Tumeurs Pseudo-tumeurs des parties molles

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Tumeurs Pseudo-tumeurs des parties molles
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Place des Rx

• Indication Rx/TDM quand diagnostic non
  clinique radiographie 1ière modalité
• A la recherche dhyperdensités spontanées, de
  calcifications de la masse, de modification os au
  voisinage (corticale, périoste)
• Proportion eau/graisse au sein masse
• Détection de gaz au sein masse (fistule,
  infection)
• Distinction ossification/calcification

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Les dépôts calciques

• Masse totalement calcifiée, dépôt calcique bien
  régulier autour masse plutôt bénin
• Forme de la calcification linéaire, fursiforme,
  annulaire
• Leur évolution dans le temps disparition,
  évolution lente

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RX gammes diagnostiques

• Masse contenant un dépôt dos lamellaire ou
  cortico-spongieux
• Masse contenant une ossification en couronne
• Masse avec dépôt calcique amorphe
• Masse avec calcifications matrice cartilagineuse
• Masse avec calcifications de type vasculaire

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Masse des parties molles échographie

• En seconde intention après radiographie
• Démarche diagnostic en échographie
• - est-ce vraiment un processus expansif?
• - processus unique ou multiple?
• - lésion liquide ou solide?
• - localisation exacte, envahissement?
• - caractéristiques vasculaires?

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Est-ce vraiment un processus expansif?

• Pièges muscle accessoire, hernie musculaire,
  lésion musculaire traumatique, ténosynovite,
  moignon dune rupture ligamentaire, hernie
  digestive, bursite, corps étranger en particulier
  plantaire, abcès (ddf avec tumeur nécrosée
  difficile ), hématome (parfois ddf difficile
  avec T peu vascularisée), récidive post-op ou
  lymphoedème?

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Processus unique ou multiple?

• Le caractère multiple oriente le diagnostic le
  plus souvent
• Faire distinction entre lésion expansive avec
  nodules satellite et véritable atteinte multiple
• Images multiples les fqtes ganglions remaniés
  (taille, forme, couronne vasculaire périphérique
  quand méta)
• Les autres lésions multiples sont rares

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(No Transcript)
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Lésion liquide ou solide?

• Lésion liquide quand
• Compressibilité sous la sonde
• Renforcement postérieur des échos
• Le svt anéchogène
• Avasculaire
• Collet avec raccordement à une articulation

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Localisation exacte, envahissement?

• Lésion intra ou extra compartimentale?
• Déterminer tissu dorigine en se basant sur
  centre lésionnel et tissus refoulés (ne
  remplaçant toutefois pas IRM lécho ne devant
  pas retarder sa réalisation)

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Caractéristiques échographiques lésion?

• Taille et forme
• Contours masse
• Echostructure et surtout caractère hétérogène
• Existence dune paroi
• Compressibilité
• Nécrose centrale (apport doppler)

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Caractéristiques vasculaires?

• Existence dune vascularisation intérêt matériel
  performant (car risque de faux négatif), intérêt
  des PDC ultrasonores
• Préciser nb et topo des pédicules vasculaires
  (pré-op )
• Une hypervascularisation péri-lésionnelle évoque
  en 1ier une infection

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Au total

• Léchographie doit pouvoir évoquer les
  diagnostiques
• - dhémangiome (lacis veineux, phlébolithes)
• - lésions dorigine nerveuse
• - lipome
• - T à cellules géantes dune gaine
• - T glomique sous unguéale

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Hémangiome de jambe (plages graisseuses
,vaisseaux flux lent)
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• Lécho permet donc parfois d approcher le
  diagnostic histologique
• Mais lIRM est lexamen le plus performant en
  pré-opératoire
• Un processus tissulaire ne doit être
  éventuellement biopsié quaprès consensus et
  choix collégiale de la voie dabord
• Lécho peut guider la ponction dune masse ou le
  drainage dune collection liquidienne

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Grading des tumeurs des parties molles

• Pronostic fonction extension et degré
  dagressivité
• Aucun critère individuel nest suffisant pour
  prédire malignité
• Malin le svt HT2,
• Homogène en T1 et hétérogène en T2 malin
• HT1 sang, mélanine, graisse

