Evaluation et soins du nouveaun terme item 23 de lENC

1
Evaluation et soins du nouveau-né à terme item
23 de lENC
Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
Reconnaître les situations nécessitant une prise
en charge spécialisée Promouvoir la qualité des
premiers liens affectifs parents-enfant
Expliquer aux parents les bases de la
puériculture

• Patrick Pladys

2
Définitions

• Les déclarations de naissance se font en
  référence aux critères de lOMS
• Terme gt 22 SA
• Poids gt 500 g
• Terme normal 41 SA 2 jours
• Post-maturité gt 42 SA
• Prématurité lt 37 SA
• Prématurité simple 32 SA à 36 6 j SA
• Grand prématuré lt 32 SA
• Prématurissime lt 28 SA
• La limite de viabilité 23-24 SA

3
Définitions

• Période néonatale 0-28 jours de vie
• Néonatale précoce 8 premiers jours

4
Epidémiologie (1)

• ? âge des mères (? préma, ??, malformations)
  29.6 ans
• ? Dépistages prénataux (T21 depuis 1997)
• 11 des femmes ont une amniocentèse pour
• Age maternel (1/3), Dépistage sanguin (1/3),
  Echographie (12)
• ? transferts in utero (réseaux)
• Accouchement
• 60 péridurale
• 20 de déclenchement
• 19 de césarienne (9 césarienne avant travail)
• 12,5 voies basses opératoires

5
Epidémiologie (2)

• 6,3 de prématurés (lt37SA) (2003 en France)
• 4,7 des naissances uniques
• 44.3 des ?? (22 des grands prématurés sont des
  ??)
• 45 des lt34SA sont des prématurités médicalement
  provoquées
• ??
• 1.75 des grossesses 2.7-3,5 des naissances
  (?)
• ? des ?? induites (1/3)
• X 10 le risque de prématurité et de faible poids
• Allaitement 63

6
Epidémiologie (3)

• 8-10 des NN sont transférés
• 40 pour prématurié et hypotrophie
• 22 pour insuffisance respiratoire
• 13 pour infection
• Bas niveau socio-économiques (RMI, API)
• ? visites prénatales
• ? hospitalisation (24 vs 21)
• ? Prématurité (7,5 vs 5,7)
• ? PNlt2500g (8,1 vs 6,4)
• ? Transfert NN (9,8 vs 7,4)

7
Adaptation à la vie extra-utérine

• Vie aquatique ? Vie aérienne
• Dépendance totale ? Autonomie
• Phénomènes dadaptation
• Respiration
• Circulation
• Thermorégulation
• Nutrition
• Elimination

8
Adaptation respiratoire

• Expansion thoracique cri
• Csqce de hypoxie acidose et des stimulations
• Résorption du liquide alvéolaire
• Csqce de catécholamines, stéroïdes, expansion
  aérienne et surfactant

9
Adaptation circulatoire (1)
10
Adaptation circulatoire (2)

• ? VO2
• Respiration (30 à 40 de la VO2)
• Thermorégulation
• ? Résistances artérielles pulmonaires
• Aération pulmonaire
• Levée de lhypoxémie ftale
• Médiateurs NO, Endothélines
• Fermetures des shunts
• Foramen Ovale mécanique (valve de Vieussens)
• Canal Artériel ? PGE2, levée de lhypoxémie,
• ? sensibilité au NO,
• rôle de lET1, de ladénosine

11
Prise en charge à la naissanceEnvironnement
12
Mesures de prise en charge à la naissance

• Au minimum si NN à terme avec liquide amniotique
  clair et enfant tonique, respirant bien avec une
  FCgt100bpm
• ? Séchage
• Maintenir au chaud
• Favoriser peau à peau précoce
• Mise en place de la première tété si allaitement
  maternel

13
(No Transcript)
14
Prévention de lhypothermie
Séchage initial stimulation prévention
hypothermie Langes et bonnets préchauffés
15
Aspiration(Pas lestomac sauf si dilatation)
Asp. Buccale lt 5cm 5 sec
Recommandations lt 100 mmHg
16
Positionner
Non Non Non
OUI Position neutre ou extension
modérée Question Existe til un Volume Courant
?
17
O2 et Ventilation
Indications Absence de démarrage
ventilatoire Apnées Gasps FC lt 100/mn
18
Réanimation Circulatoire(rarement nécessaire)

