Complicatiile ulcerului gastric si duodenal

1
Complicatiile ulcerului gastric si duodenal
2
1.     Hemoragia
3
Epidemiologie

• -este cea mai frecventa complicatie a UG-D
  (15-20)
• -UG-D reprezinta cea mai frecventa cauza de HDS
  (80)
• -HDS din UG este mai frecventa decât în UD, are
  mai putine sanse de a se opri spontan si se
  asociaza cu o mortalitate mai mare datorita
  vârstei mai înaintate la care apare.
• -HDS poate aparea ca prima manifestare a bolii
  sau poate complica evolutia ei si, odata aparuta,
  prezinta un risc crescut de recidiva.

4
Haemorrhagic duodenal ulcer
5
Etiopatogenie 

• Sângerarea, mai frecventa pentru ulcerele
  posterioare (pe fata anterioara nu se gasesc vase
  importante), poate fi cauzata de
• -tesutul de granulatie bogat vascularizat de la
  baza ulcerului
• -mucoasa hiperemica periulceroasa (gastrita)
• -penetrarea într-un vas, cel mai frecvent
  
• -UG a. pilorica
  
  -UD a.
  gastroduodenala

6
Tablou clinic

• 1)  Melena exteriorizarea HDS prin scaun, care
  devine negru ca pacura, lucios, pastos, cu
  miros fetid datorita putrefactiei suferite în
  colon.
• 2)  Hematemeza exteriorizarea HDS prin
  varsatura cu sânge rosu, proaspat si cu cheaguri
  hemoragiile mici dau aspectul de varsatura în
  zat de cafea prin digestia sângelui.
• 3)  Rectoragia exteriorizarea de sânge proaspat
  prin scaun, este mai putin specifica HDS si apare
  în formele cataclismice prin stimularea
  peristaltismului intestinal
• 4) Disparitia brusca a durerii este pusa pe
  seama efectului tamponant al sângelui
• 5)  Semne de hipovolemie si anemie acuta 
  lipotimie, agitatie, sete, tegumente si mucoase
  palide, transpirate si reci, tahipnee, puls
  tahicardic si filiform, hipotensiune pâna la
  colaps, oligoanurie.

7
Explorari paraclinice 

• 1)      Hemoleucograma  anemie acuta
• 2)      Rx. Gastroduodenala cu Ba  poate preciza
  sediul ulcerului
• 3)      Endoscopia -diagnostica  vas erodat în
  craterul ulceros
• -prognostica 
  -sângerare activa
• 
  -vas vizibil sau cheag în craterul ulceros
• 
  -crater ulceros situat în preajma unui vas
  mare
• -terapeutica 
  termo-, electro-, fotocoagulare, injectare locala
  a unor substante factori de coagulare,
  cianacrilat, etc.), tamponada cu balonas.
• 4)    Angiografia selectiva în trunchiul celiac
  evidentiaza sediul sângerarii

8
Criterii de gravitate

• rapiditatea pierderii si scaderea volumului
  circulator efectiv
• cantitatea de sânge pierdut
• Mica 10-15 din volumul sangvin total
• Medie 20-30 din volumul sangvin total
• Grava 30-35 din volumul sangvin total
• morfologic mai grave hemoragiile ulcerelor
  cronice, caloase
• cu fistula vasculara
  arteriala
• vârsta
• antecedente patologice ciroza, HTA, discrazii
  sangvine.

9
Tratament 

• 1)      Medical 
• a)    Reechilibrare hidro-electrolitica, eventual
  transfuzii de sânge daca Ht scade cu peste 25
• b)  Antiacide antisecretorii -protectoare ale
  mucoasei, administrate parenteral
• c)  Hipotermia gastrica, prin lavaj repetat cu
  ser fiziologic racit
• d)  Metode alternative Vasopresina,
  Somatostatina, Noradrenalina, Propranololul

10

• 2)  Chirurgical (în HDS masive, prin fistula
  angioterebranta1), rezistente la tratamentul
  medical2), recidivate3), cu criterii endoscopice
  de gravitate4))
• a) Hemostaza in situ cu vagotomie si
  piloroplastie (în UG sau UD)
• b)  Bulbantrectomie cu vagotomie (ridica leziunea
  în UD)
• c)  Rezectie gastrica ? sau ¾ cu GDA sau GJA (cu
  sau fara ridicarea leziunii de UG)

11
2.     Perforatia si penetratia

• Perforatia revarsarea continutului gastric în
  cavitatea peritoneala
• în peritoneul liber
• acoperita - spontan prin reactie de fibrina-
  aderenta rapida a organelor învecinate la
  leziunea ulceroasa
• - cu peritonita localizata- blocarea
  scurgerii de lichid de catre epiploon,
  colon, ficat variante de abcese localizate
  (pot duce la peritonite sec.)
• Penetratia extinderea ulcerului într-unul din
  organele învecinate (pancreas, cai biliare,etc.)

