P P O K

1
Management P P O K
Penyakit Paru Obstruksi Kronis
Dr .Masrul Basyar,SpP Dept.Pulmonologi
RS.M.Djamil Padang
2
Pokok bahasan PPOK

1. Pendahuluan.
2. Definisi PPOK.
3. Patogenesis Patologi
4. Faktor Risiko
5. Diagnosis Diagnosis Banding
6. Klasifikasi
7. Penatalaksanaan PPOK
8. Komplikasi
9. Keadaan Khusus
10. Pencegahan

3
Penatalaksanaan P P O K

• Tujuan Penatalaksanaan
• Mengurangi Gejala
• Mencegah progresifitas Penyakit
• Mencegah mengobati serangan ulang
• Mencegah mengobati komplikasi
• Mencegah meminimalkan efek samping obat
• Memperbaiki mencegah penurunan faal paru
• Meningkatkan toleransi latihan
• Meningkatkan kualiti hidup penderita
• Menurunkan angka kematian.

Cessation of cigarette smoking should be included
as a goal throughout the management program.
4
Managemen PPOK
P P O K
1
2
PPOK Stabil
PPOK Eksaserbasi Akut
5
KEADAAN STABIL
EKSASERBASI AKUT
Penatalaksanaan PPOK
EDUKASI
1
OBAT - OBATAN
2
TERAPI OKSIGEN
3
VENTILASI MEKANIK
4
NUTRISI
5
REHABILITASI
6
6
Four Components of COPD Management plan

• Assess and monitor disease
• Reduce risk factors
• Manage stable COPD
• Education
• Pharmacologic
• Non-pharmacologic
• Manage exacerbations

7
Assess and monitor disease
1

1. Tentukan Diagnosis awal Simptom Fisik Faal
   paru.
2. Tingkat Keparahan Penyakit Foto Torak, Faal
   Paru Analisa Gas Darah
3. Komplikasi bila ada
4. Penyakit penyerta yang ada
5. Monitor obat yang diminum

8
Management of Stable COPD Assess and Monitor
COPD Key Points

• Diagnosis PPOK dipertimbangkan bila
• sesak nafas, batuk kronis / berdahak,
• riwayat terpapar faktor risiko.
• Dilakukan Spirometry
• A post-bronchodilator FEV1/FVC lt 0.70
• ( obstruksi tidak sepenuhnya reversible ).
• Identifikasi adanya penyakit penyerta.

9
Four Components of COPD Management plan

• Assess and monitor disease
• Reduce risk factors
• Manage stable COPD
• Education
• Pharmacologic
• Non-pharmacologic
• Manage exacerbations

10
Reduce risk factors
2

1. Stop merokok
2. Farmakoterapi ( Kecanduan rokok ) bupropion SR,
   nicotine gum, nicotine inhaler, nicotine nasal
   spray, and nicotine patch..
3. Hindari paparan occupational dust chemical
4. Hindari paparan indoor out door air pullution

11
Four Components of COPD Management plan

• Assess and monitor disease
• Reduce risk factors
• Manage stable COPD
• Education
• Pharmacologic
• Non-pharmacologic
• Manage exacerbations

12
Manage Stable COPD
3
Edukasi
Farmakologi
Non Farmakologi

1. Rehabilitasi
2. Terapi Oksigen
3. Ventilator support
4. Surgical therapy

1. Bronkodilator
2. Kortikosteroid
3. Antibiotika
4. Mukolitik
5. Anti oksidan
6. Vaksin
7. Immunoregulator
8. Alfa-1 antitrypsin