• Massage cardiaque externe
• Nest pas prioritaire / ventilation
• Indiqué si
• Absence de pouls ou FC lt 60/mn
• Malgré 30 sec de ventilation efficace sous 100
  O2
• Méthode
• 2 doigts ou pouces croisés
• Dépression de 2- 3 cm ou 1/3 épaisseur thoracique
• Contrôle des pouls
• 90 compressions / 30 insufflations (120/min)
• ccciccciccci
• Adrénaline si MCE inefficace

19
Score dAPGAR (0-10)
Coté à 1 et 5 min. de vie, Normalement 7 à 1 et
5 min. Evocateur dasphyxie périnatale si 3
( état de mort apparente )
20
Autres mesures à la naissance

• Identification du nouveau-né
• Ouverture du carnet de santé
• Premier examen clinique
• Test à la seringue pour vérifier la perméabilité
  sophagienne si encombrement respiratoire,
  détresse respiratoire, hydramnios ou contexte
  malformatif
• Glycémie capillaire sur indication
• Surveillance SaO2 sur indication
• Collyres de prévention des infections à gonocoque
  et chlamydia (discuté)
• VitK1 (2-5mg per os ou IV) pour prévenir la
  maladie hémorragique du NN (survenait entre
  36-48h)

21
PHOTO BY JANELLE ABY, MD
22
Allaitement précoce et exclusif

• Premier contact entre la mère et le nouveau-né
• Favorise lallaitement maternel
• Politiques visant à réunir la mère et le bébé
  dans la même pièce de létablissement sanitaire
• évitent linfection nosocomiale
• Meilleures pratiques
• Pas de lait artificiel ou autres suppléments
• Mettre le bébé au sein dans lheure qui suit la
  naissance
• Positionner correctement le bébé au sein
• Allaitement maternel sur demande
• Soutien psychosocial pour la mère qui allaite

23
Pathologies néonatales

• Plan
• ATCD familiaux
• ATCD maternels
• Grossesse
• Pathologie maternelle
• Pathologie foetale
• Pathologie annexielle
• Travail
• Accouchement
• Annexes
• Adaptation à la vie extra-utérine
• Pathologies néonatales

• Etiologies
• Causes Ftales
• Causes Annexielles
• Causes Maternelles
• Pathologie du travail

24
Anomalies annexielles
25
Syndrome transfuseur-transfusé
26
Examen clinique néonatal

• Diagnostic de  normalité 
• Diagnostic précoce
• Malformations
• Pathologies
• Interrelations mère-enfant
• Carnet de santé et CS8
• Orientation du suivi
• Conseils de santé publique et de puériculture
  (diététique, prévention de la mort subite,
  hygiène, vaccination, suivi médical)

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Conditions dexamen

• Au calme
• En présence de la mère (et du père)
• Lumière atténuée
• Enfant stabilisé (tenu bas du dos nuque,
  bras.)
• Après lavage de mains
• Examen systématisé et rapide
• ne pas refroidir ou fatiguer le nouveau-né
• Quand?
• Naissance (J0) (sage-femme ou médecin)
• après peau à peau première mise au sein (si
  possible)
• Sur enfant séché réchauffé
• Avant la sortie de la maternité souvent J3-J5
  (CS8)
• Avec quels documents?
• Dossier obstétrical de la mère
• Dossier accouchement
• Terme, mensuration, courbes et pancartes de
  surveillance
• Début pouls fémoraux, abdomen et auscultation

28
(No Transcript)
29
Anamnèse ATCD

• ATCD familiaux
• ATCD maternels 
• age (lt18A, gt35 ans)
• groupe sanguin
• Transfusions
• pathologie maternelle (diabète, HTA, maladie
  autoimmune, infectieuse, psychiatrique, troubles
  auditifs, troubles de la réfraction occulaire)
• condition socio-économique
• tabac, alcool, addiction
• prise médicamenteuse
• ATCD obstétricaux 
• malformation utérine,
• grossesse et accouchements antérieurs
• devenir néonatal (ictère, apnées, malformations)

