Benign

1
Benigní ložiskové léze jater

• Bohatá Š., Válek V.
• Radiologická klinika FN Brno
• a LF MU Brno

2

• Vyplnte si prosím nejprve testové otázky

3
Hemangiom

• predpokládaná incidence techto tumoru je asi 15,
  je to nejcastejší benigní nádor jater
• daleko castejší je kavernózní forma oproti
  kapilární
• vetšinou se jen minimálne mení v case, ale nekdy
  mohou rychle rust
• pri dynamickém vyšetrení po k.l.i.v. se hemangiom
  sytí ve všech fázích jako príslušná céva v
  arteriální jako tepna, v portální jako portální
  žíla, ve venózní (pozdní) jako jaterní žíla

(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G.,
Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové
procesy jater, Grada Publishing, 2006)
4
Hemangiom
5
Hemangiom
6
Hemangiom
7
Hemangiom
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Fokální nodulární hyperplázie

• po hemangiomu II. nejcastejší benigní nádor jater
• (asi 8 primárních tumoru jater dle autopsií)
• tumor obsahuje hepatocyty, elementy žlucovodu,
  Kupfferovy bb., firbrózní stroma a casto obsahuje
  centrální jizvu (cca u 50 prípadu)
• hemoragie je velmi vzácná, léze nemá maligní
  potenciál
• obvykle nalezen náhodne u žen , ale výskyt i u
  mužu ci detí
• Léze muže mít sníženou aktivitu Kupfferových bb.
  

(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G.,
Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
11
Fokální nodulární hyperplázie
12
FNH
13
FNH
14
Hepatocellulární adenom

• pomerne vzácný benigní tumor, je potenciálne
  maligní (zmena v HCC), muže být mnohocetný
• má silnou asociaci s orálními kontraceptivy,
  v 90 u mladých žen, event. muži - anabolické
  steroidy, pac. s glykogenovou tezaurizmózou
• castou prícinou bolestí jsou nekróza a krvácení,
  které muže být i život ohrožující
• primárne vznikají z hepatocytu, mohou obsahovat
  tuk, casto obsahují intracelulární glykogen,
  mívají tenkou pseudokapsulu, postrádají
  architektoniku, bývá zde relativne malé množství
  žlucovodu a casto degenerativní nekróza

(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G.,
Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové
procesy jater, Grada Publishing, 2006)
15
Hepatocelul. adenom
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Cysty

• cysty jater se vyskytují u 27 populace, mohou
  být solitární nebo mnohocetné
• výjimecne mohou velké ci mnohocetné cysty
  zpusobovat tlakové obtíže ci tlacit na žlucovod
• casto jsou multifokální, nekdy mohou mít
  proteinový ci hemoragický obsah (casteji
  popisován u pacientu s polycystickou chorobou),
  septa, kalcifikace
• obecne platí, že pro diagnostiku malých cyst je
  presnejší ultrazvuk a MR než CT

(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové
procesy jater, Grada Publishing, 2006)
19
Cysta
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Benigní mezenchymální nádory s obsahem tuku

• zahrnují lipom a kombinované tumory jako jsou
  myolipom, angiolipom, angiomyolipom,
  angiomyelolipom (tuk krevní cévy
  hematopoetická tkán) a angiomyomyelolipom - jsou
  variantami vzácného mezenchymálního tumoru jater
• casto podobný tumor v ledvine, jaterní tumory pak
  bývají mnohocetné, cásti nemocných prokážeme
  tuberózní sklerózu
• maligní transformace nebyla popsána, vetšinou
  náhodný nález
• ! až 42 tumoru obsahuje méne než 10 tuku a
  detekce ložiska je pak nesnadná

(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové
procesy jater, Grada Publishing, 2006)
23
Lipom
24
Jaterní absces

• pyogenní - cca 8590 prípadu, nejcasteji u
  starších pacientu s malignitou ci biliární
  chorobou, jsou spíše chronické, nejcasteji E.
  coli
• fungální - 810 , nejcasteji podmínené
  kandidózou, typicky mikroabscessy u
  imunokompromitovaných
• amébové - 46 , mívají výraznejší perifokální
  edém, výraznejší kapsulu, ale jinak podobný
  obraz bývají akutní
• echinokokové abscesy se typicky prezentují jako
  opouzdrené multicystické léze, s možnými
  satelitními cystami (lt20)

