Definicija%20bolecine%20in%20zdravljenje%20akutne%20pooperativne%20bolecine

1
Definicija bolecine in zdravljenje akutne
pooperativne bolecine
Katedra za anesteziologijo MF UL

• Vesna Novak Jankovic
• Klinicni oddelek za anesteziologijo in intezivno
  terapijo operativnih strok
• Klinicni Center
• Ljubljana
• Slovenija

2
Definicija bolecine

• Mednarodno združenje za proucevanje bolecine
  (International Association for the study of pain,
  IASP) neprijetna senzoricna izkušnja, povezana z
  dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.

3
Akutna bolecina

• Nedaven nastop in verjetno omejeno trajanje
• Povezana s kirurško ali travmatsko poškodbo tkiva
  ali patološkim procesom

4
Poškodba tkiva

• Sprošcanje histamin, serotonin, bradikinin,
  prostaglandini, levkotrieni, citokini, snov P
  .,--? nocicepcija, aktivacija živcnega in
  imunskega sistema

5
Nocicepcija

• Somatosenzoricno prenašanje in zaznavanje
  bolecine
• Nociceptorji-specificni prosti živcni koncici
  bolecinski dražljaj spreminjajo v elektricno
  aktivnost

6
Ascendentno prevajanje bolecine

• Primarna aferentna vlakna-A? mielinizirana in C
  nemielinizirana?zadajšnji rog hrbtenjace?spinotala
  micna proga? talamicno podrocje?somatosenzoricna
  možganska skorja

7
Descendentna obdelava bolecinskega prenosa

• Kortikospinalna, rubrospinalna, retikulospinalna
  proga-?spreminjajo prenos (facilitacija,
  inhibicija)

8
Kronicna bolecina

• Neprimerno zdravljenje akutne bolecinekronicna
  (po torakotomiji, fantomska bolecina)
• Kompleksni regionalni bolecinski sindrom

9
Stres

• je stanje disharmonije ali ogrožene homeostaze
  , katerega povzrocitelji so psihološki in
  fiziološki stresni dejavniki ali vplivi iz okolja
  
• Black
  PH. Antimicrob Agents Chemother, 1994

10
Stresni odgovor

• je splošni adaptivni odgovor, ki je povezan z
  biokemicnimi in fiziološkimi spremembami v
  organizmu z namenom, da bi se izboljšalo
  preživetje po poškodbi.
• Speight KL. 1993

11
A delta, c
emocije
hipoksemija
citokini
T??
HIPOTALAMUS
CRF
locus coeruleus
HIPOFIZA
GH, FSH, LH, TSH, prolaktin, ADH
A, NA
POMC
MSH
?-endorfin
ACTH
NADLEDVICNICI
kortizol
12
Odgovor akutne faze

• Poškodba tkiva
• akutna vnetna reakcija
• aktivirani makrofagi - IL1, IL6, TNF?
• vnetne celice
• jetra - ? CRP, ? fibrinogen, ? albumin,
• ? transferin

13
Presnovni stresni odgovor

• Kortizol, adrenalin, noradrenalin
• ?glikogenoliza,
• ?glukoneogeneza,
• ?katabolizem beljakovin,
• ?lipoliza,
• ? izkorišcanje glukoze,
• ? FFA, ? laktat, ? glukoza

14
Hemodinamski stresni odgovor
Adrenalin, noradrenalin ? HR, ?RR, ?SVR, ?CO, ?DO
2, ?VO2
ADH zadrževanje H2O
Aldosteron zadrževanje Na Izlocanje K
renin - angiotenzin
15
Imunski stresni odgovor

• Kortizol,kateholamini,endorfini
• ?arahidonska kislina
• ?limfociti
• ?citokini
• ?imunoglobulini
• ? interferon
• antialergicno,protivnetno,imunosupresivno

16
Odgovor na srcnopljucni obvod Ugotovili so
devetkratno zvecanje koncentracije adrenalina
glede na predoperativne vrednosti.

• Reves et al. Circulation 1982.

17
Pooperativno kongestivno srcno popušcanje in
ledvicna odpoved sta v zvezi z medoperativnim
zvecanjem nivoja kateholaminov pri operativnih
posegih na aorti.

• Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.

18
Pri novorojenckih, operiranih zaradi srcnih
napakpovecana pooperativna umrljivost v zvezi
z zvecanim nivojem stresnih hormonov

• Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.

