Una dcada de avances en el cuidado del paciente peditrico con VIH Midnela Acevedo Flores, MT, MD Hos

1
Una década de avances en el cuidado del
paciente pediátrico con VIH Midnela Acevedo
Flores, MT, MDHospital San Juan, Pediatría
Unidad de Investigación- Grupedic San Juan,
Puerto Rico
2
Revelación de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado
• de no participación en relaciones financieras
• con entidades comerciales

Esta conferencia ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Causas de muerte en países de medianos y bajos
ingresos, 2007
6
Por ciento
7
(No Transcript)
8
Casos de SIDA reportados por categoría de
exposición en niños Estados Unidos, 2007
Revisado CDC en junio, 2007
9
Avances en la prevención de la transmisión de
VIH materno fetal
10
Pediatric AIDS Clinical Trial Group-NIAID y NICHD
PACTG 076

• Estudio controlado, fase III, randomizado con
  placebo vs. AZT para la prevención de la
  transmisión de VIH materno-fetal, 1994
• 364 pares de mamá/infante, edad media 25 años, no
  ARV, CD4 gt200
• 14-34 semanas de embarazo
• 180 pares en AZT y 184 pares en placebo
• No lactantes

11
ACTG 076 - Régimen
12
Resultados del ACTG 076
30
66 reducción del riesgo de transmisión (P
lt0.001)
20
() Transmisión
22.6
10
7.6
Grupo de ZDV
Placebo
13
(No Transcript)
14
Diferentes modalidades de prevención de la
transmisión perinatal del VIH
15
PACTG 316Estudio fase III, ciego, randomizado
de NVP para la prevención de la transmisión
materno-fetal en las mujeres embarazadas
VIH-infectadas No lactantes

• con la combinación de ACTG 076
• ARV en uso sin NVP vs. ARV en uso con NVP
• de reducción en la transmisión
• Diferencia de 1.6 vs. 1.4
• 
  
• 
  

16
PHPT (Perinatal Prevention Trial) Tailandia-Año
2000No lactantes
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Transmisión por lactancia

• El 14 de riesgo con infección establecida y 29
  de riesgo con infección primaria.
• Las mujeres con infección por VIH en Estados
  Unidos y PR no deben lactar a sus bebés.En
  lugares de escaso recursos economicos se
  recomienda lactancia exclisiva por 6 meses.
• La transmisión mayor ocurre temprano en la
  lactancia.
• Las madres que estén considerando lactar sus
  bebés deben conocer su estatus serológico para
  VIH.

20
Avances en las estrategias para ofrecer la prueba

• El CDC recomienda Estrategia de ofrecimiento
  OPT-OUT (85-98)/OPT-IN (25-83 )). La prueba
  a toda mujer durante el embarazo, con
  consentimiento informado y pre-consejería lo
  antes posible.
• 2001- Se recomienda una segunda prueba de VIH
  durante el tercer trimestre en poblaciones de
  mujeres de lugares de alta incidencia de VIH.
• 2002- 2004 -Con la aprobación de la prueba
  rápida de VIH el CDC la recomienda si se
  desconoce el estatus de su VIH(MIRIAD- Maternal
  Infant Rapid Intervention At Delivery)

21
Avances en las estrategias para ofrecer la prueba

• el CDC determina luego del estudio MIRIAD que en
  el momento de labor de parto si no hay
  documentación del estatus de VIH es
  razonablemente posible realizar la prueba rápida
  y se recomienda que a toda mujer embarazada que
  llega a sala de parto se le realice la prueba
  rápida a ella y/o a su infante para darle el
  beneficio de terapia de profilaxis al infante.
  (9.2-10.5 de MTCT)

22
Pruebas rápidas para detectar el VIH
Uni-Gold Reveal G2
OraQuick
Multispot HIV-1/HIV-2
23
Avances en el diagnóstico temprano del infante
con exposición perinatal al VIH
24
Avances en las pruebas diagnósticas del infante
expuesto al VIH