30
Grossesse - accouchement

• Grossesse
• datation de la grossesse ( 3 jours avant 13
  SA / longueur cranio-caudale)
• Suivi, pathologie, infection, hospitalisation,
  médicaments (lithium, magnésium, bêta
  bloquants..)
• Examens recherche dagglutinines irrégulières,
  prélèvement vaginal, échographies (quantité de
  liquide, malformations, Doppler), amniocentèse.
• Accouchement 
• Présentation
• voie (basse ou césarienne)
• anesthésie,
• durée de la rupture de la poche des eaux (gt12h ?,
  gt18h ?)
• liquide amniotique (teinté, méconial, hydramnios,
  oligoamnios)
• fièvre maternelle (début ou fin de travail ?),
  antibiotiques
• déroulement du travail (durée, dystocie dynamique
  ou mécanique)? asphyxie?
• rythme cardiaque ftal, manuvre dextraction
  (siège, forceps, ventouse..),
• placenta et annexes (hématome rétro-placentaire,
  procidence du cordon)
• corticothérapie en cas daccouchement prématuré ?

31
Pathologies maternellesà risque néonatal

• Diabète
• Alcoolisme
• Toxicomane
• HIV, hépatites
• Pathologie thyroidienne
• Lupus
• Myasthénie
• Médicaments et grossesse

32
Le nouveau-né (800 000/an)

• J0 à J 28
• Poids 3300 g 2800- 4000
• Perte de poids physiologique de 5-10 rattrapée
  en 8-10 j
• Taille 50 cm 47 54
• Périmètre crânien 35 cm 33 -37 T/210
• Poids du placenta PN/6
• Fréquence respiratoire 30-50/mn ( lt60 )
• Fréquence cardiaque 120-150/mn (lt200)
• PA 80/50 10 mm Hg

33
Terme conforme au terme annoncé?
28 SA
33 SA
NNAT
34
PHOTO BY JANELLE ABY, MD
35
(No Transcript)
36
Relation poids-terme 
NNAT 3250700 g
37
RCIU et restriction de croissance
Courbes
Modéré Sévère

• Applicable au cas analysé ?
• Population de ref ?
• Taille des parents ?

38
Mesure du périmètre crânien
39
Restriction de croissance ?

• Approche multivariée

40
(No Transcript)
41
Hypotrophie

• NN Poids, Taille, PC
• Influencé par parents, ethnie, sexe
• 3 types de cause
• Sd vasculo-rénaux de la grossesse (1/3)
• Pathologie ftale (1/3) virus, chrom.,
  malformations..
• Idiopathiques (1/3)
• Pathologies
• - SFA - Hypothermie
• - Troubles métaboliques - Infections
• - Polyglobulie - Mortalité X 10
• - Tr de croissance - Dvpt psychomoteur

42
Hypotrophie in utero

• Échographie
• Morphogramme / temps DAT, fémur, BIP
• Comportement Manning
• RCF ? Doppler

43
Macrosomie

• Causes
• Diabète maternel
• Sd génétique (Sotos, Wiedeman-Beckwith)
• Risques
• Traumatisme obstétrical
• Hypoglycémie, hypocalcémie

44
Inspection générale

• Semble til malade ?
• Activité normale ?
• Cri normal ?
• Aspect douloureux ? (pleurs, anomalies du tonus,
  du comportement, scores dinconfort)
• Anomalie de la mobilité spontanée (hypotonie,
  paralysie faciale ou de plexus bracial..)

45
Peau et muqueuses

• Anomalies physiologiques
• Vernix caseosa 
• Lanugo 
• Taches mongoloïdes 
• Milium
• Kystes sébacés (acné du NN)
• Les pétéchies de la face et du scalp
• Miliaire sudorale 
• Pustulose néonatale transitoire 
• Perles palatines
• Angiome capillaire 
• Hypertrophie mammaire ? secretion lactée
• Mamelons surnuméraires
• Bulle de succion
• Erythème dit  toxique  
• Présence de dent vestigiale

• Coloration
• Rose
• Blanc
• Bleu
• Rouge
• Livedo
• Anomalies pathologiques
• Angiomes plans ou tubéreux
• Tâches café au lait
• Naevi 
• dème traumatique
• Pétéchies
• ecchymose

