Patologie endokrinn

1
Patologie endokrinních orgánu
Patologie štítné žlázy díl 1. nenádorové afekce
doc.Jaroslava Dušková Ústav patologie 1.
LF UK, Praha
2
Thyreopatie u nás

• 4
• ceské populace
• má projevy onemocnení nebo nedostatecné funkce
  štítné žlázy
• V. Schreiber Proc je treba studovat štítnou
  žlázu?
• Vnitr. Lék.,42,1996,9,589-91

3
Thyreopatie ve sveteIodine-Deficiency-Disorders
IDD

• 1990 28,9 of the worlds population were
  at risk of IDD.
• During 1990-1999
• 78 of the 130 countries with IDD risk had an
  action plan
• 75 hald salt iodination legislation in place.
• Normal range of urinary iodine (100-200 ? g/l)
  41 in Chile e.g. 17,5 above the potentially
  toxic level 1000 ? g/l

Progress in the control of IDD a major public
health achievement . EFES News, 2001,issue 6
4
Štítná žláza - glandula thyreoideahistorie I.

• Cína (2. tis. pr.n.l.)
  popsána struma
• (Charvát 1935)
• Vitruvius (16.n.l.) struma v alpském regionu
  
• Warton (1656) v díle Adenographia uveden
  název glandula thyreoidea
• Luschka (1860) mech. ochrana ostatních
  laryngeálních struktur

5
Štítná žláza - glandula thyreoideahistorie II.

• Basedow (1840) popis hypertyreózy
• Köstl (1855 - Wien)
• Der endemische Kretinismus als Gegenstand
• der öffentlichen Fürsorge
  (habilit. spis)
• Gull (1873) popis
  hypotyreózy
• Murray (1883) lécba extrakty
  hovezí štítné žlázy

6
Štítná žláza - glandula thyreoideahistorie III.

• Hashimoto (1912) struma lymphomatosa
• Kendall (1914) objev tyroxinu
• Aron a Loebe (1929) objev TSH
  
• Adams a Purves (1952) objev LATS

7
Štítná žláza - glandula thyreoidea
historie IV.

• Duprez et al. (1994) - mutace v genu TSH R
  neautoimunní hypertyreoza
• Ikeda et al. (1995) TTF1
• Giordano (1997) funkce FAS L u HT
• Fuhrer et al. (1997) hyperf. adenom- mutace
  v TSH genu

8
Štítná žláza - glandula thyreoidea
historie V.

• doplnit posledních 10 let -1998-2008

9
Štítná žláza - embryologie a fetální
endokrinologie

• základ v epitelu dutiny ústní, vývoj zacíná
  koncem 1.iu. mesíce? ductus thyreoglosus
• výchlipky laterálního faryngu
• ultimobranchiální telíska ? C- bb.
• príštítná telíska
• fetální sekrece od 12. týdne
• úcinky rustové
• úcinky vývojové (diferenciacní)

10
Štítná žláza - anatomie

• hmotnost dospelého orgánu 15-20g
• nad 60g (7g u novorozence) struma
• lobus dexter
• istmus a lobus pyramidalis
• lobus sinister
• aberantní, akcesorní, ektopická tkán
• (polyklonalita údajne odliší od ca)

11
Štítná žláza ektopická tkán

• v prubehu dc. tgl, ojedinele v bránici, pod ní
  zcela výjimecne, pod bránicí pouze strua ovarii
• Ectopic thyroid follicles in the submucosa of the
  duodenum.
• Takahashi T, Ishikura H, Kato H, Tanabe T,
  Yoshiki T.
• Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol.
  1991418(6)547-50.

