Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones

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Limitaciones de los marcadores actuales del
Filtrado Glomerular Necesidad de nuevas
soluciones

• Dra.Elisabet Coll
• Servicio de Nefrología y Trasplante Renal
• Hospital Clínic Universitari

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Marcador de FG/Medida de FG
Sustancia endógena
Administración exógena
Volumen de distribución
Concentración plasmática
Secreción tubular
Reabsorción tubular
FG
Eliminación extrarrenal
Eliminación renal
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Marcador ideal de FG

1. Producción constante/ Fácil de administrar
2. Seguro
3. Práctico
4. Fácilmente difundible al espacio extracelular
5. No unión a proteínas libremente filtrable
6. No reabsorción tubular
7. No secreción tubular
8. No eliminación ni degradación extrarrenal
9. Técnica exacta y reproducible
10. No interferencias con otros componentes
11. Coste adecuado

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Marcadores/Medida clásica del FG

• Endógenos
• BUN
• Creatinina
• Aclaramiento de creatinina
• Fórmulas basadas en la creatinina sérica
• Exógenos
• Aclaramiento de inulina
• Aclaramiento de radiofármacos

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Medida del FG con marcadores endógenos
Marcador Producción Eliminación Depende Interferencias
BUN hepática FG, Reabsorción tubular, TGI, piel Ingesta proteica metabolismo nitrogenado FPR AAS, bil, Hb, lípidos, ac.úrico, tetraciclina, sulfonamidas
Creatinina muscular FG,Secreción tubular, Degradación TGI Masa muscular Ingesta de carne gluc, fructosa, piruvato, prot plasma, bil, cefalosporinas
Aclaramiento creatinina Secreción tub., Error recogida orina, muestras mal guardadas
Fórmulas Sobreestima FG, No tiene en cuenta eliminación extraR, secreción tub...
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Creatinina sérica

• En adultos niveles normales
• 0,8- 1,3 mg/dL (hombre)
• 0,6 - 1 mg/dL (mujer)

x 88,4
50 110 mcmol/L
88,4
Filtración libre
Producción PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR
Niveles plasmáticos estables

• Edad
• Sexo

Creatinina
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Factores que afectan la concentración sérica de
creatinina
Disminución de producción por reducción de masa
muscular Disminución de producción por menor masa
muscular Afroamericanos Mayor masa
muscular Disminución de producción Aumento
transitorio de producción Aumento de producción
por mayor masa muscular y mas ingesta
proteica Disminución de producción por reducción
de masa muscular Exceso de masa grasa
Edad Sexo F Raza Dieta Vegetariano Carnívoro
Estado nutricional Deportista Malnutrición
Obesidad Fármacos

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Creatinina Considerar las diferencias de masa
muscular
No tener en cuenta los valores de referencia del
laboratorio
Cr 1.3 mg/dl
FG 100ml/min
FG 50ml/min
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Medida de la función renal
Insuficiencia Renal Oculta
La creatinina plasmática no detecta el deterioro
inicial de la función renal
FG puede reducirse al 50 sin elevación en la
creatinina plasmática
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Aclaramiento de creatinina
? No afectado por la masa muscular
? Mínima influencia de la eliminación
extrarrenal
? Problemas
Variabilidad de la secreción tubular Recogida de
orina
14 variación en pacientes entrenados
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Fórmulas derivadas de la creatinina
Jelliffe Jellife, 1971 Cr Mawer, 1972 Peso,
edad, creatinina Kampmann, 1974 Peso, edad,
creatinina Cockroft-Gault, 1976 Peso, edad,
creatinina Hull, 1981 Edad, creatinina Bjornss
on, 1983 Edad, creatinina Walser, 1993 Peso,
edad, creatinina Levey, 1999 (MDRD) Edad, sexo,
raza, Cr, BUN y albumina MDRD abreviada Edad,
creatinina, sexo, raza
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Fórmulas derivadas de la creatinina
COKCROFT-GAULT
140 Edad (años) x Peso (Kg) x 1,73
Cl creatinina (mL/min)

72 x Cr (mg/dL) x SC
X 0.85 mujeres
Cokcroft-Gault, 1976
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Fórmulas derivadas de la creatinina
? MDRD-7, fórmula de Levey
Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3)
170 x Cr (mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x
(0.762 si mujer y/o 1.180 afroamericano) x BUN
(mg/dl) -0.170 x Alb (g/dl) 0.138
? MDRD abreviada, fórmula de Levey
Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3)
186 x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer
y/o 1.210 afroamericano)
www.kdoqi.org
Levey, 1999
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Marcadores exógenos
INULINA
RADIOISÓTOPOS

• 51Cr-EDTA
• Iothalamato
• 99Tc-DTPA

Gold standard Técnica engorrosa Investigación
Precisa gammacámara Inviable en practica clínica
diaria
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Inulina

• Polímero de la fructosa obtenido de tubérculos
• Masa molecular de 5200 daltons
• No se une a proteínas plasmáticas
• Se distribuye por el fluído extracelular
• FG libre (no reabsorción ni secreción tubular)

• Técnica
• Sobrecarga de agua
• Administración de inulina Ev (carga perfusión)
• Recolección de la orina
• Medición de los niveles plasmáticos

Inconvenientes cara/ sondaje urinario/ ingesta
de mucho líquido
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Radiocontrastes
I125-Iodotalamato
Cr51-EDTA
Tc 99m-DTPA

• Aclaramiento calculado a partir de la cantidad
  inyectada de
• indicador dividido por el área integrada de la
  curva de
• concentración plasmática a lo largo del tiempo.
• 2 modelos
• Bicompartimental (plasma, espacio extracelular)
• Monocomparimental pocas muestras (a los 90-120
  minutos)
• Inconvenientes radioactividad/ elevado coste/
  alergia al yodo

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Radiocontrastes
Concentración plasmática
B
A
K1
K2
Tiempo
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Coste Seguridad Práctico
Exacto











Bun Creat Fórmulas Cl.creat Cl.RF Cl.Inul
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Informatización de las fórmulas de cálculo de FG
Consulta Externa
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Nuevos marcadores del FG
Exógenos Aclaramiento de Iohexol Aclaramiento
de Iopromida Aclaramiento de Sinistrina Endógeno
s Creatol Fragmentos de laminina Neopterina C
istatina C
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Aclaramiento de Iohexol

• Radiocontraste de baja osmolaridad
• Se cuantifica cromatografía líquida
• Eliminación plasmática exclusiva por FG
• Se distribuye por el espacio extracelular
• Propiedades farmacocinéticas idénticas al
  Cr51-EDTA

Requisito conocer los datos antropométricos del
paciente para calcular la concentración teórica
inicial.
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Aclaramiento de Iohexol
Se requiere obtener una muestra a las 3-4 horas
de la inyección (varía según FG)
FG estimado (ml/min x 1,73m2) FG estimado (ml/min x 1,73m2) FG estimado (ml/min x 1,73m2) FG estimado (ml/min x 1,73m2)
gt40 15-40 5-15 lt5
Una muestra Dos muestras 3-4 3 y 4 6-8 6 y 8 24-32 24 y 32 48-72 48 y 72
Ventajas 1) Escasa fijación a las proteínas ? no
eliminación via biliar
Aclaramiento extrarrenal de 2ml/min/1,73m2
2) Dosis muy pequeña ? no
nefrotoxicidad 3) No radiactivo
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Creatol

• 5-hidroxicreatinina
• Metabolito oxidativo de la creatinina (se
  metaboliza a metilguanidina)
• No se detecta en plasma de individuos normales
• Se acumula en la insuficiencia renal. Se detecta
  cuando niveles
• séricos de creatinina gt 1,25 mg/dL.

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Laminina

• Glicoproteína. Componente estructural y
  biológicamente
• activo de las membranas basales.
• En las glomerulopatías la membrana basal juega un
  papel
• muy importante.
• Un aumento de la velocidad de síntesis o en el
  cambio de la
• estructura o composición de la MBG puede jugar un
  papel en la
• evaluación del cambio patológico
• Monitorización de disfunción glomerular

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Neopterina

• Liberada por monocitos macrófagos
• ? en el rechazo renal, infecciones y neoplasias
• Eliminada exclusivamente por riñón t1/2 90 min
• Aclaramiento de 225ml/min (FR normal)
• Medida urinaria expresada por mg de creatinina
• Fuerte correlación Cl.Creatinina y Cl.Neopterina

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Cistatina C
Serum cystatin C as a New marker for Noninvasive
Estimation of Glomerular Filtration Rate and as a
Marker for Early Renal Impairment. Coll E, Botey
A, Alvarez L, Poch E, Quintó Ll, Saurina A, Vera
M, Piera C, Darnell A. Am J Kidney Dis 36,
29-34, 2000.
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Cistatina C
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Conclusiones

• Los métodos actuales de determinación del
  filtrado glomerular tienen muchas limitaciones en
  cuanto a sensibilidad y especificidad.
• Los métodos mas precisos son caros, engorrosos y
  no aplicables a la práctica clínica diaria.
• Se necesita un método sensible, específico y
  coste-efectivo para cuantificar el filtrado
  glomerular de los pacientes con IRC