19
Veliki odmerki opiatnih analgetikov
preprecijo
hormonski in presnovni stresni odgovor v kirurgiji
Bovill JG et al. Anesthesiology 1984.
20

• Epiduralna analgezija
  (T4-S5 -
  bupivakain)
• zmanjša presnovni stresni odgovor in
  konc.kortizola pri ginekoloških posegih
• Kehlet H et al. Br J Surg, 1979

21
Epiduralna anestezija-uporaba lokalnih
anestetikov in opioidov med operacijoEpiduralna
analgezija-pooperativna uporaba lokalnih
anestetikov in opioidov

• Liu S. et al.Anesthesiology82(6)1474-506.

22
Zgodovina

• 1803 C.Bell-dorzalne živcne korenine
• 1850-A.Wood-brizgalka, podkožna igla
• 1884 C.Koller-oftalmološka operacija (kokain)
• 1885 W.Halsted,R.Hall-blok perifernega živca
  (kokain)
• 1885 L.Corning-spinalni blok (kokain)

23
Zgodovina

• 1891 Quincke-lumbalna punkcija
• 1898 A.Bier-prvi spinalni blok za op. poseg
• 1921 F.Pages-lumbalni epiduralni pristop
• 1930.-a A.Dogliotti-populariziral epiduralne
  bloke
• 1949 Curbelo-Tuohy oprema za epiduralne bloke
• 1960.-a D.Soban-prva epiduralna anestezija v
  Sloveniji

24
Zgodovina lokalnih anestetikov

• 1868 Moreno y Maiz-paralizirajoci ucinki kokaina
  na senzoricno živcevje
• 1904 Einhorn-sinteza prokaina
• 1943 N.Lofgren-sinteza lidokaina
• 1957 Ekenstam-sinteza bupivakaina in ropivakaina

25
Anatomija

• Hrbtenica - 33 vretenc
• 7 vratnih
• 12 prsnih
• 5 ledvenih
• 5 križnicnih
• 4 trticni

26
Anatomija
27
Epiduralne arterije

• Adamkiewiczeva arterija (Th5-L3)
• Arterija spinalis anterior (1)
• Arterija spinalis posterior (2)

28
Epiduralne vene

• Komunicirajo z
• znotrajlobanjskimi venami
• prsnimi venami
• trebušnimi venami
• (neposredna povezava med možgani in
  srcem-zdravila, zrak)
• ?ICP ?ITP ?IAP??EP

29
Epiduralni prostor
Širina Tlak Identifikac.
Prsno 3-5 mm negativen viseca kapljica
Ledveno 6-7 mm pozitiven izguba upora
30
Torakalni nivoparamedialni pristopmetoda
visece kapljice (hanging
drop technique)Lumbalni nivomedialni
pristopmetoda izgube upora
(loss of resistance technique)Gielen
M.Cadaver workshop,Innsbruck,Austria,February
2003(ESRA)6.
31
Epiduralni živcni blok (lokalni anestetik)

• simpaticni
• senzoricni
• motoricni
• (diferencialni blok)

Brull, Greene, Br. J. Anaesth. 66651, 1991
32
Kardiovaskularni ucinki TEA

• Širijo zožene vencne arterije
• ?oskrbo miokarda s kisikom
• ?porabo kisika v miokardu
• ?pogostnost ishemije (infarkt)
• Olausson K.et al.Circulation 1997962178-82.
• Breivik H.Glasgow,ESA 200373-9

33
Kardiovaskularni ucinki LEA

• Širijo arterije v spodnjem delu telesa
• Zožujejo vencne arterije
• ?oskrbo miokarda s kisikom
• Breivik H.Glasgow,ESA 200373-9

34
Strjevanje krvi

• Epiduralna anestezija in analgezija
• ? pogostnost tromboz
• ? 9x pogostnost zapore žilnih vsadkov
• Tuman KJ et al.Anesth Analg 73696-704.

35
Pljucne funkcije

• TEA
• ?poperativne pljucne zaplete
• je varna pri KOPB
• Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001921015-9.

36
Epiduralna anestezija in analgezija

• ?pooperativni ileus
• ?hormonski in presnovni stresni odgovor
• ohranja imunske funkcije
• Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38834-9.
• Jayr C et al.Anesthesiology 199378666-76.