12
Solitární metastázy okultních folikulárních
tumoru. dif. dg. ektopií

• Kondo T, Katoh R, Omata K, Oyama T, Yagawa A,
  Kawaoi A.
• Incidentally detected liver metastasis of
  well-differentiated follicular carcinoma of the
  thyroid, mimicking ectopic thyroid. Pathol Int.
  2000 Jun50(6)509-13.
• Kachhara R, Nair S, Radhakrishnan VV, Pandey M,
  Ahmed MI, Kumar A, Bhattacharya RN.
• Solitary metastasis from occult follicular
  carcinoma of the thyroid mimicking trigeminal
  neurinoma-case report.
• Neurol Med Chir (Tokyo). 2001,41(7)360-3.

13
Štítná žláza

• Objem dospelého orgánu muži / ženy
• Ceši 20-22ml / 15-16ml
• Nemci 25ml / 18ml
• Holandané 17ml / 13 ml

Fexa, J. Nemec.J objem normální štítné žlázy a
faktory, které jej ovlivnují za fyziologických
okolností. Cas. lék. ces.,129,1990,4,109-12
14
Štítná žláza - fyziologie a regulace

• hypotalamohypofýzotyreoidální osa
  (TRH,TSH)
• enzymy - dejódázy
• autoregulace závislá na príjmu jódu
• imunitní systém

15
Amiodaron antiarytmikum s 37 váhového
obsahu jódu

• Smyrk TC, Goellner JR, Brennan MD, Carney JA.
• Pathology of the thyroid in amiodarone-associated
  thyrotoxicosis.
• Am J Surg Pathol. 1987 Mar11(3)197-204
• Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Rago T, Vitti
  P, Pinchera A, Martino E.
• Interleukin-6 a marker of thyroid-destructive
  processes?
• J Clin Endocrinol Metab. 1994 Nov79(5)1424-7.
• Nakazawa T, Murata S, Kondo T, Nakamura N, Yamane
  T, Iwasa S, Katoh R.
• Histopathology of the thyroid in
  amiodarone-induced
  hypothyroidism.
• Pathol Int. 2008 Jan58(1)55-8.

16
Protinádorová imunoterapie vyžaduje
monitorování a úpravu thyreoidálních funkcí

• použití interleukinu 2 u pacientu s pokrocilými
  melanomy nebo inoper. renálními karcinomy
• prim. hypothyr. 12 pred, 38 v prubehu, 23 po
  imunoth.
• hyperthyreoza u 1 pred, 4 v prubehu, 7 po
  imunoth.
• zvýšené titry anti TGB, antimikrosom. protil. 9
  a 7 u predtím norm. hodnot

Schwartzentruber DJ, White DE, Zweig MH,
Weintraub BD, Rosenberg SA. Thyroid dysfunction
associated with immunotherapy for patients with
cancer. Cancer. 1991 Dec 168(11)2384-90.
17
Štítná žláza a kourení - ambivalence

• kyanid v kouri snižuje vstup jodu sklon k
  hypothyreoze
• nikotin- adrenergní stimulace sklon
  k hypertyreoze
• výrazne vyšší výskyt G-B orbitopatie poruchy
  receptoru a posílení autoimunních reakcí obecne

Utiger RD. Cigarette smoking and the thyroid. N
Engl J Med. 1995 Oct 12333(15)1001-2.
18
Regresivní zmeny

• dystrofie steatoza folik. epitelií, deposita
  amyloidu, kalcifikace, lokální hemosideroza
• atrofie z nedostatku thyreotropní
  stimulace (TSH), pozánetlivá
• nekróza alterace v zánetu, v rámci
  hyperplastických nebo nádorových zmen

19
Struma amyloidea

• všechny systémové i lokální amyloid
• klinicky rychlé zvetšení- muže imitovat HG ML
  nebo nedif. ca
• funkce zpravidla ani pri masivních depozicích
  není významneji ovlivnena
• dg. pomocí FNAB
• Ozdemir BH, Uyar P, Ozdemir FN Diagnosing
  amyloid goitre with thyroid aspiration biopsy.
  Cytopathology. 2006 Oct17(5)262-6.
• Hamed G, Heffess CS, Shmookler BM, Wenig BM.
  Amyloid goiter. A clinicopathologic study of 14
  cases and review of the literature. Am J Clin
  Pathol. 1995 ,104(3)306-12