12
Epidemiologie

• -afecteaza 10 din bolnavii cu UG-D (mai ales în
  absenta tratamentului medicamentos)
• -este cea mai grava complicatie acuta a UG-D
  (responsabila de 50-60 de decese)
• -se întâlneste mai frecvent în UG si la barbatii
  cu vârsta înaintata.

13
Perforated duodenal ulcer
14
Etiopatogenie 

• Factorii favorizanti sunt cei care cresc efectul
  necrotic al agresiunii acide (AINS, alcoolul,
  cafeaua, unele boli asociate hiperparatiroidism,
  ciroza hepatica, etc).

15
Tablou clinic

• 1) Durerea este brusca, intensa (ca o lovitura
  de pumnal), localizata initial în epigastru sau
  hipocondrul drept în functie de localizarea
  ulcerului, cu iradiere ulterioara pe traseul
  lichidului gastric în umar prin iritatie
  diafragmatica sau înspre fosele iliace prin
  migrarea lichidului în spatiile parieto-colice.
  Durerea devine treptat generalizata, continua
  (fara ritmicitate si periodicitate) si obliga
  bolnavul la pozitia antalgica specifica în cocos
  de pusca, apasându-si epigastrul cu pumnii (spre
  deosebire de colica biliara când pacientul este
  imobilizat si nu suporta atingerea). In
  peritonita tardiva, netratata, durerea se
  amelioreaza.
• 2) Semne de dispepsie acuta  anorexie,
  greata, varsaturi sunt nespecifice si inconstante
• 3) Stare generala alterata, cu febra,
  paloare, tahipnee, tahicardie, hipotensiune

16

• Obiectiv
• -Inspectie Abdomen imobil si retractat în
  primele ore, destins dupa instalarea ileusului
• -Palpare Contractura musculara generalizata
  (abdomen de lemn), se amelioreaza treptat,
  pentru a disparea complet în peritonitele vechi,
  neglijate.
• -Percutie (genereaza o exacerbare a durerii) 
  Matitatea deplasbila pe flancuri data de prezenta
  revarsatului peritoneal poate alterna cu
  hipersonoritate la instalarea ileusului.
• -Tuseu rectal fundul de sac Douglas bombeaza si
  este dureros (tipatul Douglas-ului)
• -Punctia abdominala confirma prezenta lichidului
  liber în marea cavitate.

17
Explorari paraclinice 

• 1) Hemoleucograma  leucocitoza,
  hemoconcentratie
• 2) Rx abdominala pe gol în ortostatism 
  pneumopritoneu, nivele hidro-aerice (ileus)
• Tranzitul baritat si endoscopia sunt
  contraindicate
• 3) Ecografia diagnosticheaza lichidul
  peritoneal liber acumulat decliv în Douglas

18
Tratament

• 1) Medical
• -Combatera socului, a dezechilibrelor metabolice,
  a eventualelor insuficiente de organ,
  oxigenoterapie
• -Antibioterapie parenterala
• -Suprimarea oricarei ingestii orale si aspiratie
  nazo-gastrica continua

19

• 2) Chirurgical (de urgenta)
• -Tratamentul ulcerului
• a)   Ulcerexcizia cu piloroplastie, vagotomie si
  plombaj epiplooic rezolva complicatia si uneori
  si boala de fond (multe ulcere se nasc prin
  perforatie si mor prin sutura), dar predispune
  la recidiva, fiind preferata doar la pacientii
  tineri, fara tare organice.
• b)     Bulbantrectomie cu vagotomie
• c)    Rezectie gastrica ? sau ¾ cu GDA sau GJA
  este din ce în ce mai putin folosita
• -Tratamentul peritonitei 
• a) Debridare minutioasa, lavaj larg
  repetat, drenaj peritoneal multiplu.
• b) Inchiderea neetansa a peretelui
  abdominal.

