ACEI in diabetic nephropathy

1
Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában
Dr. Csiky Botond
habilitált egyetemi docens / orvos-igazgató
Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati
Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis
Centrum, Pécs
2
Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában
Csiky Botond PTE II. sz. Belgyógyászati Klinika
és Nephrologiai Centrum FMC Dialízis Centrum Pécs
3
Terápiarezisztens hypertonia

• Definíció olyan kezelt hypertonia betegség,
  amely három különbözo csoportba tartozó
  vérnyomáscsökkento gyógyszer (köztük egy
  diuretikum) adása ellenére is célérték fölötti
  rendeloi vérnyomásértékekkel jár (AHA 2008). Azon
  betegek, akiknek vérnyomása csak négy (vagy több)
  szer kombinálása mellettl éri el a célértéket,
  szintén terápiarezisztensnek tekintendok.
• Prevalencia nincsenek megbízható adatok.
• Családorvosi praxisban lt5
• Klinikai vizsgálatokban 10-20
• Tercier hypertonia centrumokban 29.
• Jelentosége
• Rossz prognózis
• Gyakoribb célszervkárosodások
• Cardiovascularis rizikó 2,5-5-szörösére no
• Az esetek jelentos részében a terápiarezisztens
  hypertonia jól kezelheto lenne.

Garg JP. Am J Hypertens 2005.
Cuspidi C. J Hypertens 2001.
4
Refrakter hypertonia

• Definíció a terápiarezisztens hypertoniás
  betegek egy része, akiknek vérnyomása nem
  kontrollálható maximális gyógyszeres kezeléssel
  sem (négy vagy több olyan gyógyszerrel, melyek
  hatásmechanizmusa egymást kiegészíti),
  megfeleloen képzett szakember felügyelete mellett
  (legalább 3 vizit minimum 6 hónap alatt ?).
• Prevalencia
• Rezisztens hypertonias betegek 10-a.

Acelajado MC. J Clin Hypertens 2012.
5
A vérnyomáscsökkento kezelés hatástalanságának
okai

• Pszeudorezisztencia
• kis mandzsetta
• fehérköpeny hatás
• pihenés elmulasztása
• beteg együttmuködésének hiánya
• Terápiás adherencia hiánya
• vérnyomáscsökkentok mellékhatása/ára
• nehézkes adagolási séma
• nem megfelelo orvosi felügyelet
• feledékenység
• Gyógyszerekkel összefüggo okok
• túl alacsony dózis
• nem megfelelo kombináció
• rövid hatástartam
• gyógyszer interakciók
• NSAIDS
• szimpatomimetikumok

• Kíséro betegségek és állapotok
• dohányzás
• obezitás
• alvási apnoe
• inzulin rezisztencia / hyperinzulinémia
• túlzott alkoholbevitel (gt napi 2 ital vagy binge
  drinking)
• szorongás indukálta hyperventillatio vagy
  pánikroham
• krónikus fájdalom
• Szekunder hypertoniák
• Hypervolaemia

Kaplans Clinical Hypertension, 2010.
6
Volumentöbblet

• A rezisztens hypertoniának leggyakoribb
  fiziológiás oka a volumen többlet.

Oparil-Weber Hypertension 2000
7
Miért van volumentöbblet terápiarezisztens
hypertoniában?

• Multifaktoriális okok
• obezitás
• aldoszteron többlet
• magas diétás sóbevitel
• krónikus vesebetegség

Gaddam KK. Arch Intern Med 2008.
8
Van-e volumen többlete a hypertoniás betegnek?

• Plazma volumen mérése
• Vízhajtó kezelés racionalizálása és
  intenzifikálása (thiazid helyett chlortalidon,
  ill. kacsdiuretikum ha GFRlt30-45 ml/min
  aldoszteronantagonisták kiegészíto adása).
• Dializált betegeknél a száraz súly
  meghatározása, elérése.

Setaro JF New England J Med, 1992.
9
Száraz súly meghatározásának módjai

• Klinikai
• súly mérése
• vérnyomás mérése
• oedema, pulmonalis pangás HD végén
• jugularis vénás nyomás / tág jugularis vénák HD
  végén
• kezelési kórtörténet (száraz súly változtatása,
  annak tolerálása, gyógyszerek, hospitalizáció,
  stb).

• Biokémiai
• ANP, proBNP
• albumin
• Eszközös
• vena cava inferior átmérojének mérése
• vér volumen monitorozása
• bioimpedancia analízis (BIA)

10
Bioimpedancia spektroszkópia
Nyers adatok
ECW
TBW
? ECW ? ICW
Súly ? Magasság ?
Fluid Model
TBW ECW ICW
11
Az ICW és az ECW megkülönböztetése
ECW
Alacsony frekvencia (A sejt földeloként
viselkedik)
Sejt
ECW
Közepes frekvencia (50 kHz) (A sejt félvezetoként
viselkedik)
Sejt
ECW
Magas frekvencia (a sejt vezetoként viselkedik)
Sejt
12
BCM Body Composition Monitor
Individuális túlhidráltság mennyiségi
meghatározása (L) Urea eloszlási térfogat
meghatározására a dialízis dózis meghatározásához
(TBWV) Támpontot szolgáltat a tápláltsági
állapot felméréséhez Non-invazív, könnyu és
gyors mérést tesz lehetové
13
50 mérés különbözo frekvenciákon az ECW és az ICW
megkülönböztetéséhez
Bioimpedancia spektroszkópia
? ECW ? ICW
Súly ? Magasság ?
Fluid Model
ECW ? ICW ? Súly ?