• tri fáze vývoje suppurativní, tekutá a ?brózní
• nález na zobrazovacích metodách je nespecifický,
  nekdy je obtížné odlišení od nekrotického tumoru
• obsah plynu je specifickým nálezem, ale je
  prítomen méne než ve 20 prípadu

25
Absces
26
Další benigní ložiskové afekce

• jsou pomerne vzácné
• nodulární regenerativní hyperplázie
• leiomyom
• endometrióza
• solitární fibrózní tumor
• benigní biliární tumory
• biliární cystadenom
• biliární duktální adenom
• biliární papilomatóza
• biliární mikrohamartom

27
Cirhosa, regenerativní uzly, nodulární
regenerativní hyperplázie
28
THAD a THID
Pseudoléze
THAD transient hepatic attenuation
differences THID transient hepatic intensity
differences
29

• Klínovite ohranicené
• Nápadné v arteriální fázi
• Mizící v portální fázi
• Precházejí pres ne cévy
• Pri vyšetrení MR neviditelné v hepatospecifické
  fázi

• Portální žíla 10 mm Hg
• Jaterní tepna 120/70 mm Hg
• Mikrocirkulace 3-5 mm Hg
• Jaterní žíly 1-5 mm Hg

30
Anatomické a patofyziologické poznámky I.

• dvojí krevní zásobení jater 1000-1200ml/min
  portální žilou, 400ml/min jaterní tepnou
• u necirhotiku tlak v port. žíle cca 7mm Hg, v
  jaterní tepne 100mm Hg
• nekolik typu komunikace mezi arteriálním a
  portálním recištem transsinusoidální,
  transvazální, transplexální (peribiliální plexus)

Itai, Matsui, 1997
31
Casto ale alternativní zásobení tzv. third
inflow areas, ve kterých aberantní žíly
neanastomózují s portálním recištem a vstupují do
jater prímo.
32

• nemají nutritivní charakter!
• mohou odstupovat z v. cystica (2)
• z parabiliálních pletení vedoucích v lig.
  hepatoduodenale ventrálne pri kmeni VP (3)
• systém epigastrických a paraumbilikálních žil

Yoshimitsu, 2001, Schneider, 2006, Lencioni, 2006
33
Vaskulární abnormality

• obstrukce v. portae
• pri trombóze, stenóze, kompresi - snížení
  portálního prutoku vede ke kompenzatorne
  zvýšenému prítoku jaterní tepnou, vznikají pak
  THAD léze pri arteriální fázi dynam. vyšetrení
• pozor na zámenu s hypervaskularizovaným ložiskem
  (tvar)
• také pri poruše odtoku žluci
• hyperémie u zánetu
• efekt sifonu (odsávání krve, steal fenomén) pri
  tumoru

Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
34
Trombóza portální žíly
35
Hemangiom s hyperdynamickou cirkulací
36

• obstrukce a. hepatica
• jaterní tepny v centrální porci jater mezi sebou
  anastomózují, proto blokáda indukuje nové cesty
  prutoku
• akutní obstrukce perifernejší arteriální vetve
  nemá vliv na prutok portálním recištem!!

Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
37

• obstrukce jaterních žil
• u akutní obstrukce jaterní žíly se stane portální
  vetev drenážní, kompenzatorne pak vzroste
  arteriální prutok jako reakce na funkcne snížený
  portální indukováno výrazné arteriální sycení
  areálu s porušenou žilní drenáží
• Budd-Chiari sy postsinusoidální obstrukce
  nemožnost perfuze periferie - stáza vývoj
  funkcních arterioportálních shuntu reverzní tok
  ve VP
• (chronická fázeperif. atrofie, centrální
  hypertrofie, vytvorí se sít venózních kolaterál)
• klínovitý okrsek hrotem obrácen k DDŽ

Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
38
CT Budd-Chiari syndrom
39
Vaskulární pseudoléze

