HETEROTOPIK OSSIFIKASYON VE TEDAVISI

1
HETEROTOPIK OSSIFIKASYON VE TEDAVISI

• Dr. Ali Yavuz Karahan
• Prf. Dr. Hatice Ugurlu

2
Neden önemlidir !!!

• Rehabilitasyon sürecinde
• Eklem hareket açikliginda kisitlanma
• Pozisyonlamada güçlük
• Ortez ve splintlemede güçlük
• Basi yarasi vb. komplikasyonlar
• Bölgesel damar sinir paketine basi

3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5

• Paraosteoartropati
• Nörojenik osteoma
• Distrofik ossifikasyon
• Ektopik ossifikasyon
• Heterotopik ossifikasyon

6

• Heterotopik ossifikasyon
• Ektopik kemik olusumu
• Trabeküler kemik formasyonu
• Normal kalsiyum fosfat düzeyi
• Bag dokuda yerlesim

• Myositis ossifikans
• Diffuz patolojik kalsifikasyon
• Kalsiyum çökmesi
• Yüksek serum fosfat düzeyi
• Kas dokusu, eklem içinde yerlesim

7
Patofizyoloji

• Doku hipoksisi
• Uzamis immobilizasyon
• Anormal kalsiyum metabolizmasi
• Sempatik sinir sisteminde denetim kaybi
• Mikrotravmalar
• Anormal paratiroid hormon ve kalsitonin
  metabolizmasi
• Genetik HLA B27 ?

8
Patofizyoloji

• Pluripotent mezensimal hücrelerin farklilasmasi
• Myoblast Fibroblast Adiposit Perisit Vs.
• Osteoblast !!!
• Kemik morfojenik proteinler (BMP)
• Prostaglandin E2
• IL-1, IL-17, IGF, FGF

9
Patofizyoloji

• Dokular
• Periartiküler bag dokuda yerlesim
• Eklem kapsülü intakt
• Kas dokusu intakt
• Kaslarin arasindaki bag dokuda gelisir

10
Histoloji
KALLUS ???
11
Histoloji

• Fibroblastik proliferasyon zonu
• Osteoblastik degisim
• Trabeküler ve lamellar kemik
• Haversian kanallari
• Kan damarlari
• Korteks
• Kemik iligi
• Az miktarda hematopoez

6-18 ayda maturasyon normal kemik !!!
12
Heterotopik Ossifikasyon (HO)

• Klinik tabloya göre
• Evre 1 Eklem hareketleri normal
• Evre 2 Eklem hareketleri kisitlanmis
• Evre 3 Eklem ankiloze
• Radyolojik görünüme göre
• Iliopsoas tip
• Periartiküler tip

13
HO

• Herediter
• Myositis ossifikans progressiva
• Kazanilmis
• Nörojenik (30)
• Travmatik (60-75)

14
Nörojenik HO

• Kafa Travmalari
• Omurilik Yaralanmalari
• Hemipleji
• Ensefalomiyelit
• Poliyomiyelit
• Tabes dorsalis

• Beyin tümörleri
• Enfeksiyonlar
• Multiple skleroz
• Araknoidit
• Meningomiyelosel
• Epidural apse
• Tetanoz

15
Kafa Travmalarinda HO

• Görülme sikligi 11-76 arasinda
• En sik kalça eklemi
• Diz ve dirsek tutulumu daha az
• Spastisite
• Özellikle spastik ekstremitelerde izlenir
• Nörolojik iyilesme ile birlikte spastisite
  gerilediginde HO gelisme riski de azalir.