20
3.     Stenoza pilorica
21
Epidemiologie

• complica sub 10 din UG-D
• UG-D reprezinta peste 90 din cauzele de stenoza
  piloro-duodenala
• apare în ulcerele mari, cu evolutie cronica se
  produce un tesut de reparatie fibro-conjunctiv
  care produce o restructurare tisulara locala,
  anormala

22
Etiopatogenie

• - Stenoza functionala (incompleta) edemul
  periulcros, împreuna cu spasmul reflex al
  musculaturii netede realizeaza o obstructie
  reversibila a lumenului. Tonusul gastric crescut
  încearca sa învinga obstacolul prin undele de
  lupta
• - Stenoza organica (completa) strictura
  cicatriceala transforma ireversibil leziunea, iar
  stomacul se dilata, pierzându-si treptat
  peristaltica, pâna la stadiul de asistolie
  gastrica

23
Tablou clinic

• 1) Varsaturile, fara greata sau durere,
  explozive (în jet), sunt din ce în ce mai
  abundente, initial cu lichid de staza, treptat
  continând si resturi alimentare nedigerate,
  uneori chiar din zilele precedente. Varsatura
  amelioreaza distensia epigastrica.
• 2) Durerea tipic ulceroasa capata un caracter
  colicativ paroxistic postalimentar si se
  amelioreaza prin varsatura.
• 3) Scaderea ponderala este constanta si
  importanta, pâna la casexie, initial datorata
  lipsei autoimpuse a alimentatiei de teama
  durerilor, iar ulterior din cauza varsaturilor.

24

• Obiectiv 
• -Inspectie -diminuarea pâna la disparitie a
  tesutului adipos
• -semne de deshidratare
  tegumente palide, uscate, inelastice, cu pliu
  cutanat persistent în cârpa uda.
• -unde peristaltice gastrice
  propagate oblic dinspre hipocondrul stâng spre
  regiunea ombilicala (semnul Kussmaul)
• -Palpare -sensibilitate epigastrica pâna la
  usoara aparare
• -bombarea epigastrica se muta
  în hipogastru pe masura ce stomacul se dilata
• -Percutie -poate declansa unde peristaltice
  vizibile (semnul Bouveret)
• -zgomote de clapotaj,
  dimineata pe nemâncate

25
Explorari paraclinice 

• 1) Biochimic -alcaloza metabolica,
  hipopotasemie (prin varsatura)
• -hipocalcemie,
  retentie azotata (prin insuficienta renala
  functionala)
• -anemie,
  hipoalbuminemie cu edeme discordante cu starea de
  deshidratre
• 2) Rx. gastroduodenala cu Ba
• -stomac dilatat, în chiuveta
• -Ba coboara ca fulgii de zapada prin
  lichidul de staza, determinând o stratificare
  caracteristica, persistenta 4-24 ore prin lipsa
  pasajului duodenal
  
• 3) Endoscopia -diagnostica, dar dificila pentru
  UD
• -terapeutica
  dilatatia zonei de stenoza predispune la recidiva
  (80)

26
Tratament 

• 1)      Medical 
• a) Reechilibrarea hidro-electrolitica
  previne întârzierea reluarii peristaltismului
  bontului gastric dupa rezectie.
• b) Golirea completa a stomacului previne
  aspiratia (sd. Mendelson)

27

• 2)      Chirurgical
• a) Rezectia gastrica ? sau ¾ este procedeul
  de electie, cu rezolvarea bolii si a
  complicatiei, dar este grevata de riscul fistulei
  postoperatorii datorita dezechilibrului
  metabolic. Bontul gastric tinde sa se micsoreze
  postoperator (Juvara), impunându-se o rezectie
  limitata, asociata cu vagotonia
• b) Gastroenteroanastomoza are rol
  paleativ la bolnavii vârstnici si tarati
• c) Duodenoplastia asociata cu vagotomie
  supraselectiva este posibila doar în stenozele
  incipiente (în stadiile avansate vagotonia poate
  agrava asistolia gastrica).

28
4. Malignizarea ulcerului gastric

• - este cea mai rara, dar cea mai grava complictie
  cronica a UG
• - intereseaza doar ulcerele caloase vechi (peste
  5 ani de evolutie), rezistente la tratamentul
  medical
• - este favorizata de  gastrita cronica atrofica
  cu hipo- sau anaciditate, refluxul
  duodeno-gastric persistent, metaplazia
  intestinala
• - diagnosticul pozitiv este endoscopic, prin
  prelevarea de biopsii multiple, dar genereaza
  frecvent confuzii în diagnosticul diferential cu
  cancerul primitiv ulcerat