13
Menyesuaikan keterbatasan akitifitas
Mencegah kecepatan perburukan fungsi paru
Prinsip
EDUKASI
Tujuan
Mengenal perjalanan penyakit terapi
Melaksanakan pengobatan maksimal
Mencapai akitifitas optimal
Meningkatkan kualitas hidup
14
Skala Prioritas Edukasi
BERHENTI MEROKOK
Penggunaan obat yang benar tepat
Penggunaan Oksigen
Mengenal mengatasi efek samping
Penilaian dini eksaserbasi akut pengelolaannya
Deteksi hindari pencetus eksaserbasi
Menyesuaikan kebiasaan hidup sesuai keterbatasan
aktifitas
15
Manage Stable COPD
3
Edukasi
Farmakologi
Non Farmakologi

1. Rehabilitasi
2. Terapi Oksigen
3. Nutrisi support
4. Ventilator support
5. Surgical ttherapy

1. Bronkodilator
2. Kortikosteroid
3. Antibiotika
4. Mukolitik
5. Anti oksidan
6. Vaksin
7. Immunoregulator
8. Alfa-1 antitrypsin

16
BRONKODILATOR
ANTIBIOTIKA
ANTI INFLAMASI
OBAT-OBATAN
ANTIOKSIDAN
MUKOLITIK
ANTITUSIF
17
PEMILIHAN INHALASI
DIUTAMAKAN OBAT SLOW RELEASE LONG ACTING
Derajad berat
BRONKODILATOR
GOLONGAN ANTIKOLINERGIK
GOLONGAN BETA-2 AGONIS
KOMBINASI
GOLONGAN XANTIN
18
Management of Stable COPD Pharmacotherapy
Bronchodilators

• Bronchodilator medications are central to the
  symptomatic management of COPD (Evidence A).
• Inhaled therapy is preferred
• They are given to prevent or reduce symptoms
  and exacerbations.
• The principal bronchodilator treatments are
  ß2-agonists, anticholinergics, and
  methylxanthines used singly or in combination
  (Evidence A).
• Regular treatment long-acting bronchodilators
  is more
• effective and convenient than treatment with
  short-acting
• bronchodilators (Evidence A).

19
Effects of ß2-agonist on multicomponent
pathophysiology of COPD
Mucocilliary dysfunction Ciliary beating ? Mocociliary transport ? Mocosal damaged ? Mucus hidration ?
Airway inflammation Anti-neutrophyl activity Inhibition of monocyt/macrophages Surfactan secretion ?
Structural change Smooth muscle cell fibroblast proliferation lt Fibroblat contraction proliferation lt
Systemic component Respiratory muscle contraction ?
20
Management of Stable COPD Pharmacotherapy
Glucocorticosteroids

• The addition of regular treatment with inhaled
• glucocorticosteroids to bronchodilator
  treatment is appropriate for symptomatic COPD
  patients with an FEV1 lt 50 predicted (Stage III
  Severe COPD and Stage IV Very Severe COPD) and
  repeated exacerbations (Evidence A).
• An inhaled glucocorticosteroid combined with a
  long-acting ß2-agonist is more effective than the
  individual components (Evidence A).

21
Management of Stable COPD Pharmacotherapy
Vaccines

• In COPD patients influenza vaccines can reduce
  serious illness (Evidence A).
• Pneumococcal polysaccharide vaccine is
  recommended for COPD patients 65 years and older
  and for COPD patients younger than age 65 with an
  FEV1 lt 40 predicted (Evidence B).

22
LINI 1 Amoksisilin makrolid
LINI 2 Amoksisilin-asam klavulanat Sefalosporin K
uinolon makrolid baru
BILA ADA INFEKSI
ANTIBIOTIKA
PERAWATAN RUMAH SAKIT
DITAMBAH Anti Pseudomonas Aminoglikoside Kuinolon
Sefalosporin gen. IV
Amoksilin-klavulanat Sefalosporin II
III Kuinolon oral
23
METILPREDNISOLON PREDNISON
MENEKAN INFLAMASI
PADA EKSASERBASI AKUT
ANTI INFLAMASI
BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG
UJI KORTIKOSTEROID POSITIF
VEP1 meningkat gt 20 Paska bronkodilator
24
TERUTAMA PADA EKSASERBASI AKUT
KARENA MEMPERCEPAT PERBAIKAN EKSASERBASI
MUKOLITIK
PADA BRONKITIS KRONIS DENGAN SPUTUM YANG VISCOUS
TIDAK DIANJURKAN SEBAGAI PEMBERIAN RUTIN
25
Mengurangi eksaserbasi
Memperbaiki Kualitas hidup
N-ASETILSISTEIN
ANTIOKSIDAN
PADA PPOK SERING EKSASERBASI
TIDAK DIANJURKAN PEMBERIAN RUTIN
26
N- Acetylcystein
27
Management of Stable COPD Pharmacotherapy
Vaccines