46
Angiome plans capillaires Régions paupières
supérieures, front (zone médiane sus nasale),
nuque, région lombo-sacré
Taches mongoloïdes  large taches pigmentées
bleutées en région lombo-sacrée et fessières chez
les enfants de couleur
47
Pétéchies faciales
Hémorragies sous conjonctivales
48
Erythème dit  toxique   très fréquent, maculo
érythémateuses papules en têtes dépingle à
contenu jaunâtre prédominant sur le tronc
localisation variables dun jour à
lautre disparaissant en quelques jours.
Diagnostic différentiel Herpes
49
Desquamation Post-terme (gt 42 SA) ou NNAT
50
Pustulose néonatale transitoire  - petites
vésicules (lt 5mm) - contenant des GB sans germes
- souvent présentes dès la naissance sur le
torse et les fesses - pouvant laisser des
croutelles après perforation
Miliaire sudorale - obstruction des canaux
sudoraux - petites vésicules en tête dépingle
- prédominant partie antérieure du scalp
disparaissant en moins d1 semaine
Acné néonatale
51
Présence de dent vestigiale Ou nodules gingivaux
bénins (1/2000 naissance)
Filet lingual
52
Angiomes caverneux
Hémangiomes multiples
5 mois
2 ans
5 ans
53
Ictère
54
(No Transcript)
55
Ictère néonatalSimple ou pathologique ?

• Simple (immaturité) si
• gt 24h de vie
• Isolé, nu à bilirubine libre
• Sans HSM
• Sans anémie
• Sans infection suspectée
• Coombs négatifs, RAI maternelle -, sans situation
  dincompatibilité, sans hémolyse
• Max à J4-J5, régressant en 2 à 3 semaines
• Selles normalement colorées
• Favorisé par hématomes, polyglobulie, jeune,
  asphyxie, diabète maternel, termes précoces,
  infections
• Risque neurologique ? surtout photothérapie

56
Ictère pathologiques

• Précoces (lt24h) et intenses
• Résistant à la photothérapie
• Tardifs ou prolongés (gt2 semaines)
• Avec signes cliniques

57
Ictères pathologiques

• Bili non conjuguée
• Hémolyse
• Corpusculaire
• Enzymopathies
• Hémoglobinopathies
• Anomalie de mebrane
• Extra-corpusculaire
• Isoimmunisation
• Infections
• Résorption dhématome
• Autres causes
• Endocrinologie
• Hypothyroïdie
• Déficit en 21 hydroxylase
• Anomalie de la conjugaison
• M. de Gilbert déficit partiel en GTase
• M. de Criggler-Najar
• Sténose du pylore

• Bilirubine conjuguée
• Hépatites
• Infections urinaires
• Maladies génétiques et métaboliques
• Obstacles des voies biliaires
• Intrahépatiques
• Extrahépatiques
• Atrésie des voies biliaires

58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Extrémité céphaliqueCrâne
61
 Triangle 
 bateau 
 parallélogramme 
 courte dAV en AR 

• Macrocéphalie grosse tête
• Microcéphalie petite tête
• Turricéphalie tête haute
• Synostose fusion prématurée dos adjacents
• Craniotabes osmous et compressibles

62
(No Transcript)
63
PHOTO BY JANELLE ABY, MD
64
OphtalmologieAspects morphologiques

• Orientation des fentes palpébrales, écart
  interorbitaire (11mm)
• Impression de strabisme est fréquente (repli
  épicanthal important )
• Persistance au-delà de 3-6 mois ? évaluation
• Leucocorie (Reflet pupillaire blanc) ? consult.
  ophtalmologique rapide 
• ? anomalie du cristallin (cataracte  0.4 des
  NN), du vitré, ou de la rétine
• Taille du globe
• anomalies iriennes
• Colobome (fente sur liris ou absence totale ou
  partielle dun tissu occulaire)
• Aniridie
• Hétérochromie
• Ldème palpébral et les conjonctivites sont
  fréquents
• L hémorragie sous conjonctivale après voie basse
  est également fréquente et en règle non
  pathologique.