37
Indikacije

• Vnaprejšnja (preemptive) analgezija
• Medoperativna analgezija
• T10-ingvinalni,perinealni, urološki, spodnji
  udi
• T4-spodnji del trebuha, ginekološki op. posegi
  
• T1-torakotomija, zgornji del trebuha
• Pooperativna analgezija-boljša kot i.v.
  analgezija

38
Torakalna epiduralna anestezija
39
Epiduralna analgezija s crpalko, ki jo bolnik
uravnava sam (Patient controlled epidural
analgesia, PCEA)
40
PCEA
41
Kontraindikacije

• Absolutne
• Odklonitev bolnika
• Aktivne okužbe
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije
• Relativne
• Nevrološke bolezni
• Dihalna stiska
• Srcne bolezni (zaklopke)
• ? ICP
• Anesteziran bolnik

42
Aortna stenoza

• Op. poseg je kontraindiciran
• -ce je presek zožitve lt 1cm²(nenadna smrt)
• -ce je tlacna razlika skozi zaklopko ? 6,67 kPa
  (? 50 mmHg)
• - ce je prisoten tim. SAD (syncopa, angina,
  dyspnea)
• www. anesthesia.org/resident/program.html

43
Lokalni anestetiki

• Lidokain (TNS)
• Bupivakain (kardiotoksicen)
• Ropivakain (?motorni blok)
• Levobupivakain (?kardiovaskularna toksicnost)
• Odmerjanje po Bromagu glede na bolnikovo
  telesno višino
• 150 cm-1ml na segment
• 160 cm-1,2ml na segment
• 170 cm-1,4ml na segment
• 180 cm-1,6ml na segment
• 190 cm-1,8ml na segment
• 5 cm-0,1ml na segment

44
Opioidni analgetiki

• Liposolubilni opioidi-sistemska absorpcija in
  porazdelitev v možganih
• Fentanil enak odmerek i.v. in epiduralno
• Sufentanil 10 ? odmerek epiduralno
• Vodotopni opioidi-možgansko-hrbtenjacna tekocina,
  spinalna analgezija
• Morfin-zlati standard1/4 i.v.odmerka za
  epiduralno an.
• Eisenach JC.ASA Vol 22,1994Chapter 665-78.
• Bernard CM.ASAFlorida 2002121.

45
Epiduralna uporabaKlonidin-vzburjevalec
adrenergicnega receptorja ?2 (1-4 ?g/kg
TT)Ketamin-zaviralec receptorja NMDA (0,5 mg/kg
TT)
46
ZAPLETI

• Prebod dure (0,61-10,9 )
• PDPH (70-80 )
• Subduralno vbrizganje (nepricakovano visoka
  epiduralna anestezija)
• Vbrizganje v žilo (tonicno-klonicni krci, dihalni
  in srcni zastoj)
• Pretrganje katetra
• Epiduralni absces
• Sindrom kavde ekvine
• Epiduralni hematom

47
Epiduralni hematom

• Pogostnost 1200 000
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije
• Bolecine v hrbtu
• ?motoricne in senzoricne blokade
• Nove pareze
• Laminektomija-- 8 h

48
Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni
blok)

• PC
• aPTC
• Trombociti
• Cas krvavitve

• ?50(INRlt1,5)
• zgornja meja normale
• ?80,000/ml
• lt8 min
• Lema MJ.ESRA Malta 2003165-8.

49
Antikoagulanti in epiduralna anestezija
www.esraeurope.org
50
Dejavniki tveganja

• Spinalne anatomske anomalije
• Starost gt70 let
• Ženski spol
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije
• Tehnicne težave pri izvajanju bloka
• Ponavljajoci vbodi
• Travmatski vbodi

51
Antiagregacijska zdravila

• NSAID(aspirin)
• tiklopidin
• tridnevna prekinitev
  dajanja (zapiralni
  cas)

52
Oralni antikoagulanti

• Kumarini-absolutna kontraindikacija

53
Nefrakcionirani heparin (UFH)majhni odmerki

• UFH-----4h----izvajanje bloka
• CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH

54
UFH terapevtski odmerki

• CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH
• UFH----4h----odstranitev katetra

55
Nizkomolekularni heparin(LMWH)

• LMWH----10-12h----izvajanje CNB (odstranitev
  kat.)
• Izvajanje CNB (odstranitev kat.)---6-8h---LMWH
• Veliki odmerki LMWH
• LMWH----24h---izvajanje CNB

56
Fibrinoliticno in tromboliticno zdravljenje

• Absolutna kontraindikacija!

