MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

• By. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns
• PRODI DIII KEPERAWATAN
• STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2
Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang
sering dibahas dalam literatur antara lain

• SOR (Source Oriented Record)
• POR (Problem- Oriented Record)
• PROGRESS NOTES
• CBE (Charting By Exception)
• PIE (Problems Intervention and Evaluation)
• FOCUS

3
Source - Oriented Record (Catatan berorientasi
pd sumber)

• Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
  tersendiri
• Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
  instruksi, lembar riwayat penyakit dan
  perkembangan penyakit
• Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu
  pula multi disiplin lain mempunyai cacatan
  masing-masing

4

• Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5
  komponen yaitu

• Lembar penerimaan berisi
• biodata pasien
• 2. Lembar order / instruksi
• dokter
• 3. Lembar riwayat medik /
• penyakit
• 4. Catatan perawat
• 5. Catatan dan laporan khusus

5

• FORMAT SOR
• Sumber P Perawat
• D Dokter
• F Fisioterapis
• G Ahli Gizi

6
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Tahun Waktu Tindakan P Meliputi Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasil Tanda tangan perawat
D Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru Tanda tangan dokter
F Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil Tanda tangan fisioterapis
7
Keuntungan

• Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
  diidentifikasi
• Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
  informasi akan dicatat
• Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
  masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan
  respon klien atau hasil

8
Kerugian

• Potensial terjadinya pengumpulan data yang
  terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari
  data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal
  pencatatan
• Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
  untuk menentukan masalah dan tindakan kepada
  klien
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
  banyak
• Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
  interpretasi / analisa
• Perkembangan klien sulit di monitor

9
B. Problem Oriented Record (Catatan
Berorientasi pada Masalah )

• Model ini memusatkan data tentang klien
  didokumentasikan dan disusun menurut masalah
  klien.
• Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
  mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
  perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
  dalam pemberian layanan kepada klien.

10
Model dokumentasi ini terdiri dari empat yaitu

• 1. Data Dasar
• Data yang berisi semua informasi yang telah
  dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah
  sakit. Data dasar mencakup pengkajian
  keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan,
  pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
  hasil laboratorium.
• Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya
  digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah
  klien

11

• 2. Daftar Masalah
• Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah
  teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya
  masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
  identifikasi masalah
• Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
  kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau
  orang yang diberi tanggung jawab
• Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
  fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual,
  tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
• Daftar ini berada pada bagian depan status klien
  dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
  dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
  menemukan masalah tersebut

12
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Keterangan
12/5/07 1 1A 1B 1C 1D 2 CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan) Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia total Disfasia progresif Gangguan penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang Dr. Nanda Ns. Siva Ns. Nela Ns. Meta Dr. Alvin Ns. Siwi
13

• 3. Daftar Awal Rencana Asuhan
• Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun
  daftar masalah.
• Dokter menulis instruksinya, sedang perawat
  menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
  keperawatan

14
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian

• Diagnostik-dokter
• Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik
  yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
• Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
  tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.
• Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
  diagnostik sangat penting

15

• Usulan terapi-dokter
• Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan
  masalah.
• Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
  dilakukan, diit penanganan secara khusus,
  observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal
  diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun
  urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

16

• Pendidikan klien-diidentifikasi
• Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
  panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius
  informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh
  klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang
  berkaitan dengan kesehatan

17
Catatan Perkembangan (Progress Notes)

• Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan
  dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan
  tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
  terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
  pada lembar yang sama

18
Beberapa acuan progress note dapat digunakan
antara lain

• SOAP
• (Subyektif data, Obyektif data, Analisis /
  assesment dan Plan)
• SOAPIER
• (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )
• PIE
• ( Problem Intervensi Evaluasi )

19
Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan
Data Subyektif Data Obyektif 1. 1. 2. 3. dst S O A P
Data Subyektif Data Obyektif 2. 1. 2. 3. dst
20
Keuntungan

• Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
  menekankan pada masalah klien dan proses
  penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
• Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
  keperawatan
• Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
  dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
  spesifik
• Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
  keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
  masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
  untuk suatu perhatian
• Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
  rencana tindakan keperawatan

21
Kerugian

• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
  belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
  yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
  harus dalam daftar masalah
• SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
  perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
  tujuan perkembangan klien sangat lambat
• Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
  pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
  tersedia
• P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
  rencana tindakan keperawatan

22
Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER

• Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data
  SOAP
• Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara
  berurutan
• Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap
  masalah
• Masukan data yang relevan saja terhadap masalah
  yang spesifik
• Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan
  sementara
• Tuliskan data subyektif apa adanya

23

• Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
  keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau
  parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
• Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
  keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
  penyakit klien
• Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
  peraturan mengharuskan memasukan dalam
  pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang
  masalah klien waktu masuk
• Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar
  tindakan keperawatan.

24
Jika hanya menggunakan SOAP

• Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat
  untuk mendukung data
• Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk
  mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga
  evaluasi respon klien terhadap intervensi

25
C. PROGRESS- ORIENTED RECORD (Catatan
Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan )

• Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan
  perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau
  ringkasan rujukan.
• Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
  dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun
  berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan
  tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan
  sebagai komponen baru pendokumentasian yang
  berorietasi pada masalah

26
Catatan Perawat

• Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
  meliputi berbagai informasi tentang
• Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang
  klien misalnya warna kulit pucat atau merah ,
  urin berwarna gelap atau keruh.
• Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
  seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan,
  melakukan kegiatan atas inisiatif perawat
  sendiri.
• Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian
  misalnya memberi obat atau tindakan penanganan
  lain yang diinstruksikan oleh dokter.
• Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
• Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
  mempengaruhi tindakan keperawatan.
• Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,
  misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau
  pemuka agama.

27
Lembar Alur ( Flowsheet)

• Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat
  hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
  secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
  naratif
• Termasuk data klinik klien tentang tandatanda
  vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
  berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
  dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang
  biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
  keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
  pengobatan catatan harian tentang asuhan
  keperawatan

28

• Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling
  efisien untuk mencatat informasi. Selain itu
  tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
  keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
  terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu
  flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat
  darurat, terutama data fisiologis.

29
Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

• Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
  klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
  tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
  
• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah
  kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir,
  penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan
  makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan
  mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan
  agama.
• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
  tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare
  dan juga informasi pada klien.

30
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup

• Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh
  mengganti balutan, urutan perawatan luka )
• Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
• Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
  ketrampilan tertentu
• Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
  asuhan
• Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

31
Informasi untuk klien hendaknya

• Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
  dipahami oleh klien
• Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu
  misanya cara menggunakan obat dirumah perlu
  diberi petunjuk tertulis
• Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
  diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
• Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
  dilaporkan kepada dokter
• Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
  kesehatan yang dapat dihubungi klien

32
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

• Charting by exception adalah sistem dokumentasi
  yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
  atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal
  atau standar.
• Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu
  untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
  digunakan untuk asuhan langsung pada klien

33
CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu

• Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
  penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
  penemuan termasuk instruksi dokter/perawat,
  grafik catatan pendidikan dan pencatatan
  pemulangan klien.
• Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
  keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan
  tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh
  karena itu standar harus cukup spesifik dan
  menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya
  serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal,
  walaupun ada juga standar khusus yang disusun
  sesuai unit masing-masing.