• influenza vaccines can reduce serious illness
  (Evidence A).
• Pneumococcal polysaccharide vaccine

Usia gt 65 th Usia lt 65 th bila FEV1 lt 40
28
Manage Stable COPD
3
Edukasi
Farmakologi
Non Farmakologi

1. Rehabilitasi
2. Terapi Oksigen
3. Ventilator support
4. Surgical therapy

1. Bronkodilator
2. Kortikosteroid
3. Antibiotika
4. Mukolitik
5. Anti oksidan
6. Vaksin
7. Immunoregulator
8. Alfa-1 antitrypsin

29
Meningkatkan toleransi latihan
TUJUAN
Memperbaiki kualitas hidup
INDIKASI
REHABILITASI MEDIK
Simptom pernapasan berat
Sering masuk rawat darurat
Kualitas hidup menurun
PROGRAM
1. LATIHAN FISIS
2. PSIKOSOSIAL
3. LATIHAN PERNAPASAN
30
Management of Stable COPD Non-Pharmacologic
Treatments

• Rehabilitation All COPD patients benefit from
  exercise training programs, improving with
  respect to both exercise tolerance and symptoms
  of dyspnea and fatigue (Evidence A).
• Oxygen Therapy The long-term administration of
  oxygen (gt 15 hours per day) to patients with
  chronic respiratory failure has been shown to
  increase survival (Evidence A).

31
TERAPI OKSIGEN
PPOK ? hipoksemia ? kerusakan jaringan
Mengurangi sesak
Mengurangi Vasokonstriksi
Terapi Oksigen
Memperbaiki Fungsi neuropsikiatri
Memperbaiki aktivitas
Mencegah komplikasi jantung
Meningkatkan Kualitas hidup
32
Kebutuhan energi meningkat Kerja otot respirasi
meningkat
KONDISI MALNUTRISI
Gangguan Keseimbangan Elektrolit
NUTRISI
HIPERKALEMI
HIPOFOSFATEMI
HIPOKALSEMI
TERAPI
HIPOMAGNESEMI
Komposisi nutrisi seimbang
Nutrisi terus-menerus ( Nocturnal feeding )
33
Four Components of COPD Management plan

• Assess and monitor disease
• Reduce risk factors
• Manage stable COPD
• Education
• Pharmacologic
• Non-pharmacologic
• Manage exacerbations

34
PPOK EKSASERBASI AKUT
Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya
.

• PPOK Eksaserbasi dibagi 3
• TIPE I ( berat )
• ada 3 gejala diatas.
• TIPE II ( sedang )
• ada 2 gejala diatas.
• TIPE III ( ringan )
• ada 1 gejala diatas ispa

• GEJALA EKSASERBASI
• Sesak bertambah
• Sputum meningkat
• Sputum ( menjadi purulent )

35
Management COPD Exacerbations Key Points
An exacerbation of COPD is defined as An
event in the natural course of the disease
characterized by a change in the patients
baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is
beyond normal day-to-day variations, is acute in
onset, and may warrant a change in regular
medication in a patient with underlying COPD.
36
Management COPD Exacerbations Key Points

• The most common causes exacerbation
  infection tracheobronchial and air pollution,
  (Evidence B).
• COPD exacerbations with airway infection (e.g.,
  increased sputum purulence) may benefit from
  antibiotic treatment (Evidence B).