• Túlhidráltság
• Sovány Szövetek Össztömege
• Zsírszövetek Össztömege

Body Composition Model
1.000 fos (egészséges) mintán alapuló
14
A mérés kivitelezése
Distalis (piros) elektróda

• Az elektródákat rá kell nyomni a borfelületre,
  hogy azok biztosan vezessenek
• A proximális (fekete) elektródákat a leheto
  legpontosabban kell felhelyezni
• A csuklón a csuklócsont felezovonalra
• - A lábon a bokacsont képzeletbelei
  felezovonalra

Proximális (fekete) elektróda
Distalis (piros) elektróda
Proximális (fekete) elektróda
15
Betegek n50, refrakter hypertonia, CKD
2-4. Volumen státusz BIS, Fresenius Body
Composition Monitor Hydratios státusz
meghatározása hasonló korú, nemu és
testmagasságú egészségesekhez viszonyítva (Fluid
Management Tool segítségével).
16
A vizsgálat felépítése
17
ECV expanzió a vesebetegség különbözo stádiumaiban
ECV expanzió a betegek 60-ában.
18
Extracelluláris volumen expanzióval rendelkezo és
nem rendelkezo betegek kiindulási és 6 hónappal
késobbi vérnyomásértékei
ECV expanzió esetén a diuretikus kezelést
intenzifikálták (TBW csökkenés 1,91,1 liter ECV
csökkenés 1,11 liter) ha nem volt ECV expanzió,
más típusú vérnyomáscsökkentot kapott a korábban
szedett gyógyszerek mellé a beteg.
19
Hyperhydratio határértéke 15 az extracelluláris
víztartalomhoz képest (megfelel 2,5 liter
hyperhydrationak). Hyperhydralt (n58) és
normohydralt (n211) csoport. Követési ido 3,5
év
20
(No Transcript)
21
Mortalitás 3,5 év alatt 41 ill. 30.
A hyperhydratio a mortalitás független
rizikófaktora chr HD betegekben.
22
Hipotézis a betegek dialízis végén mért súlyának
és száraz súlyának különbsége (end-dialysis
overweight) befolyásolja a túlélést. Prospektív
megfigyeléses vizsgálat. N182, legalább 6
hónapja HD kezelt beteg (3 év). A betegek 46-a
nem érte le az eloírt száraz súlyát a dialízis
végén (a vizsgálat elso hónapjában levo 13
dialízis kezelés átlaga alapján). A HD kezelések
63-ában nem sikerült elérni az eloírt száraz
súlyt. Átlagos dialízis végi túlsúly 0,4
(0,1-1,4 ) kg.
23
CV halálok 69-ban.
A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás
független rizikófaktora.
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Definíció kontrollálatlan vérnyomás 3 vizitet
követoen hypertonia szakrendelésen min. 6 hónap
alatt. Retrospektív elemzése 304
terápiarezisztens hypertoniás betegnek. Közülük
29 (9,5) bizonyult refrakter hypertoniásnak. A
refrakter hypertoniások vérnyomása és pulzusszáma
magasabb volt (a vizsgálat kezdetén és késobb
is). A refrakter hypertoniások átlagosan 6
vérnyomáscsökkentot szedtek. PRA és aldoszteron
szint nem különbözött a refrakter és nem
refrakter hypertoniások között.
27
Refrakter hypertoniás és a késobbiekben
kontrollált rezisztens hypertoniás betegek
kiindulási adatai
28
Spironolactone vérnyomáscsökkento hatása
29

• Ebben a vizsgálatban nem igazoltak nagyobb
  folyadék retenciót a refrakter hypertoniásokban,
  mint a kontrollált rezisztens hypertoniásokban.
• sem a PRA sem az az aldoszteron nem volt
  szupprimált a refrakter hypertoniásokban a
  rezisztens hypertoniásokhoz képest
• a spironolactone nem volt hatásosabb a refrakter,
  mint a rezisztens hypertoniásokban.
• Mivel a hypertonia nem volumendependens, a
  nagyobb cardiac output és/vagy perifériás
  vascularis ellenállás lehet a kezelés
  hatástalanságának oka.
• ezt okozhatja a nagyobb sympathicus aktivitás
  (pulzus?).

30
Truly Refractory HypertensionC Schroeder,FC
LuftHypertension. 2013 62 XX-XX.

• 51 éves hypertoniás nobeteg
• BMI 17,4 kg/m²
• 37 éves koráig normotenzív volt
• Mindkét szülo hypertoniás volt.

31
(No Transcript)
32
Összefoglalás

• A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a
  beteget és az orvosát.

33
Összefoglalás

• A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a
  beteget és az orvosát.
• Kivizsgálása során az alapveto kérdések
• Valódi a rezisztencia (nem pszeudorezisztencia)?
• Másodlagos-e? (secunder hypertonia, adherencia
  hiánya, stb)
• A kezelés megfelelo-e?
• Kezelés
• A fenti kérdésekre adott válaszok függvényében
• A vízhajtó kezelés vagy az ultrafiltráció
  optimalizálása/intenzifikálása gyakran
  eredményes, és ez a betegek túlélését is
  javíthatja.