65
Épicanthus. Lexamen des reflets permet
déliminer un strabisme.
Colobome irien
Leucocorie par persistance du vitré primitif
P. Dureau, , P. de Laage-de-Meux and G. Caputo. J
Ped et puer 2004
66
Imperforation du canal lacrymal
Cataracte congénitale
Glaucome congénital bilatéral avec macrophtalmie
conjonctivite
Daprès Demet YUKSEL, http//www.md.ucl.ac.be/stag
es/one/ophtalmologie/ophtheorie/opht2.htm
67
Ophtalmologie, aspects fonctionnels

• Vision des NN
• Mauvaise acuité visuelle (optimisation en 2-3
  ans)
• Mauvaise accommodation des distances
• punctum remotum aux alentours de 30 cm
• Ne perçoivent que les contrastes importants
• Perçoivent mieux les horizontales que les
  verticales
• Peu de vision périphérique
• En spontané le regard dun nouveau-né ne doit pas
  être fixe
• Suivi oculaire et oculo-céphalogyre
• Cible (cercles concentriques noirs et blancs) à
  environ 30cm après avoir immobilisé lenfant dans
  un lange.
• Teste vision attention et réactivité à
  lenvironnement.
• Réflexe photo moteur
• Réflexe dattraction à la lumière douce
• Nystagmus et mouvement erratique des globes
  occulaires ? déficits visuels ? ? il faut tester
  la vision

68
Face et Cou

• Oreilles
• Implantation, position, aspect du cartilage
• appendice prétragien (fibrochondrome) dépistage
  auditif
• Fistule borgne bénigne
• Lexamen de laudition
• surtout en cas dantécédents familiaux
• ou de facteurs de risque
• ? potentiels évoqués auditifs ou
  oto-émissions-accoustiques (dépistage auditif)
• Bouche
• Recherche fente ou pertuis du palais
• Frein de langue court
• Macro ou microglossie
• Nez
• Perméabilité des choanes (obstruction alternative
  des narines  miroir, fil de coton,
  auscultation)  dans latrèsie des choanes le
  cyanose disparaît classiquement aux cris. En cas
  de doute il faut passer une petite sonde pour
  vérifier la perméabilité.
• Le NN a une respiration nasale quasi exclusive
  jusque lâge de 4 mois.

• Face
• Recherche de paralysie faciale (souvent après
  forceps avec compression du nerf facial)  il
  restant ouvert du côté paralysé, attraction de la
  bouche vers le côté sain avec aggravation de
  cette attraction avec les cris
• Cou
• Torticolis congénital (étudier en faisant tourner
  la tête)
• Palpation pour rechercher hématome du
  sterno-cléïdo-mastoïdien ou un hygroma kystique
• Goître ou autre masse cervicale (vasculaire,
  tératomes..)
• Fracture clavicule (fréquent chez les macrosomes,
  diagnostic clinique sur craquement ou
  irrégularité de contour)
• Fistule cervicale
• Excès de peau en cervical (évoque Sd de Turner
  surtout si aassocié à lymphoedème)

69
Asymétries faciales
Paralysie faciale
Recherche dhématome du SCM
Fentes labio-palatines ou vélaires
70
Détresse respiratoire

• Pathologie fréquente
• Nombreuses étiologies
• Infections materno-ftales
• Maladie des membranes hyalines
• Défaut de résorption du liquide alvéolaire
• Inhalation méconiale
• Pneumothorax
• Malformations
• Atrésie des choasnes
• Hernie diaphragmatique
• Atrésie de lsophage
• Sd de Pierre Robin
• Stridor

71
Cyanose

• 5 g dHb réduite / 100ml
• Précoce si polyglobulie
• Tardive si anémie
• Peut être
• Généralisée
• Localisée
• Sensible ou non à O2

72
Rythme respiratoire

• Tachypnée (normale 40/mn)
• Respiration irrégulière
• Apnées
• De linsuffisance respiratoire
• Du prématuré

73
Signes de rétraction

• Tirage intercostal
• Entonnoir xyphoïdien
• Balancement thoraco-abdominal
• Battement des ailes du nez
• Geignement
• Score de Silverman (0 normal-10 DR sévère)
• Interprétation fonction de létat neurologique et
  du terme

74
Score de Silverman
75
Maladie des membranes hyalines

• Préma surtout lt 35SA, hypothyroïdie, enfant de
  mère diabétique
• Défaut de surfactant
• Prévention corticothérapie
• Traitement
• Symptomatique
• Surfactant