37
Management COPD exacerbations
4
Poliklinik Rawat jalan
UGD
Ruang rawat
Ruang I C U
38
Management COPD Exacerbations Key Points

• The most common causes of an exacerbation are
  infection of the tracheobronchial tree and air
  pollution, but the cause of about one-third of
  severe exacerbations cannot be identified
  (Evidence B).
• Patients experiencing COPD exacerbations with
  clinical signs of airway infection (e.g.,
  increased sputum purulence) may benefit from
  antibiotic treatment (Evidence B).

39
Manage COPD Exacerbations Key Points

• Inhaled bronchodilators (particularly inhaled
  ß2-agonists with or without anticholinergics)
  and oral glucocortico- steroids are effective
  treatments for exacerbations of COPD (Evidence
  A).

40
Management COPD Exacerbations Key Points

• Noninvasive mechanical ventilation in
  exacerbations improves respiratory acidosis,
  increases pH, decreases the need for endotracheal
  intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate,
  severity of breathlessness, the length of
  hospital stay, and mortality (Evidence A).
• Medications and education to help prevent future
  exacerbations should be considered as part of
  follow-up, as exacerbations affect the quality of
  life and prognosis of patients with COPD.

41
Keterangan

• Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita
  dengan uji steroid positif.
• UJI STEROID Positif Bila dengan pemberian
  steroid oral selama 10 14 hari, atau inhalasi
  selama 6 minggu 3 bulan menunjukkan perbaikan
  gejala klinis atau fungsi paru
• SABA Short Acting Beta-2 agonist
• LABA Long Acting Beta-2 agonist
• VAKSINASI INFLUENZA hanya dipertimbangkan pada
  
• Pasien usia gt 60 tahun
• Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.

42
Cara kerja Anticholinergik

• Blocking tonus cholinergik di saluran nafas
• Mencegah reflek bronkokontriksi ok allergen atau
  irritan
• meningkatkan efek kerja acting ß2-agonist.

43
Anticholinergic

• Amonium kwartener ( termasuk kelompok ini )
• Ipratropium bromide (atrovent )
• Oxitropium bromide (oxivent )
• Flutropium bromide (flubron )
• Tiotropium bromide (spiriva )
• Glycopyrolate bromide (robinul )

44
Terapi Inhalasi
Ipatropium Bromide
Steroid
Procaterol
45
Preparat anticholinergik handihaler

• Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah Cukup

46
Cara pemakaian handihaler
1
2
3
Kemudian dihisap !
4
5
47
Cara pemberian Oksigen
48
Nutrisi

• Malnutrisi dapat dievaluasi dengan
• Penurunan berat badan
• Kadar albumin darah rendah ( lt 3 gr )
• Antropometri
• Pengukuran kekuatan otot
• Hasil metabolisme ( Hiperkapni hipoksia )

• Cara mengatasi malnutrisi
• Nutrisi diberikan secara terus menerus
• Seimbang kalori yang masuk dengan yg dibutuhkan
• Komposisi nutrisi yang seimbang tinggi lemak
  rendah karbohidrat
• Pada PPOK gagal nafas protein ber gt an ?
  timbul kelelahan

49
Meningkatkan toleransi latihan
TUJUAN
Memperbaiki kualitas hidup
INDIKASI
REHABILITASI MEDIK
Simptom pernapasan berat
Sering masuk rawat darurat
Kualitas hidup menurun
PROGRAM
1. LATIHAN FISIS
2. PSIKOSOSIAL
3. LATIHAN PERNAPASAN
50
KOMPLIKASI P P O K

• KOMPLIKASI DAPAT TERJADI
• GAGAL NAFAS
• GAGAL NAFAS KRONIK
• GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS KRONIK
• Infeksi berulang
• Kor Pulmonale Kronikum ( CPC ) Kompensata /
  Dekompensata
• Meninggal