20
Thyreoiditis

• NESPECIFICKÁ
• hnisavá (vztah k malf. zejm. píšteli pirif.
  sinusu)
• lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova)
• hypertrofická
• atrofická
• fokální
• invazívní sklerozující Riedelova
• SPECIFICKÁ GRANULOMATOZNÍ
• subakutní granulomatozní de Quervainova
• tbc orgánová- (Indie, Afrika, Recko, Turecko)
• syfilis
• sarkoidóza

21
Subakutní granulomatózní thyreoiditis de
Quervainova (1904)

• synonyma obrovskobunecná
• subakutní nehnisavá
• klinika edém, bolest, eufunkce
  muže být i nemá,
• histol. znaky disperzne granulomy
• s obr. bunkami
• vývoj spontánní zhojení za 2-4 týdny

22
Štítná žláza - infekce

• SARS
• coronavirus poškozuje folik epitelie -deskvamace,
  apoptoza .
• zrejme devastuje i parafolik. bb. nenalezeny
  imuno C-bb v autopt. vzorcích 5 pac.,
• spolu s pravidelnou th. kortikoidy absence C-bb.
  vysvetluje regre zmeny a casté osteonekrozy
  femor. hlavice u SARS pacientu
• Wei L, Sun S, Xu CH, Zhang J, Xu Y, Zhu H, Peh
  SC, Korteweg C, McNutt MA, Gu J.
• Pathology of the thyroid in severe acute
  respiratory syndrome.
• Hum Pathol. 2007 Jan38(1)95-102

23
Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto -
HTHashimoto, H.

• Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der
  Schilddrüse
• (struma lymphomatosa)
• Arch.f. klin. Chir. 97, 1912, 219

24
Puvodní popis HT

• Makro - dif. parenchymatosní struma, tuhá,
  elastická, šedožlutá

Mikro - difuzní zánet lymfoplasmocelulární foliku
ly ONKOCYTY
nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy
25

• H. Hamperl
• Über besondere Zellen in alternden
  Mundspeicheldrüsen (Onkozyten) und ihre
  Beziehungen zu den Adenolymphomen und Adenomen
• Virchows Archiv, Volume 291, Number 3 / December,
  1933 pp. 704-705

26
Etiopatogeneze HT

• Etiologie dosud nejasná - viry ?
• Patogeneze
• dysregulace T lymfocytu
• IL-1? exprese Fas molekuly na povrchu
• thyreocytu (mají FasL) ? aktivace apoptózy
• Aktivita CD44 proteoglykan ovlivnující
  migraci a proliferaci lymfocytu, ale i
  metastazování

• hlavne HLA-DR5 profil anti TPO, anti TGB, anti
  TSH

27
Vývoj HT

• a) progresivní
• onkocytární transformace a úbytek
  thyreocytu,
• prestavba do obrazu lymfatické uzliny s
  meta ca
• hyperfunkce, následne hypofunkce

28
Vývoj HT

• b) regresivní
• zánik parenchymu,
• výrazné jizvení a dlaždicová
  metaplazie
• hypofunkce

29
Dlaždicová metaplazie ve štítné žláze

• Ryška A, Ludvíková M, Rydlová M, Cáp J, Žalud R.
• Massive squamous metaplasia of the thyroid
  gland-- report of three cases.
• Pathol Res Pract. 2006202(2)99-106.
• Musso-Lassalle S, Butori C, Bailleux S, Santini
  J, Franc B, Hofman P.
• A diagnostic pitfall nodular tumor-like squamous
  metaplasia with Hashimoto's thyroiditis mimicking
  a sclerosing mucoepidermoid carcinoma with
  eosinophilia.
• Pathol Res Pract. 2006202(5)379-83.