16
Kafa Travmalarinda HO

• Koma
• Iki haftadan uzun süren koma
• Immobilizasyon
• Uzun kemik kiriklari
• Eklem hareket açikliginda kisitlanma

17
Omurilik Yaralanmalarinda HO

• Görülme sikligi 16-53
• Siklikla yaralanmadan sonraki 1 ila 4. ay
• Pik 2. ayda
• Yaralanmanin birinci yilindan sonra gelisme
  ihtimali düsüktür.
• Yaralanma seviyesinin altinda görülür.
• En sik etkilenen eklemler kalça (60-70) ve diz
  (20- 30)
• Olgularin 18-35 inde EHA da kisitlanma

18
Omurilik Yaralanmalarinda HO

• Risk faktörleri
• Erkek cinsiyet
• Yaralanma
• SÜRE
• SEVIYE
• KOMPLET/INKOMPLET
• Komplikasyonlara bagli
• Spastisite
• Basi yaralari
• Üriner komplikasyonlar
• DVT

19
Omurilik Yaralanmalarinda HO
20
Hemiplejide HO

• Hemiplejik olgularin 0.5-1.2 bildirilmis.
• Siklikla omuz, dirsek ve kalça eklemlerinde
• Risk faktörleri
• Spastisite
• Rehabilitasyon sürecinin gecikmesi ve
  immobilizasyon
• Mikro travma

21
Travmatik HO

• Kalça dirsek ve diz eklemlerinin kirik ve
  çikiklarinda
• Total kalça artroplastisi (TKA)
• Total diz artroplastisi(TDA)
• Asetabular kirik internal fiksasyonu
• Genç sporcularda direkt travmadan sonra

22
Total kalça artroplastisinde (TKA) HO

• Görülme sikligi 0.6-90
• Artroplastiden hemen sonra gelismeye baslar.
  Birinci haftadan itibaren sintigrafik incelemede
  izlenebilir.
• Ameliyat sonrasi ilk üç ayda izlenmediyse daha
  sonra gelisme ihtimali oldukça düsüktür.

23
Total kalça artroplastisinde HO

• Risk faktörleri
• Operasyon esnasindaki travmatik girisim
• Daha önce yapilan TKAde HO gelismis olmasi
• Diffüz Idiopatik iskelet hiperostozisi olmasi
• Ankilozan spondilit olmasi
• Paget olmasi
• Hipertrofik osteoartropati olmasi
• Posttravmatik artrit olmasi

24
Brooker siniflamasi Eklem araligi azalmasi temel
alinarak kemik miktari 1-4 arasinda
degerlendirilir.
1. derece Kalça çevresindeki yumusak dokularda kemik adaciklari
2. derece Pelvis veya femur proksimal ucu arasinda 1cm den fazla mesafe
3. derece Kemik yüzleri arasinda mesafe 1cm den az
4. derece Kalçada belirgin kemik ankilozu
25
Total Diz Artroplastisinde HO

• Sikligi 0,9- 42
• Postoperatif 3-8. haftalarda
• Risk faktörleri
• Operasyon sonrasi diz fleksiyon kisitliligi
• Yüksek lomber kemik mineral yogunlugu
• Operasyonda yogun periost hasari
• Erkek cinsiyet
• Romatoid artrit
• Anterior femoral kesi sirasinda basamaklanma
• Kuadrisepsin zorlayici ekartasyonu ve midvastus
  girisimi

26
Derecelendirilme (Figgie ve Goldberg)

• Derece 0 HO bulgusu yok.
• Derece 1 Spur olusumu olmaksizin dizin en az bir
  kompartmaninda ilerleyici HO
• Derece 2 Spur formasyonuyla birlikte (gt1 mm)
  dizin en az bir kompartmaninda ilerleyici HO
• Derece 3 Tam kemik ankilozu

27
Yanik Sonrasi Gelisen HO

• Görülme sikligi 0.2-4 arasinda degismekte1
• En sik dirsek eklemi posterioru tutulur
• Uzun süreli immobilizasyon
• Yanigin derecesi
• Sistemik metabolik degisiklikler

28
MYOSITIS OSSIFIKANS PROGRESSIVA

• Bag dokusunun ilerleyici heterotopik
  ossifikasyonu
• Otozomal dominant, Noggin gen mutasyonu, BMP-4
  mutasyonu
• Üçüncü yilda ortaya çikmaya baslayan bulgular
• Metakarpal ve metatarsal kemiklerde konjenital
  anomaliler
• Omuzlardan omurgaya ve pelvise dogru ilerleyen
  ossifikasyon

29
MYOSITIS OSSIFIKANS PROGRESSIVA

• Bütün düz kaslar korunmustur.
• Ölüm genellikle gögüs kafesinin fikse olmasina
  baglidir
• Yapilan biyopsiler bile ossifikasyonu arttirir.