51
Kor Pulmonale akibat PPOK

Pelebaran vena di leher
Pembesaran ( hipertrofi dilatasi ) jantung kanan
Hepar membesar ( hepatomegali ) asites
Edema pada tungkai
Penyakit Jantung akibat PPOK
52
Ventilasi mekanik
Pemakaian Ventilator pada keadaan GAGAL NAFAS
53
Pencegahan PPOK
Mencegah terjadinya
Mencegah Perburukan

1. Berhenti merokok
2. Gunakan Obat-obatan adekuat
3. Mencegah eksaserbasi berulang

1. Hindari Asap Rokok
2. Hindari Polusi Udara
3. Hindari Infeksi saluran nafas berulang

54
Managemen PPOK

• Hindari iritan
• Exercise
• Pencegahan infeksi
• Minum cukup
• Nutrisi adekuat
• Latihan nafas

55
Therapy at Each Stage of COPD
IV Very Severe
III Severe
II Moderate
I Mild
FEV1/FVC lt 70 FEV1 lt 30 predicted or FEV1 lt 50 predicted plus chronic respiratory failure
FEV1/FVC lt 70 30 lt FEV1 lt 50 predicted
FEV1/FVC lt 70 50 lt FEV1 lt 80 predicted
FEV1/FVC lt 70 FEV1 gt 80 predicted
Add regular treatment with one or more
long-acting bronchodilators (when needed) Add
rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated
exacerbations
Add long term oxygen if chronic respiratory
failure. Consider surgical treatments
56
PPOK Penyakit Progresif
artinya
Fungsi Paru akan menurun seiring dengan
berjalannya waktu
57
SEKIAN TERIMA KASIH
Kevin. A
58
Penanganan PPOK Eksaserbasi Akut
PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT
PPOK eksaserbasi akut RINGAN
Di Rumah
Di Rumah Sakit

• Cara
• Menambah dosis bronkodilator
• Mengubah bronkodilator inhaler/oral ke nebulizer
• Menggunakan oksigen bila aktiviti
• Menambah mukolitik
• Menambah ekspektorans

Rawat jalan
Rawat Inap

• TEMPAT PERAWATAN DI RS
• Poliklinik rawat jalan
• Unit gawat darurat
• Ruang rawat
• Ruang ICU

Bila 2 hari tak ada perbaikan ? harus segera ke
dokter
59
PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT
Di Rumah Sakit
Rawat jalan
Rawat Inap

• Indikasi
• Eksaserbasi ringan sedang.
• Tidak ada gagal nafas akut pada gagal nafas
  kronik
• Evaluasi rutin
• a. Pemberian obat yg optimal
• b. Evaluasi progresifiti penyakit
• c. Edukasi

• Indikasi Rawat Inap
• Eksaserbasi sedang berat
• Terdapat komplikasi
• a. Infeksi nafas berat
• b. Gagal nafas akut
• c. Gagal jantung kanan

60
Tatalaksana PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit

• 1 . Menghindari intubasi penggunaan alat bantu
  nafas dengan cara EVALUASI KLINIS TEPAT
  TERAPI ADEKUAT.
• 2. Obat-obatan
• Bronkodilator ( agonis beta 2, antikolinergis,
  xantin )
• Kortikosteroid
• Antibiotika
• Mukolitik / ekspektorans
• Terapi Oksigen dengan cara yang tepat.
• Terapi Nutrisi enteral / parenteral seimbang
• Rehabilitasi awal
• Edukasi pasca rawat