• HIV DNA PCR (1996) es la preferida para el
  diagnóstico VIH durante la infancia. La
  sensitividad es de 99.6 y la especificidad de
  99.- Las pruebas diagnósticas deben realizarse
  de 14-21 días, a 1-2 meses y de 3-6 meses de
  edad. Tambien al nacimiento (30-40).
• HIV RNA (DNA Branched-bDNA and NASBA) se puede
  usar, pero de salir indetectable o lt50 copias no
  puede excluir el dx. efectivo para sub- tipo
  nonB.
• Elisa y WB- Prueba dx luego de los 18 -24 meses
  de edad

25
Avances en las pruebas diagnósticas del infante
expuesto al VIH(Poco usadas)

• HIV-1 cultivo de células periferales cultivo
  HIV-1
• HIV-1 complejo inmune -antígeno p24 disociado
  HIV-1 antígeno p24

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Grupos con riesgo de MTCT en los Estados Unidos

• Mujeres negras o hispanas
• Mujeres embarazadas VIH infectadas que se les
  prescribe los ARV, pero no se lo toman o no lo
  notifican en el momento de la labor de parto.
• Mujeres con cuidado prenatal, pero que no le
  ofrecen la prueba, ni consejería debido a que
  entienden que no están a riesgo.
• Uso de drogas ilícitas durante el embarazo.
• Enfermedades de Transmision Sexual sin tratar
  (HVS-2) durante el embarazo.
• Fracasos inexplicables.

27
Avances en el cuidado clínico de infantes con la
infección del VIH
28
Evaluaciones iniciales

• Historial médico de la madre y examen físico
  completo
• Curvas de crecimiento
• CBC, plaquetas y reticulocitos, PT Y PTT
• CMP (Químicas)
• U/A

29
Evaluaciones iniciales

• CXR de Base-PNEUMOCYSTIS JIROVECI PNEUMONIA
  (PCP), LIP
• Neurodesarrollo- si esta anormal hacer MRI o CT
• ECG y ECHO
• Descartar otras enfermedades tales como TB, CMV,
  Herpes y etc.

30
Evaluaciones iniciales

• Confirmar carga viral inicial antes de ARV
• Genotipo y/o fenotipo de base, HLA-B5701, en el
  futuro Trofile test
• CD4
• Torch, TB, Panel de Hepatitis, si la mamá es
  positiva hacer VDRL
• Clasificación del CDC
• Niveles de Inmunoglobulinas

31

• Avances en la profilaxis para la prevención del
  VIH en infantes

32
(No Transcript)
33
Detalles importantes

• Infantes VIH positivos usualmente permanecen
  asintomáticos durante las primeras semanas de
  vida.
• La replicación del virus y la carga viral son muy
  altas.
• Inicio temprano de la terapia es importante
• Mayor riesgo de infecciones oportunistas durante
  el primer año de vida.
• PCP continua como la causa principal de muerte,
  se inicia a todos con profilaxis luego de las 4-
  6 semanas conCo-trimetazole pero con dos pruebas
  de DNA a gt14d y otro neg en mayor de 1 mes se
  puede d/c la profilaxis o no iniciarse.

34
Vacunas de rutina
35
Para niños con infección por VIH

• Igual recomendación que niños inmunocompetentes
  Hepatitis B,DTaP (difteria, tétano y pertusis
  acelular),HIB (Haemofilus influenzae),IPV
  (polio),Hepatitis A
• Vacunas con diferentes recomendaciones que niños
  inmunocompetentes según edad
• Pneumococo
• PCV 7( Prevnar) (administrar 2, 4, 6, 15 meses)
• PPV 23(Pneumovax) - administrar a los 2 años
• PPV23 - 57 años (revacunar 3-5 años después
  de la primera dosis (PACTG 1024 y PACTG1006)
• MMRNo administrar a categoría 3, Primera dosis
  12 meses

36
Vacunas con diferentes recomendaciones que niños
inmunocompetentes

• Varicela
• Sólo para pacientes en clase N y A con CD4 gt 15,
  primera dosis al año, segunda con intérvalo
  mínimo de 3 meses sin HX de exposición,Proquad
  (MMRV) no recomendada
• Influenza
• Vacuna trivalente inactivada
• Cada año comenzando a los 6 meses,Recomendada
  para los familiares del paciente
• Vacuna intranasal Flumist- contraindicada para
  pacientes VIH
• P1057-Seguridad y Inmunogenecidad de vacuna
  contra la influenza Flumist-2004

37
Vacunas con diferentes recomendaciones que niños
inmunocompetentes

• Rotavirus
• No hay datos suficientes (P1072).
• HPV (Gardasil)
• No hay datos suficientes,P1047 - Seguridad e
  inmunogenicidad del HPV tipos 6,11,16 y 18 en
  niños y niñas VIH 7 a 12 años de edad
• Meningococo (Menactra o MCV-4)
• No hay datos suficientes, P1065 Seguridad y la
  inmunogenicidad de la vacuna meningocócica
  conjugada cuadrivalente en jóvenes infectados con
  VIH de 11 a 24 años de edad.

38
Antirretrovirales
39
(No Transcript)
40
Nelfinavir

• 10 de septiembre de 2007
• Dear Healthcare professional letter
• Etilmetanesulfonate - niveles inaceptables
• Carcinógeno potencial en humanos
• Propiedades teratogénicas, mutagénicas y
  carcinogénicas en animales
• Niveles elevados NFV manufacturado en Unión
  Europea-junio/2007

41
Avances en la terapia antiretroviral
42
Indicaciones para iniciar la terapia
antiretroviral en niños con VIH 1997

• Tratar a todos con síntomas clínicos asociados a
  la infección por VIH y a todos los que tienen
  evidencia de supresión inmunológica, indicada por
  CD4 linfocitos T (número absoluto o por ciento).
• Menor delt12 meses de edad sin importar su
  sintomatología, status inmunológico o virológico.
• Niños asintomáticos mayores 1 año de edad con
  estatus inmunológico normal.
• Manejo recomendado Tratar a todos no importa
  edad ni estatus. Diferir si el riesgo de progreso
  es bajo.

43
Guías de terapia en niños lt12 meses, guías DHHS,
febrero 28,2008
44
CHER Children with HIV Early Retroviral
Therapy

• Ensayo clínico fase III, randomizado
• África del Sur
• Demostró que los niños que reciben terapia ARV
  antes de los 3 meses de edad tienen una tasa de
  supervivencia mayor.

45
Guías 28 de febrero,2008
46
Guías 28 de febrero,2008
47
Conclución-Inicio de terapia HAART

• Todos los infantes
• Todos los sintomáticos
• infantes/niños/adolescentes
• Todos los niños infectados con carga viral sobre
  ?30,000, ?100,000?-Controversial
• Todos los niños infectados con conteo de CD4 por
  debajo de ?1000, ?500, ?300 , por debajo de
  20??, 25??-Controversial

48
Estudio randomizado de regimenes de combinación
antirretroviral y estrategias para cambiar
terapia en niños que inician terapia gt30 días de
edad y lt de 18 años de edad v Estudio comenzó
en el año 2000. v El cuidado primario escoge la
terapia de inicio y el efecto a largo plazo
del inicio de HAART con PI vs. NNRTI
PENPACT 1-PACTG 390
49
Estudios con PI en jóvenes y pacientes
pediátricos (IMPAACT)

• P1020A - Atazanavir y Atazanavir /r
• P1051 - Tipranavir/r
• P1066 - Raltegravir
• P394 - Tenofoviremtricitabine
• P1049 - Dermavir
• P1071 - Vicraviroc
• P1075 - Maraviroc

50
Avances en el conocimientode complicacionesmeta
bólicas de laterapia HAART VIH/Antirretroviral
51
PACTG P1045

• Prevalencia de anormalidades morfológicas y
  metabólicas en niños y jóvenes infectados y
  no-infectados perinatales con VIH

52
P1045

• Diseño
• Infectados por transmisión perinatal (7-24 años
  de edad) fueron seleccionados de forma
  randomizada por estrata según su etapa de Tanner
  y la clase de ARV.
• Se realizó en 37 unidades PACTG incluyendo E.U. y
  P. R. comparan niños y jóvenes con HAART con PI,
  sin PI y seronegativos controles de igual Tanner,
  sexo, raza y origen étnico seleccionados en las
  mismas clínicas participantes.

