Sclerosi Laterale Amiotrofica

1
Sclerosi Laterale Amiotrofica
Prof. Gabriele Siciliano Dipartimento di
Neuroscienze, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Pisa
2
Sclerosi Laterale Amiotrofica
3
Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)

• La più grave fra le malattie che colpiscono il
  motoneurone

4
Malattie del motoneurone classificazione

• Forme idiopatiche- sclerosi laterale
  amiotrofica
  - paralisi bulbare progressiva- atrofia
  muscolare progressiva- sclerosi laterale
  primaria- sclerosi laterale amiotrofica
  familiare- sclerosi laterale amiotrofica
  giovanile- malattia del motoneurone di
  Madras- malattia del motoneurone monomielica.
• 2. Forme tossiche latirismo Konzo- SLA
  dell'isola di Guam.

5
SLA corteccia cerebrale motoria
SLA
normale
6
SLA definizione

• La SLA è una malattia neurodegenerativa
  caratterizzata dalla progressiva perdita dei
  motoneuroni
• corticali (1motoneurone)
• spinali (2motoneurone).

7
Caratteristiche cliniche della SLA

• Il primo motoneurone origina dal quinto strato
  della corteccia motoria, discende attraverso la
  via corticospinale e corticobulbare e termina in
  sinapsi con il secondo motoneurone
• Il secondo motoneurone è rappresentato dalla
  cellula delle corna anteriori del midollo spinale
  e dal suo omologo nel tronco encefalico.

8
Selettività nella degenerazione

• Risparmio dei
• sistemi sensitivi
• sistemi della coordinazione motoria.

• La selettività interessa anche il sistema
  motorio, infatti non sono mai colpiti
• i motoneuroni che controllano la motilità
  oculare
• i neuroni motori degli sfinteri striati anale ed
  uretrale, localizzati nel midollo spinale
  sacrale, nucleo di Onuf, a livello S2-S4.

9
(No Transcript)
10
Epidemiologia

• La SLA colpisce circa 1-3 persone per 100.000 per
  anno.
• La prevalenza è di 5-9 casi su 100.000, valore
  dipendente dal tempo di sopravvivenza della
  malattia.
• Rapporto maschi/femmine 2/1
• È stimato che ad ogni momento siano presenti
  circa 20000 persone affette da SLA negli Stati
  Uniti, 28000 nell'Unione europea (3000 in
  Italia).
• Esordio primi sintomi in media tra 55 e 65 anni.

11
FORME EZIOPATOGENETICHE

• SLA SPORADICA o MALATTIA DI CHARCOT
• SLA FAMILIARE.

12
SLA sporadica ipotesi eziopatogenetiche

• ECCITOTOSSICITÀ GLUTAMMATERGICA
• Il glutammato determina un aumento dellafflusso
  di Ca intracellulare che si traduce in
  unattivazione enzimatica (endonucleasi,
  fosfolipasi, ossido nitrico sintetasi) che
  culmina nella degenerazione e necrosi cellulare.

13
SLA sporadica ipotesi eziopatogenetiche

• STRESS OSSIDATIVO
• aumentata attività della selenioproteina
  enzimatica glutatione perossidasi nel midollo
  spinale
• aumentato mRNA per la SOD1 in motoneuroni
  residui
• aumentato livello nel midollo spinale e nella
  corteccia frontale di carbonili proteici derivati
  dallossidazione di alcune proteine.

14
SLA familiare

• Rappresenta circa il 10 dei casi SLA
• Trasmissione autosomico dominante
• In 1/5 dei casi è stata individuata una mutazione
  nel gene che codifica per lenzima Cu/Zn
  superossidodismutasi (SOD1) localizzato nel
  cromosoma 21.

15
SLA classificazione clinica

• E possibile classificare la SLA in relazione
• al coinvolgimento del 1 e/o del 2 motoneurone
• oppure
• sulla base del distretto corporeo maggiormente
  colpito allesordio della malattia.

16
SLA caratteristiche cliniche

• Motoneurone corticale (1MN)
• deficit di forza
• spasticità
• labilità emotiva
• ROT vivaci
• Babinski positivo.

17
SLA caratteristiche cliniche

• Motoneurone spinale (2MN)
• atrofia
• fascicolazioni
• ROT ridotti/assenti
• crampi
• disfagia
• disartria
• insufficienza respiratoria.

18
(No Transcript)
19
SLA forme cliniche
Forma Comune (45-50)
Esordio insidioso con una progressiva riduzione
di forza alle mani, dove sono in un primo momento
interessati gli estensori piuttosto che i
flessori.
ATROFIA
Mano di scimmia
Mano di Aran-Duchenne
Latrofia si diffonde anche agli avambracci e
talora ai muscoli della spalla e poi agli arti
inferiori.
20
SLAforme cliniche
Forma Bulbare (25)

• I primi sintomi sono usualmente
• difficoltà a pronunciare fonemi
• consonantici
• labiali
• linguali.
• ipotrofia e fascicolazioni alla lingua.

