Enseignements Dirig

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Enseignements Dirigés dImmuno-Dermatologie

• François Launay
• Service de Dermatologie
• Hôpital Purpan

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Cas clinique n1

• Une femme de 75 ans est adressée aux urgences
  pour des lésions à type de placards
  urticariformes, éczématiformes, prurigineux et
  surmontés de bulles évoluant depuis 3 semaines.
• ATCD aucun
• Traitement en cours aucun

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Cas clinique n1

• Quel diagnostic évoquez-vous ? Et pourquoi ?
• Pemphigoïde bulleuse
• Sexe féminin
• Âge avancé
• Éruption polymorphe eczématiforme et
  urticariforme, prurit
• Bulles tendues et érosions post-bulleuses
• Absence datteinte muqueuse

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Cas clinique n1

• Comment le confirmez-vous ?
• NFS hyperéosinophilie
• IFD recherche dIgG complément linéaire le
  long de la JDE
• IFI recherche dAc circulants anti-membrane
  basale
• Histologie bulle sous épidermique sans
  acantholyse avec infiltrat inflammatoire dermique
  à prédominance de PNE

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Cas clinique n1

• Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
• Hospitalisation en Dermatologie
• Compter, percer et désinfecter les bulles
• Cartographie bactérienne
• Matelas anti-escarrhes, interface
• Alimentation hyperprotidique
• Dermocorticoïde très fort classe IV 20 grammes X
  2 / jour avec décroissance progressive

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Cas clinique n1

• En labsence damélioration, quelles sont vos
  alternatives thérapeutiques ?
• Corticothérapie générale 0.5 à 1 mg / jour
• Associée à
• Régime hyperprotidique, pauvre en sucres rapides
  et en sel
• Apports vitamine D3 et calcium
• Biphosphonate
• Contrôle régulier tolérance du ttmt (glycémie,
  BES, TG, CT, TA)
• /- immunosuppresseur MTX, azathioprine,
  mycophénolate mofétyl

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Cas clinique n1

• Quel est le pronostic de cette pathologie ?
• 30 à 40 de mortalité à 1 an par complication
  iatrogénique, infectieuses, thrombœmboliques,
  syndrome de glissement
• Et si on changeait le marquage en IFD
• On retrouve un marquage de type IgA au sommet des
  papilles dermiques chez un sujet jeune qui se
  gratte de façon symétrique sur les coudes, les
  lombes, les fesses et les genoux et qui se plaint
  de diarrhéesA lexamen on constate des érosions
  post-bulleuses.

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Cas clinique n1

• Quel diagnostic évoquez-vous ?
• Dermatite herpétiforme car
• Sujet jeune
• Prurit
• Lésions post-bulleuses symétriques
• Association à diarrhées (entéropathie au gluten)

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Cas clinique n1

• Quelle est votre prise en charge ?
• Versant exploration
• Recherche dAc anti-transglutaminase,
  anti-réticuline, anti-endomysium
• Fibroscopie oesogastroduodénale avec biopsie à la
  recherche dune atrophie villositaire
• Recherche de signe de malabsorption perte de
  poids, EPP (albumine, protéine), dosage vit A, B,
  C, D, CT, TG, phosphocalcique sang
• Versant thérapeutique
• Régime sans gluten (diminue le risque de lymphome
  du grêle amélioration des signes digestifs et
  cutanés)
• Si insuffisant disulone (anémie hémolytique) en
  surveillant tgo/tgp/NFS/méthémoglobinémie/ urée,
  créat

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Cas clinique n2

• Une femme de 70 ans vous consulte pour une
  érythrodermie squameuse
• ATCD
• Cirrhose sur VHC post-transfusionnelle
• HTA
• Carcinomes Basocellulaires multiples opérés
• Psoriasis

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Cas clinique n2

• Quels sont les facteurs déclenchants/favorisant
  le psoriasis ?
• Stress
• Médicaments INF, lithium, ß bloquant, APS,
  corticothérapie générale, IEC, Sartans
• Alcool, tabac
• Infections strepto A, VIH

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Cas clinique n2

• Énumérer tous les traitements disponibles pour le
  psoriasis
• Traitements locaux
• Bains et émollients
• Dermocorticoïdes
• Dérivés de la vitamine D
• Traitements dexceptions (ac salycilique,
  rétinoïde topique)
• Photothérapies
• UVB à spectre étroit
• PUVAthérapie (balnéoPUVA, rétiPUVA, PUVA)
• Traitements systémiques
• Rétinoïde
• Méthotrexate
• Cyclosporine
• Biologiques