• Vaskulární malformace
• AVM
• kongenitální prímé spojky, arterioportální
  (lokální portální blok), arteriovenózní
• Arterio-port. fistula
• vrozené, získané (cirhóza, trauma, biopsie, )
• M. Rendu-Osler-Weber

ss
40
Vaskulární pseudoléze
41
Parenchymové pseudoléze

• Fokální steatóza
• steatóza - cca 10 dospelých
• fokální v 30-40, v 10 solitární a ve 20-30
  vícecetná
• casto ve third inflow oblastech pozor na HCC s
  tukovou degenerací !!
• Focal fatty sparing

Schneider, 2006
42
Parenchymové pseudoléze

• Zánetlivý pseudotumor
• nejcastejší klinická manifestace rekurentní
  pyogenní cholangoitis

Horiuchi, 1990, Iannaccone, 2006
43
Atypická vaskularizace - žlucník
44
Test
45

• Výrazné arteriální sycení muže z benigních lézí
  vykazovat
• 1/ hemangiom
• 2/ hepatocelulární adenom
• 3/ fokální nodulární hyperplázie
• 4/ lipom

46

• Výrazné arteriální sycení muže z benigních lézí
  vykazovat
• 1/ hemangiom
• 2/ hepatocelulární adenom
• 3/ fokální nodulární hyperplázie
• 4/ lipom

47

• Nekrózy, krvácení a maligní potenciál jsou
  typické pro
• 1/ hemangiom
• 2/ hepatocelulární adenom
• 3/ fokální nodulární hyperplázii
• 4/ absces

48

• Nekrózy, krvácení a maligní potenciál jsou
  typické pro
• 1/ hemangiom
• 2/ hepatocelulární adenom
• 3/ fokální nodulární hyperplázii
• 4/ absces

49

• Pokud ložisko nemá centrální jizvu a vykazuje
  hypervaskularizaci v arteriální a portální fázi
• 1/ nemuže jít o fokální nodulární hyperplázii
• 2/ muže jít o fokální nodulární hyperplázii
• 3/ muže jít o hemangiom
• 4/ ložisko je pravdepodobne maligní

50

• Pokud ložisko nemá centrální jizvu a vykazuje
  hypervaskularizaci v arteriální a portální fázi
• 1/ nemuže jít o fokální nodulární hyperplázii
• 2/ muže jít o fokální nodulární hyperplázii
• 3/ muže jít o hemangiom
• 4/ ložisko je pravdepodobne maligní

51

• Krevní zásobení jater
• 1/ je ze 70-80 zajišteno jaterní tepnou
• 2/ je ze 70-80 zajišteno portální žilou
• 3/ je z 50 zajišteno portální žilou
• 4/ je ze 20-30 zajišteno cestou alternativního
  cévního zásobení (tzv. third inflow areas)

52

• Krevní zásobení jater
• 1/ je ze 70-80 zajišteno jaterní tepnou
• 2/ je ze 70-80 zajišteno portální žilou
• 3/ je z 50 zajišteno portální žilou
• 4/ je ze 20-30 zajišteno cestou alternativního
  cévního zásobení (tzv. third inflow areas)

53

• Pri obstrukci jaterní tepny
• 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  portální žilou
• 2/ otevírají se nové cesty prutoku díky tepenným
  anastomózám
• 3/ nedochází ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  portální žilou
• 4/ dochází k otevírání anastomóz mezi portální
  žilou a vetvemi v. cystica

54

• Pri obstrukci jaterní tepny
• 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  portální žilou
• 2/ otevírají se nové cesty prutoku díky tepenným
  anastomózám
• 3/ nedochází ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  portální žilou
• 4/ dochází k otevírání anastomóz mezi portální
  žilou a vetvemi v. cystica

55

• Pri obstrukci v. portae
• 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  cestou alternativního cévního zásobení
• 2/ dochází ke ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  cestou jaterní tepny
• 3/ dochází k obrácení toku v jaterních žilách
• 4/ dochází k obrácení toku v jaterní tepne

56

• Pri obstrukci v. portae
• 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  cestou alternativního cévního zásobení
• 2/ dochází ke ke kompenzatornímu zvýšení prítoku
  cestou jaterní tepny
• 3/ dochází k obrácení toku v jaterních žilách
• 4/ dochází k obrácení toku v jaterní tepne

57

• Dekuji za pozornost.