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• Taille lt 3cm plutôt bénin
• Forme -
• Oedème péri-lésionnel - (T infiltratif ou
  oedème réactionnel parfois intriqués)
• Atteinte os adjacent et paquet vasculo-nerveux
  malin
• Hémorragie intra lésionnelle B/M

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Synovialosarcome methémoglobine en T1
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T1,T2FS synovialosarcome
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T1 pré/post, T2 sarcome à cellules géantes
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Myosite ossifiante circonscrite

• Étiologie inconnue, rare
• Prolifération mésenchymateuse avec formation dos
  non néoplasique intra musculaire
• Adulte jeune
• Orage ostéogénique
• Lésion demblée maximum
• Centre clair avec ossification centrifuge avec un
  cycle évolutif rapide
• A distance de los

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Conduite à tenir

• Clinique y penser!
• Radio/TDM
• Echo aspécifique
• IRM œdème
• Scintigraphie hyperfixation
• PAS de biopsie, PAS de chirurgie
• Risque de faux diagnostic de sarcome!!!
• Idéalement surveillance RX rapprochée

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Dff méta musculaire avec pls localisations et
évolution lente
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Tumeurs nerveuses bénignes

• Neurinome, neurofibrome, fibrolipome certaines
  lésions post traumatique comme le névrome
• Rares 2 des T des parties molles
• Bénignes dans 90
• Pb diagnostic (malgré IRM), thérapeutique,
  anatomopathologique

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Les tumeurs extirpables

• Le schwannome (neurilemnone)
• - 80 des T nerveuses bénignes, 5 des T
  bénignes des tissus mous
• - Adulte jeune
• - Surfaces de flexions des articulations
• - Ovalaire, fusiforme, contours nets,
  hypervascularisé
• Lipome intranerveux
• exceptionnel, tumeur encapsulée

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Les tumeurs inextirpables

• Neurofibrome 5 des T B des tissus mous
• - 20 / 30 ans
• - Le svt solitaire et non associée à une
  phacomatose
• - Élévation en plaque de la peau , infiltration
  des septas et tissus sous-cutanés
• - Exérèse impossible sans sacrifier nerf
• - Schwannome et neurofibrome localisé idem en
  imagerie

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Les tumeurs inextirpables

• Neurofibrolipome exceptionnel, mb sup et en
  particulier N médian, IRM montre hypertrophie
  globale en hyperT1
• Hémangiome de la gaine de Schwann
• Kyste mucoide intraneural

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Les tumeurs multiples

• Exclusivement au cours des neurofibromatoses
• Type I la fqte, maladie de Von Recklinghausen
  (tâches café au lait,neurofibromes, atteintes
  os), autosomique dominant
• Type II forme neuro-acoustique (schwannome
  vestibulaire), autosomique dominant
• Type III (schwannomatose)

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Pseudo-tumeurs nerveuses

• Névrome post traumatique (après section,
  déformation en bulbe entre 1 et 12 mois)
• Névrome de Morton

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Kystes mucoïdes atypiques

• Entité polymorphe fréquente
• Formations kystiques proches articulation avec 2
  variétés
• - les kystes synoviaux vrais entourés dune mb
  synoviale (ex de Baker)
• - les kystes mucoïdes (méniscaux, intra-
  articulaires, para-articulaires, intra-neuraux,
  intra-artériels, intra-osseux)

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(No Transcript)
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Myopathies inflammatoires

• On distingue les polymyosites, les
  dermatomyosites, les myosites à inclusion
• Atteinte inflammatoire dysimmunitaire des muscles
  striés
• Diagnostic par clinique, CPK, EMG, biopsie dun
  muscle proximal
• Sémiologie IRM inflammation, atrophie,
  infiltration graisseuse. Oriente biopsie

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Chef court M.biceps Myosite focale inaugurale
dune polymyosite
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Fasciite nodulaire

• Prolifération bénigne de fibroblastes
• Adulte jeune
• Douleurs modérées
• Localisations sous-cutanée, intra-musculaire, et
  le long des fascias
• ttt par résection chirurgicale avec récurrences
  exceptionnelles