21
SLAforma bulbare

• In fase più avanzata
• protrusione della lingua impossibile
• voce nasale
• disartria e/o anartria
• ridotta motilità del velo palatino
• difficoltà della deglutizione inizialmente per i
  liquidi, fino alla totale incapacità a deglutire

22
SLAforma bulbare
In fase più avanzata

• compromissione delle corde vocali con disfonia
  fino allafonia
• compromissione della funzione respiratoria
• difficoltà nella tosse
• sonno disturbato
• ridotta capacità vitale forzata, dato
  prognosticamente negativo predittivo di una
  ridotta aspettativa di vita.

23
Danno muscolare nella SLA
La perdita dei motoneuroni bulbari determina
linsorgenza di disfagia, disfonia, disartria e
dispnea
La perdita dei motoneuroni spinali determina
deficit della muscolatura respiratoria
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Lingua Mammellonata in paziente con SLA
(interessamento del nervo ipoglosso, XII paio di
nervi cranici)
24
SLA forme cliniche
Forma Pseudopolinevritica (25-30)
E caratterizzata da un deficit motorio ai
muscoli della loggia antero-esterna della gamba,
talora unilaterale, ma in breve tempo bilaterale.
Il soggetto inciampa per caduta del piede, oppure
se il disturbo ha inizio prossimale, ha
difficoltà a sollevarsi dalla posizione seduta.
Il disturbo motorio appare in genere prima
dellatrofia. I riflessi profondi sono in un
primo tempo ridotti o aboliti e i segni
piramidali sono tardivi.
25
Progressione

• Il riconoscimento della velocità di progressione
  nella storia naturale della malattia è un
  importante dato anche in senso diagnostico.
• Un inizio agli arti è presente nel 65-80 dei
  casi, inizio bulbare nel 20-25
• La malattia quindi interessa altre regioni, più
  frequentemente verso segmenti muscolari contigui
• La progressiva perdita delle cellule delle corna
  anteriori risulta in una progressiva disabilità,
  che in ultima analisi confina il paziente a
  letto
• Il decesso avviene entro 3 anni nel 50 dei casi.

26
SLA gradi di certezza diagnostica

• DEFINITA
• disfunzione 1 e 2 MN in 3 distretti.
• PROBABILE
• disfunzione 1 e 2 MN in 2 distretti.
• POSSIBILE
• disdfunzione 1 MN 2 MN in un distretto (arto
  superiore, arto inferiore, tronco o
  faccia-faringe)
• oppure disfunzione 1 MN in 2 o 3 distretti.
• PROBABILE SUPPORTATA DA ESAMI DI LABORATORIO
• basata su criteri clinici analoghi a quelli della
  SLA clinicamente possibile, ma con la presenza di
  segni elettromiografici di coinvolgimento del
  secondo motoneurone in almeno 2 estremità .

27
SLA diagnosi differenziale

• neuropatie periferiche
• miopatie
• malattie infettive del SNC
• cerebropatie vascolari ischemiche
• atrofia muscolare spinale
• sclerosi multipla

• miastenia grave
• deficit di esosaminidasi A
• tireotossicosi
• neoplasie
• intossicazione da piombo
• lesioni spinali.

28
Riduzione delle unità motorie A-lieve, non
specificaB-moderata riduzioneC-severa riduzione
Fascicolazioni
29
Indagini dopo la diagnosi
INDAGINE SCOPO
Seconda elettromiografia Confermare la diagnosi
Spirometria Valutare lefficienza della muscolatura respiratoria
Emogasanalisi Valutare la funzione respiratoria
Ossimetria Valutare la funzione respiratoria
Polisonnografia Valutare la funzione respiratoria durante il sonno
Esami del sangue Controllare landamento delle terapie
Valutazione nutrizionistica Controllare il peso corporeo
Visita otorinolaringoiatrica Valutazione foniatrica e della funzione deglutitoria
30
Trattamento specifico della malattia riluzolo

• Solo il Riluzolo, un antagonista del glutammato,
  è in grado di prolungare di 3-6 mesi la
  sopravvivenza.

31
Riluzolo

• E il solo farmaco approvato dalla Food and Drug
  Administration per il trattamento della SLA
• i pazienti trattati con riluzolo rimangono negli
  stadi di malattia più lievi più a lungo rispetto
  ai controlli
• efficacia del riluzolo nel
• prolungare la sopravvivenza nella SLA
• nel ritardare il ricorso ad interventi di
  sostegno alla sopravvivenza quali la
  tracheotomia e la ventilazione meccanica.

32
SLA terapia sintomatica

• Antidepressivi triciclici, attivi contro la
  scialorrea
• Carbamazepina, per le fascicolazioni e i crampi
• Baclofen, contro la spasticità,
• Gabapentin, contro il dolore neuropatico
• Gastrostomia percutanea endoscopica (PEG)
• Ventilazione non invasiva
• Tracheotomia.

33
SLA prospettive terapeutiche

• Farmaci neurotrofici e gliotrofici
• Farmaci inibitori dellapoptosi
• Farmaci protettori nei confronti dello stress
  ossidativo
• Terapia con cellule staminali.

34
SLA link

• http//www.aisla.it/
• http//www.wfnals.org/
• http//neuro.wustl.edu/neuromuscular/