
• Luego corresponde al desprendimiento del hombro
  posterior .

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
ATENCION DEL EXPULSIVO

• ACTIVIDADES
• Desprendimiento del cuerpo fetal
• Siempre manteniendo cabeza fetal en plano más
  bajo.
• Asegurar la salida suave y la toma segura del
  cuerpo del R.N.

58
(No Transcript)
59
ATENCIÓN DEL EXPULSIVO

• ACTIVIDADES
• Asistir expulsión fetal
• secado
• Sección y pinzamiento del cordón
• Presentación y contacto piel a piel con la madre
  y padre para fomentar el vínculo

60
(No Transcript)
61
SECCION Y LIGADURA CORDON
62
EPISIORRAFIA

• Principios quirúrgicos
• Hemostasia previa
• Plano con plano afines
• Material de sutura de absorción rápida
• Desde plano profundo a superficial

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DIAGNÓSTICOS DE MATRONERÍA 2ª ETAPA

• Fatiga materna
• Temor
• Dolor
• Aumento del gasto cardiaco
• Afectación de la perfusión
• Alteración de la integridad cutánea
• Riesgo de infección

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ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

• VALORACIÓ
• Contracciones uterinas
• Signos vitales (P/A, pulso)
• Fatiga
• Canal blando
• Desprendimiento placentario
• Sangrado
• Descenso del cordón
• Maniobra del pescador
• Signo de Küstner

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ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

• Objetivo asistencial
• Asegurar un desprendimiento placentario normal y
  fisiológico

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ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

• ACTIVIDADES
• Valorar los factores de riesgo
• Monitorización del tiempo
• Evaluar signos de desprendimiento
• Asistir la expulsión de la placenta
• Controlar estado de salud física
• Presión arterial
• Pulso
• Coloración d piel y mucosas
• Estado de conciencia
• Grado de fatiga

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Tracción de la placenta cuando esta desprendida
La placenta a punto de salir
Recibimiento de la placenta
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DIAGNÓSTICOS DE MATRONERÍA 3ª ETAPA

• Dolor
• Fatiga
• Integridad cutánea alterada
• Potencial afectación del equilibrio hemodinámico

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ATENCIÓN DEL POSTALUMBRAMIENTO O PUERPERIO
INMEDIATO

• VALORACION
• Signos vitales
• Fatiga
• Retracción uterina
• Sangrado
• Episiorrafia o sutura desgarro
• Globo vesical
• Dolor
• Vículo afectivo
• Lactancia
• Conducta maternal postparto

70
ATENCIÓN DEL POSTALUMBRAMIENTO O PUERPERIO
INMEDIATO

• Objetivos asistenciales
• Asegurar que la usuaria tenga un sangrado mínimo
• Fortalecer el vínculo madre hij_at_ - padre
• Fomentar la lactancia

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ATENCIÓN DEL POSTALUMBRAMIENTO O PUERPERIO
INMEDIATO

• ACTIVIDADES
• Controlar los indicadores cada 15 minutos durante
  la primera hora, y cada 30 minutos durante la
  segunda hora.
• Retracción uterina
• Sangrado
• Episiorrafia
• Vía venosa
• Lactancia

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DIAGNÓSTICOS DE MATRONERÍA EN EL PUERPERIO
INMEDIATO

• Dolor
• Amamantamiento ineficaz
• Integridad cutánea alterada
• Potencial riesgo de infección
• Alto riesgo de lesión
• Retención urinaria
• Potencial afectación del volumen de líquidos
• Déficit de conocimientos

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GUÍA PARA UNA VALORACIÓN SICOLÓGICA Y
SOCIOCULTURAL

• Establecer una relación con la parturienta y la
  persona que la acompaña
• Evaluar el grado de ansiedad
• Valorar su destreza y conducta para enfrentar la
  situación que vive
• Proporcionar un sistema de sostén personal
• Valorar la estimulación sensorial
• Transmitir un interés sincero por el bienestar de
  la madre y su hij_at_
• Felicitar a la mujer por su participación y
  colaboración

74
GRACIAS
75
Mejores prácticas trabajo de parto y parto

• Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos
  para aliviar el dolor durante el trabajo de parto
  (masaje, técnicas de relajación, etc.)
• Menor uso de la analgesia típica razón de
  probabilidad (OR) de 0,68 (IC 0,580,79)
• Menor número de partos vaginales quirúrgicos OR
  de 0,73 (IC del 95 0,620,88)
• Menor incidencia de depresión postparto a las 6
  semanas OR de 0,12 (IC 0,040,33)
• Ofrecer líquidos por vía oral durante todo el
  trabajo de parto y el parto