30

• Endometrial ossifikasyon
• Adenokarsinoma bagli rektal ossifikasyon
• Diabte bagli akcigerde diffüz ossifikasyon
• Mikst konnektif doku hastaliginda kutanöz
  ossifikasyon
• Ligamentum flavum ossifikasyonu
• Intranöral ossifikasyon

31
TAN

• Klinik bulgular ASEMPTOMATIK !!!
• En erken 3. haftada bulgu verir
• Agri !!!
• Periartiküler sislik
• Lokal eritem hafif isi artisi
• Nedeni açiklanamayan ates
• Spastisitede artis
• Eklem hareket açikliginda azalma

32
AYIRICI TANI

• Derin ven trombozu
• Sellülit
• Hematom
• Kronik osteomiyelit
• Tümör (osteosarkom, osteokondrom)

• Diabetik kas infarkti
• Tümoral kalsinosis
• Abse
• Kas yirtigi
• Hidroksiapatit depo hastaligi

33
TANI

• Laboratuvar testleri
• Alkalen fosfataz
• Kreatinin fosfokinaz
• Serum kalsiyum düzeyi
• Prostaglandin E2
• Osteocalsin
• Hidroksiprolin
• C-Reaktif Protein, WBC,ESR

34
TANI

• Alkalen fosfataz (ALP)
• Nonspesifiktir kemik yaralanmalari ve kirik
  cerrahisi veya artropalsti sonrasinda artar
• Erken dönemde yükselir
• Artmis osteoblastik aktivite
• HO maturasyon takibinde degerlidir
• Kreatinin fosfokinaz (CPK)
• Nonspesifik
• Erken dönemde yükselir
• Tedavi takibinde tedavi basarili olmussa düzeyi
  düser
• CPK yüksekligi histolojik bulgularla uyumlu
  bulunmustur.

35
TANI

• Serum kalsiyum düzeyi
• HO gelismeden hemen önce serum kalsiyum
  seviyelerinde düsme olur.
• Kisa sürede normale döner.
• Prostaglandin E2 (PGE2)
• 24 saatlik idrarda degerinin yükselmesi tanida
  degerli olabilir.
• Tedavi takibinde de etkinligi gösterilmistir.

36
TANI

• Radyodiagnostik
• Direkt grafi
• Ultrasonografi
• Bilgisayarli tomografi(BT)
• Magnetik rezonans(MR)
• Üç fazli kemik sintigrafisi

37
TANI

• Direkt grafi
• Maturasyon basladiktan sonra !!!
• 1-2 ay içinde görüntü verir
• Erken tanida yeri yoktur
• Sentripedal ossifikasyon gözlenir

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
TANI

• Ultrasonografi
• Erken tanida
• Ikinci haftadan itibaren kalsifikasyonlar
  olusmaya basladiginda
• Santral zonda Farklilasmamis hücreler
• Ikinci zonda Yumusak osteoid
• Periferal zonda Osteoid ve kemik
• Ayirici tanida DVT - abse - kas yirtigi - tümör
  

41
(No Transcript)
42
TANI

• Bilgisayarli Tomografi(BT)
• HOnun lokalizasyonunu,
• Genisligini,
• Çevre kas,damar, sinirlerle iliskisini
• Olgunlasmanin tamamlanma sinirlarini
• Bunlara göre operasyonun yönlendirilmesini saglar

43
(No Transcript)
44
TANI

• Magnetik rezonans(MR)
• Rutinde HO tanisinda kullanilmaz
• Tipik MR görüntüsü çerçeve seklinde düsük sinyal
  intesitesidir.
• Operatif yaklasimi planlamak amaçli
  kullanilabilir.
• Intravenöz gadolonyum verilirse erken tanida
  yararli olabilir

45
n.iskiadikus
Matür HO
46
TANI

• Üç fazli kemik sintigrafisi
• Erken tani
• Ilk haftadan sonra görüntüleme saglar
• Teknisyum 99 metilen difosfonat kullanilir
• Ilk haftalarda enflamatuar, travmatik ve
  dejeneratif süreçleri ayiramayabilir
• Maturasyon takibinde altin standartdir