30
Vývoj HT

• c) vznik neoplasie
• karcinomy
• lymfomy (prevážne B - MALT)

31
Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova
(1896)

• synonyma invazivní fibrotizující
• železne tvrdá (eisenharte)
  struma
• klinika
• mírný asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo
  hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu
• histol. znaky
• destrukce tkáne
• fibrotizace
• fixace k okolí
• obklopuje cévy
• vývoj stabilizace po létech, možná progrese

32
Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova
(1896)
Harigopal M, Sahoo S, Recant WM, DeMay
RM Fine-needle aspiration of Riedel's disease
report of a case and review of the literature.
Diagn Cytopathol. 2004 Mar30(3)193-7.

• Cho MH, Kim CS, Park JS, Kang ES, Ahn CW, Cha BS,
  Lim SK, Kim KR, Lee HC.
• Riedel's thyroiditis in a patient with recurrent
  subacute thyroiditis a case report and review of
  the literature.
• Endocr J. 2007 Aug54(4)559-62

33
Current Concepts on Riedel Thyroiditis. Papi G,
LiVolsi VA. Am J Clin Pathol. 2004 Jun121
SupplS50-63.

• part of a generalized fibroinflammatory process
  also involving other organs.
• goiter of remarkably hard consistency
• physical examination, laboratory analysis,
  cytology, and imaging features are not useful for
  differentiating between RT and neoplastic
  diseases or the fibrous variant of Hashimoto
  thyroiditis
• histologic examination is necessary to establish
  the final diagnosis of RT.

34
Thyreoidální syndromy

• hypothyreóza
• vrozená kretenismus
• endemický, sporadický
• získaná myxedém
• hyperthyreóza - thyreotoxikóza

35
Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS

• poruchy vývoje a rustu
• MOZKU
• PLIC
• KOSTÍ

36
Hypothyreóza vrozená KRETENISMUSThyroid
Transcriptor Factors (TTF)

• TTF-1 (14q13) hypoplazie thyr., plic,
  psychomotor. retardace
• TTF-2 (9q22) atyreoza, ektopie (s
  hypofunkcí)
• PAX-8 (2q12-q14) variabilní nález poruch
  thyr. s malformacemi ledvin a
  kryptorchismem

37
Hypothyreóza získaná -MYXEDÉM

• metabolismus snížen
• bradykardie, nízký tlak, retence vody, zácpa
• chladová intolerance
• snížená lipolýza
• vzrust hmotnosti
• hyperlipemie ATEROSKLERÓZA

38
Thyreoidální syndromy

• hypothyreóza
• vrozená kretenismus
• endemický, sporadický
• získaná myxedém
• hyperthyreóza - thyreotoxikóza

39
Hyperthyreóza

• metabolismus zvýšen
• hyperkalciurie, prujmy
• tachykardie, vyšší tlak, fibrilace,
• intolerance tepla
• zvýšená lipolýza , glykogenolýza
• pokles hmotnosti
• hyperglykemie, diabetes
• svalová slabost, nespavost, exoftalmus,
  pretibiální myxedém , rídnutí a padání vlasu

40
Gravesova Basedowova nemoc

• autoimmuní toxická struma
• hlavne HLA-DR 3 profil
• prekryv s HT
• morfologie
• difusní (i nodulární)
• colloid redukován až vymizelý
• thyrocyty kubické
• fokální lymf. infiltráty

Incidence nádoru statisticky zvýšena!
41
Endokrinní orbitopatie

• samostatná forma GB autoim. choroby
• protilátky proti TSHR, orbit. tuku, okohybným
  svalum, podkožnímu pojivu bérce
• pred (20), v prubehu (60), po (20) projevu
  hypertyreozy

Otradovec J. Endokrinní (imunitní) orbitopatie,
klinický obraz, diagnostika, lécba. Prakt. Lék.
77, 1997, 3,115-20