MALVIN EMERALDI

1
Gawat Darurat Maternal
Perdarahan Post Partum
MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati
2
Pendahuluan
3
Pendahuluan
4
Obyektif

• Definisi
• Etiologi
• Faktor risiko
• Diagnosis
• Pencegahan
• Penatalaksanaan

5
Definisi

• Definisi Lama
• Kehilangan darah gt 500 mL setelah persalinan
  pervaginam
• Kehilangan darah gt 1000 mL setelah persalinan
  sesar (SC)
• Definisi Fungsional
• Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia
  untuk menyebabkan gangguan hemodinamik
• Insidens
• 5 dari semua persalinan

6
Etiologi

• 4T
• Tone - Atoni uterus
• Tissue - Sisa plasenta/bekuan
• Trauma - laserasi, ruptur,inversio
• Thrombin - koagulopati

7
Faktor Risiko
8
Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan
Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan
Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Syok Atonia uteri
Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir
Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus kontraksi baik Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul) Tertinggalnya sebagian plasenta
9
Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan
Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Syok neurogenik Pucat dan limbung Inversio uteri
Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan gt 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Anemia Demam Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)
Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat Robekan dinding uterus (Ruptura uteri
10
Perdarahan pascapersalinan ?termasuk
kegawatdaruratan obstetrik

• Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan
• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari ?
  perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis,
  pemantauan seksama
• Reaksi terhadap kegawatdaruratan ? kerja tim dg
  anggota yang mengetahui klinis pasien,
  diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping
  obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

11
Pencegahan

• Bersiap dan waspada
• Manajemen aktif kala 3
• Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau
  setelah lahir bahu anterior
• 10 U IM or 5 U IV bolus
• 20 U/L N/S IV tetesan cepat
• Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat
• Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat
  Brand-andrew

12
Active v.s Expectant Third Stage Management
Cochrane Library Issue 1, 2000
13
Penatalaksanaan

• Penanganan Umum
• Jangan tinggalkan pasien sendiri
• Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan
  gawat darurat
• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk
  tanda vital
• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
• Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan
  tindakan penanganan syok.

14
Penatalaksanaan

• Diagnosis Apakah ini HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Lakukan observasi jumlah perdarahan
• Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah
  operasi sesar
• Ingat !!!
• Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari
  yang seharusnya

15
Penatalaksanaan

• SYOK()/ (-) ????

16
Perdarahan post partum
ABC

• A airway
• B breathing
• C circulation

17
Penatalaksanaan

• SYOK
• Tanda dan gejala
• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
• Tekanan darah yang rendah (sistolik lt 90 mmHg)
• Tanda lain pernafasan cepat, pucat, akral
  dingin, gelisah, urin sedikit
• Prinsip dasar penanganan tujuan utama
  menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume
  cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem
  sirkulasi darah.

18
(No Transcript)
19

• Penanganan awal
• Minta bantuan, periksa seksama KU ibu td
  vital
• ABC
• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2
  5-6 L/mnt
• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16
• sambil diambil contoh darah untuk cross darah
• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam
  pertama.
• Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan
  infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam
• Kateterisasi, ukur urin
• Pantau tanda-tanda vital tiap 5 ? 15 ? 30? 1
  jam
• Penanganan khusus
• Identifikasi dan atasi penyebab syok
• Dalam obstetri ? syok ec perdarahan

20
Penatalaksanaan

• Diagnosis Apa penyebab?
• Nilai fundus
• Periksa saluran genitalia bawah
• Eksplorasi uterus
• Sisa plasenta
• Ruptur uterus
• Inversio uterus
• Nilai faktor perdarahan

21
Penanganan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik
• Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
• Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
• 20-40 tetes / menit
• Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
• Periksa kelengkapan plasenta
• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
  serviks atau ruptura uteri
• Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan
  rujukan

22

• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar
  hemoglobin
• Hb lt 7 g/dl atau Ht lt 20 (anemia berat)
• Beri transfusi sampai dengan Hb gt7 g/dl
• Hb 7-11 g/dl
• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat
  120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral
  sekali sehari selama 6 bulan

23
(No Transcript)
24

• 1. Atonia uteri
• Masase uterus, pasang minimal 2 IV line
• Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts,
  Ergometrin 0,2 mg IM/IV
• Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)
• Uterus tidak berkontraksi
• Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari I
• Misoprostol 1000 mcg rektal
• Kompresi bimanual
• Kompresi aorta abdominalis
• perdarahan ()
• Tampon uterus
• Rujuk RS
• Ligasi arteri atau histerektomi

25
Postpartum Hemorrhage

• Management - Bimanual Massage

26

• RETENSIO PLASENTA
• Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin
  lahir
• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta ? histerektomi

27
Plasenta manual

• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit
  setelah bayi lahir
• Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan
• (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)
• Masukkan tangan secara obstetrik dengan
  menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara
  tangan yang lain menahan fundus uteri
• Lepaskan implantasi plasenta
• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan ? plasenta
  akreta

28

• INVERSIO UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
  fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam
  kavum uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala nyeri, perdarahan
• Diagnosis fundus uteri tidak teraba, pada
  derajat 3 dapat ditemui ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum,
  bila perlu laparotomi

29

• Replacement of Inverted Uterus

30

• Replacement of Inverted Uterus

31
4. PERLUKAAN PERISTIWA LAIN DALAM
PERSALINAN

• Perlukaan vulva
• Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
• Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian
  laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4
• Perlukaan vagina
• Sering pada ekstraksi dengan forceps
• Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati ? fistula

32

• Robekan serviks
• Lakukan eksplorasi
• Ruptura uteri
• - Lakukan eksplorasi kavum uteri
• Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
• Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik
  (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut
  uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik
  dibanding profunda)

33

• Emboli air ketuban
• Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks
  atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat
  perlekatan plasenta
• Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum
  menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari
  janin menimbulkan reaksi anafilaksis
• Hematoma obstetrik
• Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan
  luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng
  sempurna
• Hematoma infralevatorial atau supralevatorial
• Lakukan eksplorasi dan hemostasis

34
Kesimpulan

• Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat
• Kondisi pasien cukup stabil
• Stabilisasi penderita dengan oksigen, infus dan
  transfusi, obat
• Transportasi
• Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
• Ringkasan kasus
• Komunikasi dengan keluarga

35
Postpartum Hemorrhage

• Management - Evolution

Panic Panic Hysterectomy
Pitocin Prostaglandins Happiness
36
Referensi

• Alarm Course, in Management of Post partum
  hemorrhage
• SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention
  and Management of Postpartum Haemorrhage. No.99,
  April 2000

37
Lampiran
38
Evidence
Kesimpulan Pemberian prostaglandin dan juga
misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan
pemberian injeksi uterotonika konvensional pada
manajemen aktif kala III terutama pada wanita
dengan risiko rendah
39
Terima Kasih