61
PENATALAKSANAAN PPOK STABIL
Algoritme PPOK Stabil
NON FARMAKOLOGI
FARMAKOLOGI
EDUKASI
1. Berhenti merokok 2. Pengetahuan dasar PPOK 3. Obat-obatan 4. Pencegahan perburukan penyakit 5. Menghondari pencetus 6. Penyesuaian aktiviti REGULER Bronkodilator Anti kolinergik Beta-2 agonist Xantin Kombinasi SABA Anti kolinergik Kombinasi LABA Kortikosteroid Anti oksidan Rehabilitasi Terapi Oksigen Vaksinasi Ventilasi non mekanik Intervensi bedah
PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia PDPI 2004
62
(No Transcript)
63
Alogaritme penanganan P P O K
PPOK STABIL RINGAN
FEV1 80 predicted FEV1 / FVC lt 75
Respon bronkodilator Anjuran - berhenti
merokok - hindari/kurangi
pajanan - Vaksin influenza tiap
tahun
S E S A K
Tidak
YA
Pikirkan penyebab sesak nafas lain Gagal
jantung kelelahan otot obat bronkodilator tak
adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar
Upayakan berhenti merokok, Periksa FEV 1 minimal
1 tahun
64
S E S A K
Tidak
YA
Pikirkan penyebab sesak nafas lain Gagal
jantung kelelahan otot obat bronkodilator tak
adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar
Upayakan berhenti merokok, Periksa FEV 1 minimal
1 tahun
Evaluasi 4 6 minggu
Tidak
Perbaikan gejala / pemakaian inhaler 4 x / hr
Ganti / tambah bronkodilator Evaluasi 4 6 minggu
YA
YA
Perbaikan gejala / pemakaian inhaler 4 x / hr
Evaluasi 6 12 minggu
Lakukan rehabilitasi / pikirkan penyebab lain
Pengobatan yang sesuai/benar
ada
Penyebab lainnya
Tidak ada
Nilai ulang pemakaian inhaler / bronkodilator
tiap bulan
65
PPOK STABIL SEDANG - BERAT
FEV1 lt 30 - 80 predicted atau FEV1 / FVC lt 75
Respon bronkodilator positif Periksa HB, foto
toraks Anjuran - berhenti merokok
- hindari/kurangi pajanan -
Vaksin influenza tiap tahun
Saturasi oksigen gt 92
Obati penyebab sesak lainnya, misal gagal
jantung, kelemahan otot. Berikan inhalasi
antikolinergik atau beta-2 agonis
YA
PERBAIKAN GEJALA
Evaluasi tiap 6 bulan
Tidak
Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis
ditambah brobkodilator lain
66
PERBAIKAN GEJALA
Evaluasi tiap 6 bulan
YA
Tidak
Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis
ditambah brobkodilator lain
YA
PERBAIKAN GEJALA
Evaluasi tiap 6 bulan
Tidak
Tambahkan kortikosteroid Prednison / metil
prednisolon 30 50 mg / hari selama 2 minggu
Tambahkan N-asetilsistein 600 mg/hr selama 6
bulan evaluasi setiap 6 bulan

• Stop kortikosteroid pertimbangkan
• penggunaan nebulizer bronkodilator
• Rehabilitasi

Perbaikan gejala dan tanda obyektif
EVALUASI TIAP 6 BULAN

• Ganti kortikosteroid inhalasi
• turunkan sampai dosis minimal
• yang efektif

67
Keterangan

• Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita
  dengan uji steroid positif.
• UJI STEROID Positif Bila dengan pemberian
  steroid oral selama 10 14 hari, atau inhalasi
  selama 6 minggu 3 bulan menunjukkan perbaikan
  gejala klinis atau fungsi paru
• SABA Short Acting Beta-2 agonist
• LABA Long Acting Beta-2 agonist
• VAKSINASI INFLUENZA hanya dipertimbangkan pada
  
• Pasien usia gt 60 tahun
• Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.

68
Contoh Obat Bronkodilator Injeksi
Inj deksametason
Inj Adrenalin
Inj Aminophyllin
Inj Salbutamol ( Lasal )
Inj Terbutalin ( Bricasma )