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Cas clinique n2

• Les traitements locaux sont indiqués seuls dans
  les psoriasis très limités (lt10 à 15 de la
  surface corporelle) ou en association aux
  traitements systémiques dans les psoriasis plus
  sévères
• Utiles pour décaper les lésions, soulager le
  prurit, réduire la xérose et les crevasses
• Bains damidon 1 fois par jour
• Application de crèmes émolientes 1 à 2 fois par
  jour type Cold cream ou Dexeryl
• Seuls ces traitements peuvent améliorer les
  scores de sévérité de 30 à 40 en quelques
  semaines

14
Cas clinique n2

• Corticoïdes locaux
• En pommade pour les lésions sèches et épaisses,
  en crème (dans les plis et sur lésions
  suintantes) ou en lotion sur le cuir chevelu
• Corticoïdes dactivité forte (classe II) pour le
  corps type Diprosone, Flixovate)
• Risque datrophie et de télangiectasies surtout
  sur le visage, risque de tachyphylaxie et de
  passage systémique
• Surtout pour le cuir chevelu et pour les plis
• Sur le reste du corps traitement de courte durée
  (4 à 8 semaines)
• Compter les tubes utilisés
• Les dermocorticoïdes ne sont pas un traitement
  pertinent des psoriasis en plaques étendus

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Cas clinique n2

• Dérivés de la vitamine D3
• Action antiproliférative et immunomodulatrice
• Deux molécules calcipotriol (Daivonex, 2
  appl/j) et tacalcitol (Apsor 1 appl/j)
• Efficace sans limitation de durée
• Irritation 10 à 15, surtout visage et plis
• Pas plus de 100g/semaine
• Action synergique avec les dermocorticoïdes
  (Daivobet 1appl/ j 4 semaines maximum)

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Cas clinique n2

• Photothérapie
• UVB à spectre étroit (TL01) sans prise de
  psoralène, traitement de 20 à 30 séances à raison
  de 3/semaine. 70 à 80 de bons résultats
• PUVA thérapie association dun psoralène
  photosensibilisant (Méladinine) en cps à prendre
  2 heures avant et dune irradiation par les UVA.
  Traitement de 20 à 30 séances à raison de
  3/semaine. 80 à 85 de bons résultats.

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Cas clinique n2

• Précautions
• Comptabiliser la dose reçue (pas plus de 150 à
  200 séances dans une vie)
• Protection des yeux (port de lunettes de soleil
  pendant 24h après PUVA)
• Attention aux médicaments photosensibilisants
• Surveillance prolongée de la peau (risque
  augmentée de cancer)
• Examen ophtalmologique préalable pour PUVA (rôle
  cataractogène controversé des psoralènes)

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Cas clinique n2

• Rétinoides oraux
• Dérivés de la vitamine A, non immunosuppresseurs,
  effet antiprolifératif et immunomodulateur
• Acitrétine (Soriatane), par voie orale en 1 prise
  à la dose de 10 à 60 mg/j en général
• Contre-indiqué sauf exception chez la femme en
  âge de procréer du fait du risque tératogène
  majeur persistant 2 ans après larrêt du
  traitement (stockage dans les graisses)
• Effets secondaires sécheresse peau et
  muqueuses hyperlipidémie, hépatopathie rare
• Meilleures indications psoriasis pustuleux,
  kératodermie palmo-plantaire, psoriasis de
  lenfant, associations avec UV, érythrodermie
  psoriasique (faible dose)

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Cas clinique n2

• Méthotrexate ( Novatrex)
• Inhibiteur de la dihydrofolate réductase, effet
  immunomodulateur puissant
• Utilisé à faible dose (10 à 30 mg/sem) en une
  prise hebdomadaire orale ou intramusculaire
• Supplémentation en folates (Spéciafoldine 1/j)
• Surveillance biologique stricte hebdomadaire
  puis mensuelle
• Toxicité hématologique et hépatique (fibrose)
• Interactions médicamenteuses (aspirine, bactrim)
  et potentialisation de la toxicité hépatique par
  lalcool.
• Bon traitement des formes sévères de psoriasis
  cutané et/ou articulaire

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Cas clinique n2

• Cyclosporine
• AMM dans les psoriasis sévères réfractaires de
  ladulte
• Permet de passer un cap, en traitement court de 4
  à 6 mois
• 2.5 à 5 mg/kg/j
• Très efficace dans les formes pustuleuses
• Habituellement bien tolérée chez le sujet jeune
  non obèse
• Risque datteinte rénale et dHTA en cas
  dutilisation prolongée, risque néoplasique
  cutané si beaucoup de PUVA préalable
• Relais nécessaire par traitements locaux ou par
  autre traitement systémique

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Cas clinique n2

• Agents Biologiques
• Psoriasis en plaque  modéré à sévère  (AMM
  Européenne)  grave  (commission de
  transparence)  en échec  à au moins deux
  traitements systémiques parmi
• - Photothérapie
• - Méthotrexate
• - Cyclosporine
• Psoriasis grave au moins 30 surface corporelle
  ou retentissement psychosocial important
• Procédure du médicament dexception, prescription
  hospitalière initiale et semestrielle, réservée
  au spécialiste
• Échec intolérance, inefficacité, effet
  secondaire, contre-indication