57
Venska analgezija s crpalko, ki jo bolnik
uravnava sam (Patient controlled intravenous
analgesia, PCIA)

• Analgezija z optimalno serumsko koncentracijo
  analgetika
• Neprekinjena i.v. infuzija opioidi in dodatna
  zdravila

58
PCIA
59

• PCIA

60
Neopioidni analgetiki

• nesteroidni protirevmatiki (aspirin, ibuprofen,
  diklofenak, naproksen, ketoprofen, ketorolak)
  zaviralci COX2 ?
• metamizol
• paracetamol

61
Opioidni analgetiki (odmerek / kg TT)

• Piritramid (0,1-0,3 mg)
• Morfin (20-100 ?g)
• Tramadol (0,5-2 mg)
• Petidin (0,15-0,7 mg)
• Pentazocin (0,4-0,7 mg)
• Fentanil (1-2 ?g)

62
Paravertebralna analgezija s crpalko, ki jo
bolnik uravnava sam (Patient controlled
paravertebral analgesia)

• Enostranska anestezija živcnega debla
• Enostranski motoricni, senzoricni, simpaticni
  blok
• ? stabilnost obtocil
• (pnevmotoraks, spinalni, epiduralni blok)

63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
IZID

• Epiduralna anestezija (lokalni anestetik)epidural
  na analgezija (opioidi) pri bolnikih z velikim
  tveganjem
• ?smrtnost
• ?srcno popušcanje
• ?okužbe
• ?stroške zdravljenja
• Yeager MP et al.Anesthesiology 66729-36.

66
Analgezija s crpalko, ki jo bolnik uravnava sam
(po velikih trebušnih operacijah in v starosti)

• EPIDURALNA?I.V.
• ?analgeticni ucinek
• ?mentalno stanje
• ?crevesno aktivnost
• Mann C.et al.Anesthesiology 2000,92433-41

67
IZID

• Epiduralna anestezijaanalgezija
• ?stresni odgovor
• ?zavoro obtocil in dihal
• ?izgubo krvi
• ?cas intubacije
• ?pljucne okužbe
• ?tromboembolizme
• ?hipertenzivni odgovor
• prepreci oslabitev imunskega odgovora
• Raggi R.et al.Amer J Surg 154192-7.

68
Bolniki z velikim tveganjem

• Medoperativna epiduralna anestezija
• ?
• pooperativna epiduralna opiatna analgezija
• ? smrtnost ?obolevnost
• Yeager MP et al. Anesthesiology 1987

69
Torakalna epiduralna anestezija(Premostitvene
operacije na vencnih arterijah)

• ? Motnje srcnega ritma
• ? Dihalni zapleti
• ? Skrajšan cas intubacije
• Turfrey DJ et al. Anaesthesia 1997

70
Visoka torakalna epiduralna anestezija

• Zmanjša endokrini in presnovni
• stresni odgovor med ACBG
• Stenseth R et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994

Zmanjša sprošcanje troponina T Loick HM et al.
Anesth Analg 1999
Ni preprecila porasta konc. kortizola med
laparaskopsko odstranitvijo žolcnika Aono H et
al. J Clin Anesth 1998
71
Holte K.?Kehlet H.

• TEAgtLEA
• Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative
  epidural analgesia on surgical outcome.Minerva
  Anestesiol 200268(4)157-61

72
Neprekinjena (kontinuirana) pooperativna
analgezija s crpalko, ki jo bolnik uravnava sam
(Patient Controlled Analgesia, PCA)

• Katetri v subarahnoidnem prostoru
• Katetri v bližini perifernih živcev

73
Regionalna anestezija ni panaceja, ampak pri
dolocenih bolnikih in pogojih lahko izboljša
preživetje pri kirurških bolnikih.

• Ballantine J.Gothenburg,ESA 200141-50.

74
Vecstranska uravnotežena analgezija
(Multimodal-balanced analgesia)

• Kombinacija razlicnih analgetikov
• ?bolecino
• ?odmerek opioidov
• ?stranske ucinke
• Kehlet H.Dahl JB. Anesth Analg 1993771048-56

75

• Vecstranski (multimodalni) pristop
• medoperativna TEA
• pooperativna PCA
• zgodnja ekstubacija
• zgodnja mobilizacija
• Brodner G et al. Anesth Analg 1998

76

• Vecstranski (multimodalni) pristop
• uravnotežena analgezija
• zgodnja mobilizacija
• zgodnje oralno hranjenje
• Moiniche S et al. Eur J Surg 1995

77

• No single technique or drug regimen has
• been shown to eliminate postoperative
• morbidity and mortality.
• The multimodal approach to improve
• postoperative outcome has been
• proposed.
• Kehlet H. 12th World Congress of
  anaesthesiologists.
• Montreal 2000.

78
Perioperativni dejavniki tveganja in ukrepi