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
PROFLAKSI VE TEDAVI

• Rehabilitasyon
• Medikal tedavi
• NSAII
• Bifosfonatlar
• Warfarin
• Radyoterapi
• Cerrahi

50
PROFLAKSI VE TEDAVI

• Rehabilitasyon
• Önelenebilir risk faktörleri Immobilite, basi
  yarasi, üriner enfeksiyon ,DVT, kanama,
  mikrotravma
• Uzun süreli immobilitenin ardindan pasif
  egzersizlere geçis HO riskini arttirabilir !!!
• Erken dönemde
• Pasif eklem açikligi egzersizleri
• Sürekli pasif hareket cihazinin uygulanmasi
• Dinamik-statik splintleme
• Kisa dalga diatermi, ultrason ve yüzeyel sicak
  uygulama

51
NSAII

• Indometazin
• Osteojenik hücrelere farklilasmayi önler
• Postravmatik kemik olusumunda prostaglandin
  mediatör cevabini baskilar
• Insidansda 2-3 kat azalma !!!
• Boyutta azalma !!!
• 75-100mg/gün
• Preopertif ve postopertif proflaksi
• Düsük maliyet !! ??

• Hemoraji
• GIS yan etkileri
• Non-union

52
NSAII

• Ibuprofen
• Radyolojik verilerde etkin
• Postoperatif 6-12 ay içinde agrida ve fiziksel
  fonksiyonda anlamli bir iyilesme yok.
• Rofekoksib
• Indometazinle benzer etki ve insidans azalmasi
  yapar
• Günde 4 kez 25 mg kullanildiginda
• Etkinligi ()
• GIS yan etkisi daha az
• Artmis kardiyovasküler olay riski !!!

53
Bifosfonatlar

• Etidronat
• Kalsiyum prepitasyonu ve osteoid
  mineralizasyonunu inhibe eder.
• Proflakside ve erken dönemde etkili
• Matür kemik gelistikten sonra etkinligi yok.
• Baslangiç tedavisi intravenöz 300mg 3 saatte 3
  gün verilir.
• Idamede ilk 3 ay 20mg/kg/gün, sonra 10 mg/kg/gün
  ile 6 ay devam edilir.

54
Bifosfonatlar

• Pamidronat
• Osteoklastlari bloke eder.
• Immunomodülatör etki gösterir
• Yüksek dozlarda tedavi edicidir.
• Proflakside 60-90mg/gün total doz 680-1200mg
  arasinda tutulur.

55

• Warfarin
• Osteokalsin karboksilasyonunu önleyerek kemik
  olusumunu engeller
• Yapilan çalismalarda ortalama 5 hafta kullanilmis
• Proflaktik etkinligi gösterilmis
• DVT proflaksisi saglar

56
RADYOTERAPI

• Osteoblastik dönüsümü engeller
• 1981 den beri preoperatif postoperatif
  profilakside
• Düsük doz fraksiyone radyasyon proliferasyonu
  inhibe eder.
• Proflaksi ve erken dönemde etkinligi bulunmus
• 1000 rad bölünmüs doz veya 600-800 rad tek doz
  halinde verilebilir

• Karsiogenez
• Gonadal disfonksiyon
• Non-union

57
NSAIIRadyoterapi

• Strausun 2008de yaptigi çalismanin sonuçlarina
  göre etkinlik ve tüm maliyet de hesaplandiginda
  NSAI ilaçlara göre daha az ciddi yan etki ve
  komplikasyon insidansi nedeniyle RT daha
  avantajli bulunmus.

58
NSAIIRadyoterapi

• Kölbün 301 hasta üzerinde yaptigi randomize
  çalismada hastalar 113 tanesi NSAID, 95i 5 Gy
  dozunda radyasyonla, 93ü 7 Gy dozunda
  radyasyonla tedaviye alinmak üzere 3 grup halinde
  incelenmisler.
• HOnun profilaksisinde en etkin tedavi yönteminin
  7 Gy dozunda verilen RT oldugu sonucuna
  ulasilmis.