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Cas clinique n2

• Contre-indications
• - Hypersensibilité au produit
• - Tuberculose et autres infections sévères
  (septicémie)
• - Infection évolutive
• - Insuffisance cardiaque congestive modérée ou
  sévère (Remicade)
• - Immunodéficience

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Cas clinique n2

• Mécanisme daction
• Inhibition du TNF alpha qui est une cytokine
  importante jouant un rôle dans
• - Lactivation des lymphocytes T et la sécretion
  de cytokines proinflammatoires
• - Lactivation et la migration des cellules de
  Langerhans
• - Lexpression de molécules dadhésion par
  lendothélium
• - La prolifération des kératinocytes
• Inhibition de LFA-1(CD11a) adhésion et
  migration cutanée des lymphocytes T activés (par
  linteraction LFA-1 et ICAM-1)

24
Cas clinique n2

• Enbrel (Etanercept) Proteine de fusion
  chimérique composée dun fragment Fc dune IgG
  humaine et du domaine extracellulaire du
  récepteur du TNF alpha humain
• Bloque le TNF alpha soluble, faible
  immunogénicité
• Remicade (Infliximab) Anticorps monoclonal
  chimérique anti-TNF alpha (Fc humain et Fab
  murin)
• Bloque le TNF alpha soluble et son récepteur,
  immunogénicité forte
• Raptiva (Efalizumab) anticorps monoclonal
  chimérique anti-LFA1

25
Cas clinique n2

• Effets secondaires rares mais graves (anti-TNF)
• Excès dimmunosuppression
• Infections systémiques sévères tuberculoses,
  septicémies
• Syndrômes lymphoprolifératifs
• Autres types de cancers
• Atteintes neurologiques démyelinisantes SEP,
  névrites optiques (0.01 à 0.1)
• Aggravation dune insuffisance cardiaque
• Hépatopathies, lupus induits

26
Cas clinique n2

• En fonction de toutes ces informations quel(s)
  traitement(s) pouvez vous proposer à cette
  patiente ?
• Rétinoïdes oraux
• Biothérapies

27
Cas clinique n2

• Citez les formes graves de psoriasis
• Erythrodermie psoriasique psoriasis généralisé
  gt90 de la surface corporelle. Desquamation
  abondante, troubles hydro-electrolytiques,
  frissons, risque de surinfection. A hospitaliser
• Psoriasis arthropathique 20 à 30, plusieurs
  tableaux
• Oligo ou monoarthrite
• Polyarthrite périphérique, asymétrique, atteinte
  des IPD
• Rhumatisme psoriasique axial avec atteinte
  vertébrale et sacro-iliaque
• Psoriasis pustuleux demblée ou sur un pso en
  plaques
• Psoriasis pustuleux palmoplantaire (tabac)
• Psoriasis pustuleux généralisé début brutal
  avec AEG et fièvre, peut être favorisé par
  médicaments (sevrage corticoïdes, cyclo)

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Cas clinique n3

• Mme E vous amène son enfant de 9 mois pour la
  dermatose suivante.
• Linterrogatoire vous apprend que cette dermatose
  évolue depuis lâge de 2 mois par poussées
• Elle est désespérée

29
Cas clinique n3

• Quel est votre diagnostic ?
• Dermatite atopique
• Quels sont les critères qui permettent de faire
  le diagnostic ?
• Un prurit
• Et au moins trois des critères suivants
• Début avant 2 ans
• Des antécédents de lésions des convexités
• Des antécédents personnels dasthme ou de rhume
  des foins
• Une peau sèche généralisée
• Des lésions deczéma des plis

30
Cas clinique n3

• Quel(s) traitement(s) préconisez-vous ?
• Préventif
• Aucun traitement préventif na fait la preuve de
  son efficacité
• Léviction du tabac est importante
• Sont traditionnellement recommandés
• Allaitement maternel prolongé
• Diversification alimentaire tardive pour œuf,
  poisson, fruits exotiques, huile arachide
• Eviter les aéroallergènes domestiques (acariens,
  jouets en peluche, animaux domestiques)
  controversé
• Emollients (Cold cream, Dexeryl)
• Permettent de réduire la sécheresse et les
  anomalies de la barrière cutanée
• Peuvent éviter les poussées chez 30-40 des
  patients
• Curatif
• Dermocorticoïdes
• Une application par jour en traitement dattaque
  (1 à 3 semaines)
• Corticoide de classe II/III sur le corps et de
  classe III sur le visage
• En traitement dentretien, privilégier les
  traitements discontinus
• 2 à 3 fois par semaine le week end
• Quantité à ne pas dépasser 30 à 60 g par mois
  chez lenfant