76
Détresse respiratoire transitoire

• Défaut de résorption du liquide amniotique
• Souvent après césarienne
• NNAT prématuré
• Traitement symptomatique

Surcharge interstitielle hilifuge Scissurite,
ligne bordante pleurale Besoin en O2 faible 
Équilibre acide/base sanguin conservé
77
Inhalation de liquide méconial

• lt 4 des NN ont un liq. Méconial
• Asphyxie ? méconium in utero
• 5 dentre eux inhalent le liq.
• LA particulaire inhalé à la naissance
• ? atélectasie, emphysème, pneumothorax,
  surinfection, hypoxémie réfractaire, pathologie
  acquise du surfactant
• Traitement
• Aspiration sur tube endo-trachéal si Dépression
  respiratoire ou hypotonie
• Traitement de la détresse respiratoire

Poumon distendu Surcharge bronchique Images
systématisées d'atélectasie/emphysème
Épanchement gazeux fréquent Tendance à l'acidose
métabolique  Possibilité d'hypoxémie réfractaire
78
Hernie diaphragmatique

• Gauche
• Hypoplasie pulmonaire
• Diagn souvent anténatal
• Réanimation lourde
• Mortalité élevée

79
Pneumothorax

• Fréquent ( parfois iatrogène)
• Diagnostic clinique et Radiologique
• Traitement symptomatique
• Exsufflation, drainage

80
Détresse Respiratoire traitement
81
Détresse hémodynamique

• Signes cliniques
• Hypoperfusion
• Non spécifiques diurèse, léthargie, cyanose et
  paleur des extrémité
• Temps de recoloration cutané (nle lt 3 sec)
• ? lactates, acidose
• Hépatomégalie, cardiomégalie
• Mesure du RCT
• Pression artérielle
• Palpation des pouls (? si coarct., hypoVG ? si
  PCA)

82
Rapport cardio-thoracique
83
Echographie-Doppler
84
Persistance du canal artériel

• Complication de la prématurité surtout en
  Détresse Respiratoire
• ou malformation du NNAT

85
Hypertension artérielle pulmonaire persistante
(RCF)

• Hypoxémie réfractaire
• HTAP
• Shunt D-G par CA et FO
• Traitement
• maintien hémodynamique systémique
• VD pulmonaire (NO, PGI2)
• Diagn diff TGV, sténoses pulmonaires (Fallot),
  atr. tricuspide

86
Insuffisance cardiaque

• Chez le NN penser à
• HypoVG
• Coarctation
• PCA et shunts G-D

87
SS néonatal (cf QS SS)

• 80 à 90 des souffles perçus au cours des 24-48
  premières heures de vie ne le sont plus au 3eme
  mois
• Chez 20 des enfants décédés au cours du 1er mois
  par cardiopathie congénitale, aucun souffle
  navait été entendu.

88
Examen abdominal

• Aspect
• Abdomen volontiers légèrement météorisé 
• plat ? évoque hernie diaphragmatique,
• distendu ? évoque une pathologie digestive.
• Diastasis des droits  défaut médian antérieur de
  plan musculaire
• Cordon ombilical ( deux artères et une veine)
  sèche en 2-3 j, chute à 8-10j
• Auscultation
• Bruits hydroaériques diffus et répartis sur tout
  TD
• Palpation (facilitée en relevant les membres
  inférieurs du nouveau-né)
• Abdomen souple, indolore, pas de masse
• Le foie peut déborder de 1 à 2 cm le rebord
  costal droit
• Splénomégalie? (normalement la rate nest pas
  palpée)
• Fosses lombaires (rein normalement non palpés
  mesurent 4,5-5 cm à terme).
• Anus (position, recherche de fistule)
• Orifices herniaires
• Test à la seringue (injection dair dans la sonde
  gastrique avec auscultation concomitante de
  laire gastrique) doit être réalisée si
  hydramnios, contexte malformatif, , gène
  respiratoire, toux au premier biberon. Doute ?
  radio avec sonde oesophagienne