53
Resultados preliminares P10459th Intl Workshop
on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in
HIVSydney, AustraliaJuly 19-21 2007Resumen de
autores y Kathy Mulligan

• El grupo en PI tenían una exposición a los ARV
  mayor, su CD4 nadir era más bajo, y cargas de HIV
  RNA más alta y había una concentración mayor de
  pacientes con categoría C según clasificación de
  CDC.
• El total de grasa en el cuerpo y en las
  extremidades era más baja en ambos grupos de
  infectados comparado con el grupo control.

54
Resultados preliminares P1045

• En el grupo de infectados con PI, se encontró una
  prevalencia más alta de anormalidades en lípidos,
  especialmente TG elevado, niveles de insulina 40
  más elevado, pero pocos con 2hr. pp anormal.
• Unidos la resistencia a la insulina y la
  dislipidemia puede acelerar el riego
  cardiovascular a lo largo de sus vidas al tener
  que continuar comprometido a la terapia HAART por
  vida.

55
Resultados preliminares P1045

• La grasa en el área del tronco era más baja en
  los que no tenían PI, sin embargo no se encontró
  diferencia en el índice de masa muscular.
• Para estatura y peso se encontró diferencia
  significativa entre ambos grupos VIH positivo y
  el grupo control.

56
Ejemplos de otros efectos adversosde los ARV
Hematológicos Neutropenia- ZDV, 3TC,
Abacavir Anemia- ZDV Pancreatitis ddI,
d4T Neuropatía, nefrolitiasis, síndrome
nefrótico (ESRD) ddI, d4T Acidosis
Láctica Cualquiera, d4T más freq
asociado Hepatitis Ritonavir, nevirapina,
abacavir
57
Toxicidad Mitocondrial
58
Toxicidad Mitocondrial(niños expuestos a ARV
seronegativos)

• Tratamiento ARV en embarazadas cruza la placenta
  resultando en exposición fetal.
• Preocupación sobre toxicidad de las drogas en el
  feto e infante.
• Ninguno de los ART aprobados son Categoría A (no
  riesgo fetal).
• Necesidad continua de examinar la toxicidad a
  corto y a largo plazo.

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Efectos tóxicos en la mitocondria

• Signos Mayores
• Pancreatitis
• Cardiomiopatías
• Miopatías
• Neuropatías
• Resistencia a insulina
• Acidosis láctica
• Sordera

• Disminución de agudeza visual, retinopatía
• Anormalidades en la función ocular motora
• Nistagmus
• Muerte inexplicable
• Problemas de neurodesarrollo
• .

60
Efectos tóxicos en la mitocondria

• Signos Menores
• Anemia persistente
• Neutropenia o trombocitopenia
• Aumento en los niveles de las transaminasas.
• Nefropatía
• Problemas del comportamiento

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Pediatric HIV/AIDS Cohort Study (PHACS) en el
2005 se asocia a Westat y esta auspiciado por la
Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Harvard

• Atiende dos preguntas esenciales de investigación
• en el infante expuesto al VIH
• toxicidad a largo plazo del feto y el infante no
  infectado expuesto a la profilaxis antiretroviral
  ART- SMARTT y
• los efectos en adolescentes que adquirieron y/o
  se expusieron perinatalmente al VIH-AMP.

62
Conclusiones
63
El Avance de la década

• El mayor avance ha sido la reducción de la
  transmisión perinatal del VIH y el acceso a los
  medicamentos antiretrovirales.
• En los países de bajos y medianos recursos
  económicos continua siendo un reto.

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Necesidades esenciales

• Educación, mejores recursos económicos, acceso a
  la energía eléctrica, agua potable, cambios en la
  conducta humana entre otras necesidades básicas
  de convivencia tienen que proveerse.

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Por muy fuerte que sea la tormenta el sol vuelve
a brillar entre las nubes Khalil Gibran !Ni un
niño más infectado por el VIH!
66