31
Cas clinique n3

• Quels sont les effets secondaires de ce
  traitement ?
• Atrophie cutanée vergétures
• Télangiectasies
• Infections cutanées
• Rosacée
• Freination de laxe hypothalamo-hypophysaire en
  cas dutilisation de corticoides puissants au
  long cours chez lenfant
• Cataracte et glaucome (rare, si application
  périoculaire prolongée)

32
Cas clinique n3

• La maman revient vous voir 1 mois plus tard le
  traitement en marche pas. Quelles sont les causes
  possibles de labsence defficacité ?
• Quantité utilisée insuffisante (règle de la
  phalangette)
• Surinfection bactérienne antibiothérapie
• Allergie de contact aux corticoïdes patch tests
• Formes sévères

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Cas clinique n3

• Vous revoyez cet enfant quelques années plus
  tard, en poussée. Elle est maintenant âgée de 5
  ans. Sa maman ne veut plus de corticoïde sur le
  peau. Quel traitement pouvez-vous lui proposer ?
• Inhibiteur de la calcineurine type Protopic
  (tacrolims) Macrolides lactones dérivés de
  champignons telluriques (Streptomyces)
• Agissent spécifiquement sur les lymphocytes T et
  les mastocytes et Inhibent la transcription des
  cytokines
• Pas datrophie cutanée ni damincissement de la
  barrière épidermique
• Passage systémique moins important que les
  corticoïdes du fait de leur poids moléculaire
  élevé
• Pour les formes modérées à sévères de DA, surtout
  localisations au cou et au visage (adulte et
  enfant gt 2 ans)
• Protopic pommade à 0.1 et 0.03, prescription par
  spécialiste

34
Cas clinique n3

• À lage de 18 ans, vous revoyez cette patiente
  toujours très embêtée par sa DA. Quel option
  thérapeutique choisir ?
• Cyclosporine
• AMM dans les DA sévères réfractaires de ladulte
• Permet de passer un cap, de casser le cours
  évolutif de la maladie
• Cure de 6 mois à 1 an
• 2.5 à 5 mg/kg/j
• Habituellement bien tolérée chez le sujet jeune
• Risque de dépendance psychologique
• Relais nécessaire par traitements locaux
• Surveillance tensionnelle et fonction rénale

35
Cas clinique n3

• Vous revoyez cette patiente quelques jours plus
  tard avec cette éruption son petit ami à un
  herpès labial.
• Quel est votre diagnostic ?
• Eczéma herpeticum

36
Cas clinique n3

• Quelle est votre prise en charge ?
• Examen ophtalmologique en urgence pour savoir si
  kératite herpétique
• Hospitalisation
• Arrêt de la cyclosporine
• Perfusion de zovirax IV (acyclovir)

37
Cas clinique n4

• Une femme de 50 ans sans ATCD ni traitement vous
  consulte pour une dermatose des 2 pieds, très
  prurigineuse, par endroit vésiculeuse, apparue 2
  semaines après lachat de nouvelles chaussures.

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Cas clinique n4

• Quel est vote diagnostic ?
• Eczéma de contact
• Réalisez-vous une biopsie pour le confirmer ?
• Non
• Quel examen demandez-vous ?
• Patch tests
• Quel est votre traitement ?
• Eviction de lallergène
• Dermocortcoïde

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Cas clinique n5

• Monsieur U vous consulte pour une éruption
  survenue la veille, de façon brutale, à type de
  papules et plaques multiples, mobiles et fugaces,
  extrêmement prurigineuses.

40
Cas clinique n5

• Quel est votre diagnostic ?
• Urticaire aigue
• Réalisez vous des examens complémentaires ?
• Non
• Donnez la définition dune urticaire chronique
• Urticaire quotidienne pendant 6 semaines

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Cas clinique n5

• Citez les différents type durticaire physique
• Dermographisme
• Urticaire retardée à la pression
• Urticaire au chaud
• Urticaire au froid
• Urticaire aquagénique
• Urticaire solaire
• Urticaire cholinergique
• Urticaire vibratoire

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Cas clinique n5

• Quel est votre traitement ?
• Rassurer le patient
• Anti-histaminique H1
• Le patient vous rappelle laprès midi même,
  affolé, ses lèvres sont gonflés, il ressent des
  douleurs abdominales et trouve que sa langue
  grossit.
• Quel est votre diagnostic ?
• Œdème de Quincke

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Cas clinique n5

• Quelles mesures thérapeutiques envisagez-vous ?
• Hospitalisation, transport médicalisé
• Corticothérapie IV solumédrol
• Anti-histaminique IV
• Si signe de détresse respiratoire adrénaline 0.25
  à 5 mg SC ou IM sans attendre O2 transfert en
  milieu réanimatoire /- intubation