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Fasciite nodulaire au sein fascia superficielle
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Polymyosites et cellulites infectieuses
dermohypodermites bactériennes

• Polymyositeinfection bactérienne pfde (staph
  doré) évoluant vers abcédation
• Celluliteinfection bactérienne superficielle
  (streptocoque)
• Facteurs favorisants diabète, maladies
  cardio-vasculaires, alcool, immunodépression
• Evolution en 3 phases invasive, suppurative,
  tardive septicémique
• IRM détection, bilan dextension, guide biopsie

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Polymyosite phase invasive
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Dermohypodermite non compliquée
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Lipomes des parties molles

• T les fqtes des tissus mous
• Syndrome de masse ou découverte fortuite
• Un bilan précis est nécessaire par IRM avec
  repère cutané si besoin

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• Affirmer présence de graisse dans la lésion
• Séquences T1 et T1 FS en IRM
• mesure densités en TDM
• Pb diagnostic différentiel avec le liposarcome
  bien différentié en particulier intra-musculaire
• Bénin masse homogène, sans nodule, rares et fins
  septas, masse de moins de 10 cm

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(No Transcript)
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Anomalies vasculaires

• Hémangiome vraie tumeur vasculaire (avec
  authentique prolifération vasculaire)
• Si simples vaisseaux malformatifs malformation
  vasculaire

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Hémangiome

• Prolifération endothéliale
• Absent ou discret à la naissance
• Croissance rapide pendant quelques mois
• Involution durant lenfance (à lexception des
  hémangiomes intramusculaires)

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Malformations vasculaires

• Anomalies de morphogenèse des vaisseaux avec
  ectasies, changement de la pression et du
  flux,développement collatéralité, shunt. Pas de
  prolifération endothéliale
• Présentes à la naissance
• Développement proportionnel à la croissance de
  lenfant
• Jamais de disparition spontanée
• A flux lent (malformations veineuses ou
  lymphatiques
• A flux rapide MAV

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Malformations veineuses

• malformation vasculaire la fqte
• Cuisse et mollet
• Masse musculaire sensible à palpation
• Pas de pulsatilité ni de thrill
• Rx phlébolithes
• Echo masse serpigineuse hypoéchogène
• IRM lobules HT2, calcifications, graisse
• Souvent multifocale musculaire et sous-cutanée

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Malformations lymphatiques

• Lésions congénitales
• Région céphalique, axillaire, et thoracique
• Masse non pulsatile (idem malformation veineuse)
• En IRM masse liquidienne macro compartimentale
  ou microcompartimentale
• La ponction-aspiration confirme diagnostic

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MAV

• Masse chaude, rouge battante avec souffle
  systolique, veines de drainage superficielles /-
  thrill
• Intérêt doppler flux pulsatil
• IRM plages tubulées sans signal
• Pas de masse tissulaire (contrairement à
  hémangiome)

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Hémangiome intra-musculaire

• Entité rare atteignant muscle strié chez
  adolescent et adulte jeune
• Masse tissulaire et de vaisseaux
• Présence souvent de graisse, muscle, os,
  hémosidérine
• A la différence de lhémangiome infantile
  apparition brutale et jamais dinvolution
• Gado réhaussement
• Quelques images en vide de signal

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Diagnostic différentiel

• Flux rapide au sein de la lésion MAV ou
  hémangiome
• Si masse tissulaire hémangiome
• Absence de flux rapide malformation veineuse
• Sclérothérapie dans MV ou ML
• Exérèse chirurgicale pour hémangiome musculaire
  /- embolisation préopératoire

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Les synovialosarcomes

• Assez fréquents 5 à 10 des T tissu mou
• Adulte jeune
• Région para-articulaire, proche gaine tendineuse,
  bourse synoviale, capsule
• Membre inf 60 (Cuisse et genou 30)
• Masse douleurs fréquentes
• Rx et écho puis IRM limites, rapports avec
  tendons, capsule, gaines, bourses
• Réhaussement signal en dehors zones nécrotiques
  et kystiques

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(No Transcript)