89
Omphalocèle
Laparoschisis
Imperforation anale
Occlusion sur volvulus
90
Organes génitauxGarçon

• Verge
• Longueur 2.5 à 4 cm
• Diamètre 1.1 0.2 cm
• Phimosis presque constant
• Position du méat
• Hypospadias (méat mal positionné en ventral)
  post-balanique souvent associé à un prépuce  en
  tablier 
• Epispadias (rare, méat dorsal) imposent
  exploration de larbre urinaire et avis
  spécialisé
• Jet urinaire
• Testicules (trajet inguino-scrotal)
• Palpation des bourses en bloquant les  testicule
  ascenseur 
• ? Cryptorchidie/ectopie
• Hydrocèle vaginale banale, régresse avant 6-12
  mois (transilluminable)

91
Organes génitaux

• Chez la fille
• Crise génitale possible jusquà 8-10j  pertes
  blanchâtres avec parfois des traces de sang.
• Clitoris lt4mm (au dessus  ambiguité ?), peut
  être très apparent et un peu proéminent surtout
  chez le prématuré
• Petites lèvres sont bien visibles
• Kystes ? fusion des petites lèvres ?
• Garçon et fille
• Ambiguité sexuelle
• Les cristaux durates contenus dans les urines
  peuvent normalement donner une tache rouge
  orangée dans les couches.

photo by Janelle Aby, MD
92
(No Transcript)
93
Appareil locomoteur

• Anomalies traumatiques ou congénitales
• Rachis
• palpation de la ligne des épineuses
• Anomalie de courbure gt Rx rachis
• Inspection région sacro-coccygienne (spina
  bifida, vérifier le PC)
• Pli interfessier
• Fossette, touffe de poils, tuméfaction, angiome
  gt Echographie médullaire (une anomalie cutanée
  est retrouée dans 50-80 des anomalies spinales
  ou dysraphie)
• Membres
• Fracture, malformation, paralysie
• Palpation des clavicules
• Extrémités
• Hanches

94
(No Transcript)
95
Malformation des pieds - Déformation simple
réductible ou rigide (pied bot) ?
Metatarsus adductus (ou varus) LAR pied est
normal Déformation réductible
pied bot varus équin déviation irréductible de
l'arrière-pied
96
Pied convexe Les déformations se situent dans le
plan sagittal Le talon est vide
Pied supinatus La plante du pied regarde en
dedans.
97
Pied talus L'attitude du pied est en flexion
dorsale exagérée Calcanéus dans la coque
talonnière.
98
(No Transcript)
99
Luxation Congénitale de HanchesDépistage
obligatoire

• Définition
• perte des relations anatomiques entre fémur et
  cotyle congénitale survenant en périnatal
• Luxation, subluxation, dysplasie
• Risque coxarthrose, boiterie
• Examen clinique
• Stabilité des hanches ?
• Symétrie dabduction ?
• Longueur des 2 membres inférieurs
• Symétrie des plis inguinaux

• échographie ? 1 mois si
• anomalie clinique
• facteurs de risque
• siège, transverse, jumeaux, macrosomes
• malposition des pieds, torticolis, genu
  recurvatum,
• ATCD familiaux
• sexe féminin (80 des cas)

Coussin de Beker
100
Daprès R Vialle (Hôpital Armand Trousseau
Paris) et Daprès le Polycopié National rédigé
par JM Clavert (Strasbourg) et D Mouliès (Limoges)
101
Ortolani ManeuverProper Hand Position
102
Manoeuvre dOrtolani ou de Ledamany
Daprès R Vialle
103
Barlow
104
Examen neurologique normal
Movies drawn from the Neurologic Exam and
PediNeurologic Exam websites are used by
permission of Paul D. Larsen, M.D., University of
Nebraska Medical Center and Suzanne S. Stensaas,
Ph.D., University of Utah School of Medicine.
Additional materials for Neurologic Exam are
drawn from resources provided by Alejandro Stern,
Stern Foundation, Buenos Aires, Argentina
Kathleen Digre, M.D., University of Utah and
Daniel Jacobson, M.D., Marshfield Clinic,
Wisconsin. Subsequent re-use of any materials
outside of this program, presentation, or website
requires permission from the original producers.
105
Examen neurologique anormal
Movies drawn from the Neurologic Exam and
PediNeurologic Exam websites are used by
permission of Paul D. Larsen, M.D., University of
Nebraska Medical Center and Suzanne S. