Determinacin del Filtrado Glomerular

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Determinación del Filtrado Glomerular

• Dra. Emma Schwedt
• Prog. Agda. Nefrología

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Tasa de Filtrado Glomerular

• Es el mejor índice global de función renal en
  salud y enfermedad.
• No puede ser medido directamente sino que es
  estimado de la depuración (clearance) renal de un
  marcador de filtración.
• Grandes variaciones entre individuos sanos.
• Causas reconocidas de variabilidad edad, sexo,
  tamaño corporal.
• Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década
  a partir de los 30 años.
• Medido por Clearance de Inulina (gold standard)
  en adultos jóvenes
• Hombres 131 ml/min (coeficiente de
  variación 18)
• Mujeres 120 ml/min (coeficiente de
  variación 14).

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Tasa de Filtrado Glomerular

• Es mayor a mayor ingesta proteica.
• Es hasta 40 menor en vegetarianos.
• Disminuye entre 27-64 en los adelgazados en
  malnutridos disminuye el tamaño renal.
• La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño
  renal.
• Variaciones diurnas valores 10 mayores en la
  tarde respecto al medio de la noche por la
  ingesta proteica, el ejercicio y la hidratación.
• Durante el embarazo aumenta hasta 50 durante el
  primer trimestre (estado de hiperfiltración).
• El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de
  FG mide las nefronas funcionantes.
• No hay exacta correlación entre la pérdida de la
  masa renal y la pérdida de la función renal
  (mecanismos adaptativos).

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Tasa de Filtrado GlomerularMarcador IdealH.
Smith - 1951

• Debe filtrar libremente por el capilar
  glomerular
• Debe excretarse solamente por filtración
  glomerular.
• Debe ser inerte, no alterar la función renal.
• La tasa de generación debe ser igual a la de
  eliminación o
• filtración.
• Debe tener niveles circulantes estables no
  alterados por
• otros cambios fisiológicos

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Marcadores de filtración glomerular

• Exógenos
• Inulina (GS)
• 51Cr-EDTA
• 99mTc-DTPA
• 125I-Iothalamato
• Iothalamato frío (no isotópico)
• Iohexol

• Endógenos
• Creatinina
• Urea
• Urato
• ?2 y ?1 microglobulina
• RBP (Retinol)
• Cistatina C

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Clearance de InulinaPolímero de fructuosa no
cargado, inerte, de 5200 daltons de peso
molecular

• Método clásico
• Infusión continua
• Ayuno
• Repetidas extracciones de sangre y orina
• Cateterización vesical
• Muestra de sangre en punto medio de recolección
  de orina
• La inulina es dificil de disolver
• La glucosa interfiere con la inulina

• Inyección única dosis (INUTEST)
• 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8
  extracciones en 120 minutos postinyección de
  inulina
• Se calcula clearance de inulina dividiendo la
  dosis de infusión por el área bajo la curva de
  aclaramiento plasmático.
• Florijn KW et al. Glomerular filtration rate
  measurement by single shot injection of inulin.
  Kidney Int 1994 46 252-259.

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Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de
marcador ideal 51Cr-EDTA - 99m Tc-DTPA -
125I-Iothalamato

• Exposición a sustancias radioactivas
• Requieren apropiado manejo
• Problemas con el descarte de los materiales
  radioactivos
• Limitada vida media
• Alto costo
• No se aplican a niños y embarazadas
• 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para
  bloquear la captación tiroidea.
• Ambos tienen alta correlación con clearance de
  inulina (rgt0.90) Iothalamato excede por
  14.6-25.9 ml/min/1.73 m2 y Tc-DTPA excede por
  3.5-13.5 ml/min/1.73 m2.
• Perrone RD et al. Am J Kidney Dis 1990 16
  224-235.
• Rehling M et al. Clin Sci(London) 1984 66
  613-619.

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Clearance de agentes de contraste de rayos-X

• Agentes utilizados iohexol, iothalamato frío.
• Métodos de medición HPLC, radiofluorescencia,
  pero la mejor es la electroforesis capilar (más
  fácil, rápida, sensible y menos costosa).
• El FG se calcula como el cociente dosis/área
  bajo la curva de depuración plasmática.
• Excelente correlación con clearance de inulina
  (rgt0.95)

• Desventaja el número de extracciones requeridas.
• Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados.
• Técnica más utilizada inyección I/V en bolo y
  curva de desaparición abreviada (120-600 min),
  corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen.
• Gaspari F et al. Application of newer
  clearance techniques for the determination of
  glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol
  Hypertension 19987 675-680.

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Clearance de creatinina endógena((DIURESIS
cc/1440) x Cru mg) / Crp mg

• Creatinina
• Compuesto de 113 daltons que deriva del
  metabolismo de la creatina del músculo
  esquelético y de la ingesta de carne cocida de la
  dieta.
• Es liberada a la circulación a una tasa
  relativamente constante.
• Concentración plasmática estable
• Filtra por glomérulo, pero 15 se secreta en
  túbulo y hay clearance extrarenal aumentado en IR
  (actividad creatininasa bacteriana aumentada a
  nivel intestinal).

• Clearance
• Sobrestima FG en hasta 50 de los pacientes con
  FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33 de
  los pacientes con FG entre 51-60 ml/min.
• Dificultades en la recolección de orina de 24
  horas.
• Sustancias que interfieren con el ensayo
  plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles
  plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular.
• (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs
  pre -recolección de la orina).

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Factores que afectan la concentración de
creatinina sérica.
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Nitrógeno ureico y filtrado glomerular

• La urea tiene un PM de 60 daltons.
• Filtra libremente por el glomérulo.
• Entre 40-50 de la urea filtrada es parcialmente
  reabsorbida en el sector tubular.
• La urea es el producto final del catabolismo
  proteico y es sintetizada primariamente por el
  hígado. Un cuarto de ella es metabolizada en
  intestino a dióxido de carbono y amonio, que
  retorna al hígado y es convertido en urea.
• La tasa de producción de urea no es constante
  aumenta con la ingesta proteica y en situaciones
  como hemorragias digestivas, trauma, corticoides.
  La dieta pobre o la enfermedad hepática
  disminuyen la urea sin cambios en el FG.
• Infravalora la tasa de filtrado glomerular.

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Filtrado glomerular por Cistatina C

• Proteína básica no glicosilada, de 120
  aminoácidos, miembro de la superfamilia de
  inhibidores de la cistein-proteasas.
• Bajo PM 13.3 kDa.
• Producida por todas las células nucleadas.
• Tasa de producción relativamente constante.
• No depende de la dieta.
• No modificada por reacciones de fase aguda
  (inflamaciones).
• No depende de la edad ni de la altura,

• Filtra libremente por glomérulo
• y no se secreta en el túbulo.
• No sufre interferencia de drogas.
• Mejor método de medida es la nefelometría (N
  latex Cystatin C) y demora 6 minutos.
• Se expresa en mg/L.
• Rango de medición 0.3 - 10 mg/l.
• En estudio su relación con enf. de Alzheimer,
  aterosclerosis precoz, aneurismas vasulares,
  hiperhomocisteinemia y otras enf.
  heredodegenarativas.

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Estimación del FG a partir de la Cistatina C

• DADE BEHRING Cystatin C calibration
  (ROC)
• FG ml/min 77.24 x Cys C (mg/L) -1.2623
• Exp(4.35 -
  1,2623 x ln cysC)
• DAKO Cytomation calibration
• FG ml/min 99.43 x Cys C (mg/L) -1.5837
• Exp(4.60 - 1.5837 x ln
  Cys C)
• Larsson A et al. Scand J Clin Lab Invest 2004
  64 25-30.
• --------------------------------------------------
  -------------------------------------------
• FG - 4.32 80.35 x 1/cys C (mg/L)
  (125I-iothalamato - Bland-Altman analysis
• Hoek F. Nephrol Dial Tranplant 2003
  182024-2031.
• FG 87.1/Cys C (mg/L) - 6.87. (Iohexol)
• Tan GD et al. Diabetes Care 2002 25 2004-2009.

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(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Disminución del FG según edad y sexo
17
(No Transcript)
18
Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular
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Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine

• Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976 16 31-41.
• 249 pacientes entre 18 y 92 años (96 hombres, se
  desconoce raza).
• Creatininas entre 0.99 y 1.78 mg/dl
• Cl Cr ((140 - edad años) x Peso Kg) / Cr
  sérica x 72 hombres
• Cl Cr (Cl Cr hombres) x 0.85 (15 menos en
  mujeres)
• CG Cl Cr x Superficie corporal/1.73 m2.
• Ecuación estimada en comparación con Clearance de
  Cr medido.
• Sobrevalora el FG en pacientes obesos
• --------------------------------------------------
  ----------------------------------
• Se ha sugerido, que si el peso está 20 por
  encima del peso ideal, ajustar a peso ideal si
  el paciente es obeso, utilizar peso de masa magra

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16 March 1999 Volume 130
Number 6
Annals of
Internal Medicine
A More Accurate Method To Estimate Glomerular
Filtration Rate from Serum Creatinine A New
Prediction Equation Levey AS et al.for the
Modification of Diet in Renal Disease Study Group
(MDRD). ------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------ 1070/1628 pacientes edad
media 50.612.7 años 60 hombres, 88 blancos,
6 diabéticos. Filtrado glomerular
(125I-iothalamato) 39.8 ml/min/1.73m2. Compararon
el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG
medido con isótopo (1) 1/Cr
(4) Clearance promedio de Cr y urea (2)
Cockroft-Gault (5) Clearance Cr, Clearance
urea y raza negra (3) Clearance de Cr (6)
varibles demográficas, séricas y urinarias y
(7) variables
séricas y demográficas. Las ecuaciones de
predicción fueron desarrolladas por stepwise
regression. 558 pacientes integraron la muestra
de validación.
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MDRD STUDY
Cockroft - Gault
Ecuación 7
Scr-edad-peso
sexo, edad, raza,



sexo
Surea, Scr,
Salb
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Estimación del Filtrado Glomerular Pautas
DOQI MDRD (Levey abreviada) www.kidney.org FG
186 (Scr) -1.154 (edad) -0.203 (0.742 si
mujer) (1.219 si raza negra) FG Exp (5.228 -
1.154 ln (Scr) - 0.203 ln (edad) - (0.299 si
mujer) (0.192 si negro)
Validada para ser utilizada en en pacientes
mayores de 18 años, con ERC (FG lt 60 ml/min).
DIAGNOSTICA PACIENTES
CON ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA No debe ser aplicada a menores de 18
años, embarazadas, mayores de 70 años, en
individuos con función normal pero con riesgo
aumentado de ERC o en individuos
normales. Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked
Questions About GFR Estimates. NKF 2004.
www.kidney.org
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Se recomienda clearance medido

• edades extremas
• severa malnutrición u obesidad
• enfermedades músculo-esqueléticas
• parapléjicos o cuadripléjicos
• vegetarianos,
• frente a rápido cambio de la función renal
• previo a dosificación de drogas con alta
  toxicidad excretadas por riñón
• embarazo.
• Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked
  Questions About GFR Estimates. NKF 2004.
  www.kidney.org

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FG estimado según edad en población general de
USA (NHANES III) comparado con clearance de
inulina medido en 70 sujetos sanos.
25
(No Transcript)
26
Plan de acción clínica según estadios de la ERC
Screening?
Estadio Descripción
FGml/min/m2 Acción 1
Daño renal con FG ? 90
Diagnóstico y tto ERC
normal o aumentado
Diagnóstico y tto comorb.

Reducción riesgo enf CV



Enlentecer la progresión
Control por Atención Primaria y Consulta con
nefrólogo 1y 2. 2 Daño renal con
dism. 60-89 Estimar
progresión leve del FG

Enlentecer la progresión 3 Dism.
moderada FG 30-59
Evaluar y tratar complic.
Control mixto AP y N 3
Control por nefrólogo 4 y 5. 4
Dism. severa FG 15-29
Preparar para tratamientos

sustitutivos de la función
5 Falla renal
lt 15 - diálisis Tratamiento sustitutivo

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• La PA aumentada no fue definida como marcador de
  daño, (puede tener otras causas), pero es factor
  de riesgo de pérdida de la función renal.

28
La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado
del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad
renal crónica y evaluar etapa de la misma. Es
importante considerar la etapa de enfermedad
renal crónica, para planificar la atención del
paciente, la consulta con nefrólogo y evaluar las
medidas de nefroprevención correspondientes a
cada nivel de asistencia.