1 gy isinlanmis maddenin 1kg.ina 1 joule.lük
enerji veren radyasyon miktari
59
NSAIIRadyoterapi

• Kombine tedavi alan hastalarda hesaplanan HO
  gelisme insidansi ayri ayri tedavi alan
  hastalarda hesaplanan HO gelisme insidansindan
  daha yüksek bulunmus ???
• Çikan sonuçlarin uyumsuzlugu ve kombine tedavinin
  etkinligine yönelik yeterli çalisma olmamasi
  nedeniyle bu konu arastirmaya açiktir.

60
BMP inhibitörleri

• Noggin
• BMPlere baglanip BMPyi antagonize eden,
  ekstraselüler bir peptid
• Nogginin azligi ? HO gelisimi !!!
• Fetuin
• Gremlin
• Follistatin
• Sclerostin

61

• Hanallah Retroviral yolla üretilmis Noggin, HOa
  predispoze (BMP-4 Eksprese eden) kas dokusu içine
  verildiginde
• HO gelisimi 1.53-99 oraninda azalmis
• HO dokusunun hacmi 83 azalmis

62
Mutant BMP ler

• Weber BMPlerin mutant formlarindan yararlanmis
• Mutant BMPlerin BMP antagonisti gibi
  davrandiklari hatta Nogginden daha etkin
  olduklarini bildirmis.

63
Pulse Elektromagnetik Alan (PEMA)

• Elektromanyetik alan Dokularin kan akiminda ve
  oksijenizasyonunda artis
• Lokal hipoksi ve inflamasyonda azalma
• Kociae
• TKA olan hastalarda postoperatif 3. günde verilen
  PEA etkin izlenmis
• Brooke Grade 3-4 HO gelismedigi bildirilmis

64
Serbest Radikal Tutucular

• Oksidatif stress serbest radikal üretimini
  arttirir.
• Biriken serbest radikaller miyoglobindeki demirin
  serbestlesmesine yol açarak ileri protein
  hasarina neden olur.
• Meydana gelen doku hasari HOna predispoze bir
  zemin olusturur.
• Allopurinol ve N-Asetilsisteinin serbest radikal
  tutucu olarak HO profilaksisi amaciyla
  kullanilabilirmi ???

65
Ekstracorparal Shock Wave (ESWL)

• Bifosfonat, radyoterapi, NSAII kullanilip yarar
  göremeyen hastalarda denenmis.
• Dört hafta, haftada 1 kez 4000 sok dalga
  uzunlugunda uygulanmis
• On bir ay takip sonrasinda 1 yil agrisiz dönem
• Operasyona gidenlerde ise operasyon sonrasi daha
  iyi sonuç alinmis.

66
Cerrahi

• Eklem hareketlerinde kisitlanma olmasi
• Ankiloz olmasi
• Tuzak nöropati olmasi
• Yatak yaralarina neden olmasi
• Akut HO olmamasi
• Serum AP normal olmasi

67
Cerrahi

• Amaç Hareketli bir eklem elde etmektir
• Maturasyon tamamlandiktan sonra
• Komplikasyonlar Yetersiz yara iyilesmesi,
  sellülit veya osteomiyelit
• Cerrahi öncesi proflaksi uygulanmazsa
• 82-100 rekürrens
• 17-58 reoperasyon

68
Garland algoritmi

• I- Indükleme safhasi Primordial mezenkim
  hücrelerinin faaliyeti ? Radyoterapi ve NSAII
  ajanlar
• II- Baslangiç safhasi Progenitor hücreler ?
  NSAII
• III- Olusum safhasi Osteoblastlar etkilidir ?
  Fizik tedavi
• IV- Kalsifikasyon safhasi Matriks prodüksiyonu ?
  Fizik tedavi ve bifosfonatlar
• V- Mineralizasyon safhasi Cerrahi !!!

69

• HO profilaksisinde NSAI ilaçlar ve RT en genis
  kullanima sahip tedavi modaliteleridir.
• Daha etkin ve daha az yan etkiyle 3 yeni tedavi
  modalitesi !!!
• Noggin, PEMA, Allopurinol N-asetilsistein

Karsiogenez Gonadal disfonksiyon Non-union
Hemoraji GIS yan etkileri Non-union
70
(No Transcript)