Neilson 1998.
76
Posición durante el trabajo de partoy el parto
(continuación)

• Permitir el uso de la posición erguida o lateral
  en contraste con la posición supina o litotómica
  se asocia con
• Duración más corta del segundo período del
  trabajo de parto (5,4 minutos IC del 95
  3,96,9)
• Menor número de partos instrumentados (OR de
  0,82 IC 0,690,98)
• Menor número de episiotomías (OR de 0,73 IC
  0,640,84)

Gupta and Nikodem 2000.
77
Posición durante el trabajo de partoy el parto
(continuación)

• Menor número de informes de dolor severo (OR de
  0,59 IC 0,41 0,83)
• Menor incidencia de patrones anormales de
  frecuencia cardíaca fetal (OR de 0,31 IC
  0,110,91)
• Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de
  1,30 IC 1,09 1,54)
• Pérdida de sangre gt 500 ml (OR de 1,76 IC
  1,343,32)

78
Apoyo a la mujer

• Dar a la mujer toda la información y explicación
  que ella desee
• Proporcionar atención durante el trabajo de parto
  y el parto en un nivel en que la mujer se sienta
  segura y confiada
• Proporcionar apoyo empático durante el trabajo de
  parto y el parto
• Facilitar la buena comunicación entre los
  proveedores de atención, la mujer y sus
  acompañantes
• El proporcionar apoyo físico y empático continuo
  se asocia con el trabajo de parto más corto,
  menor necesidad de medicamentos y de analgesia
  epidural y menor número de partos quirúrgicos

WHO 1999.
79
Prácticas de rutinas perjudiciales

• Uso de enema incómoda, puede lesionar el
  intestino, no altera la duración del trabajo de
  parto, incidencia de infecciones neonatales o
  infecciones de heridas perinatales
• Afeitado de la región púbica molestias al
  recrecer el vello, no reduce las infecciones,
  puede aumentar la transmisión del VIH y la
  hepatitis
• Lavado del útero después del parto puede
  ocasionar infecciones, trauma mecánico o shock
• Exploración manual del útero después del parto

Nielson 1998 WHO 1999.
80
Intervenciones perjudiciales

• Administración de oxitocina en cualquier momento
  antes del parto de tal manera que no pueda
  controlarse el efecto
• Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar
  durante el segundo período del trabajo de parto
• Masaje y estiramiento del perineo durante el
  segundo período del trabajo de parto
• Presión fúndica durante el trabajo de parto

Eason et al 2000.
81
Prácticas inapropiadas

• Restricción de los alimentos y líquidos durante
  el trabajo de parto
• Infusión intravenosa rutinaria durante el trabajo
  de parto
• Exámenes vaginales repetidos o frecuentes,
  especialmente por más de un proveedor de atención
• Traslado rutinario de la mujer parturienta a una
  habitación diferente al iniciarse el segundo
  período
• Instar a la mujer a que empuje al diagnosticarse
  la dilatación total o casi total del cuello
  uterino, antes de que ella sienta el deseo de
  pujar

Nielson 1998 Ludka and Roberts 1993.
82
Prácticas perjudiciales

• Exámenes
• Examen rectal incidencia similar de infección
  puerperal, incómodo para la mujer
• Uso rutinario de la pelvimetría radiográfica
  aumenta la incidencia de leucemia en la infancia
• Posición
• Uso rutinario de la posición supina durante el
  trabajo de parto
• Uso rutinario de la posición litotómica con o sin
  estribos durante el trabajo de parto

83
Prácticas inapropiadas

• Adhesión rígida a cierta duración estipulada para
  el segundo período del trabajo de parto (por
  ejemplo, 1 hora) si las condiciones maternas y
  fetales son satisfactorias y si se observa
  progreso en el trabajo de parto
• Uso liberal o rutinario de la episiotomía
• Uso liberal o rutinario de la amniotomía

84
Prácticas utilizadas por indicaciones clínicas
específicas

• Cateterismo de la vejiga
• Parto quirúrgico
• Conducción con oxitocina
• Control del dolor mediante agentes sistémicos
• Control del dolor mediante analgesia epidural
• Monitoreo electrónico continuo del feto

85
Trabajo de parto y parto normales conclusión

• Tener un asistente calificado presente en el
  parto
• Utilizar el partograma
• Usar criterios específicos para diagnosticar el
  trabajo de parto activo
• Restringir el uso de intervenciones innecesarias
• Utilizar el manejo activo del tercer período del
  trabajo de parto
• Apoyar la elección de la mujer respecto a la
  posición que adoptará durante el trabajo de parto
  y el parto
• Brindar apoyo físico y emocional constante a la
  mujer durante todo el trabajo de parto