34

• Contoh
• Standar terkait dengan keberhasilan misalnya pola
  keberhasilan meliputi perawat harus memastikan
  bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali atau
  jika diperlukan
• Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar
  rutin yang terdapat dalam catatan grafik

35
Keuntungan

• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
  intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
  dipahami
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak
  mengganggu informasi lain
• Menghemat waktu karena catatan rutin dan
  observasi tidak perlu dituliskan

36

• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
• Data klien dapat dicatat pada format klien
  secepatnya
• Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien
  secepatnya
• Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat
  tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
  dokumentsi
• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
  catatan yang permanen

37
Kerugian

• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
  tergantung pada checklist
• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau
  tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
  didokumentasikan
• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
  lain
• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
  berhubungan dengan adanya suatu kejadian

38
Pedoman Penulisan CBE

• Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
  disimpan sebagai catatan yang permanen
• Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
  pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
  daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
• Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
  keperawatan pada sat klien pulang
• SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
  tehadap intervensi
• Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
  dikembangkan

39
E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)

• Suatu pendekatan orientasi-proses pada
  dokumentasi dengan penekanan pada proses
  keperawatan dan diagnosa keperawatan

40
Penggunaan

• Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
  asuhan keperawatan Primer.
• Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
  dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu
  klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan
  diberi tanda PIE setiap hari.
• Setelah itu perawat Associate (PA) akan
  melaksanakan tindakan sesuai yang telah
  direncanakan.
• Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan
  akan membantu menfasilitasi perbedaan antar
  pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada
  tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya

41
Karakteristik PIE

• Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu
  klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
  tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
• Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
  keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
  masalah yang kronis
• Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
  dalam Flowsheet
• Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan
  nomor intervensi keperawatan yang spesifik
  berhubungan dengan masalah yang spesifik

42
Keuntungan

• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
• Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
  dihubungkan
• Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang
  kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
  masalah klien dan intervensi keperawatan
• Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
  pulang dapat dengan mudah digambarkan

43
Kerugian

• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk
  semua disiplin ilmu
• Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif
  untuk beberapa situasi keperawatan

ExampLe
44
F. FOCUS (Process Oriented System )

• Pencatatan FOCUS adalah suatu prosesorientasi
  dan klienfokus. Hal ini digunakan proses
  keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi
  asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan ,
  format DAR (Data Action Response ) dengan 3
  kolom
• 1) Data Berisi tentang data subyektif dan
  obyektif yang mendukung dokumentasi fokus

45

• 2) Action Merup tindakan keperawatan yang
  segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
  pengkajian / evaluasi keadaan klien
• 3) Response Menyediakan keadaan respon klien
  terhadap tindakan medis atau keperawatan

46
Penggunaan

• Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi
  DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban
  orientasi proses

47
Keuntungan

• Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan
  penggunaan istilah problem
• Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah
  diagnosa keperawatan
• Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan
  kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtan

48

• Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan
  berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi
  untuk dikenali
• Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada
  beberapa bagian pada format
• Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh
  tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses
  pencatatan mengunakan istilah yang umum

49
Kerugian

• Penggunaaan pencatatan Action dapat
  membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau
  telah dilaksanakan
• Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten
  dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

50
Tgl Jam D Data A Action R Response
DS Perih daerah rectal DO BAB gt 3 kali Lembek () Lendir () Darah () T Mengkaji pola BAB klien Memonitor daerah rectal dari iritasi Memotivasi hygiene perseorangan Mengobservasi perkembangan KU klien BP Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg penyebab diare LW Diagnosa medis sesuai dengan protap limpah wenang. R Keluhan klien berkurang Frekuensi BAB 2 x
51
KESIMPULAN

• Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang
  lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian
  askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
  sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas
  demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja
  perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan
  sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
  pendokumantasian keperawatan dicatat secara
  sistematis dalam kurun waktu tertentu secara
  jelas, lengkap dan obyektif

52

• Model pendokumentasian bervariasi, tergantung
  ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada
  dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang
  sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi
  sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari
  aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan,
  aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek
  akreditasi dan sebagai jaminan mutu.

53
PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
29/10/2006 08.00 12.00 14.00 S Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya O BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure. A Masalah belum teratasi. P Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.
29/10/2006 08.00 12.00 14.00 I Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.
29/10/2006 08.00 12.00 14.00 E Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok.
54
PENULISAN PIE
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
29/10/2006 08.00 12.00 A TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi. P Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA) I Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien. E Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik.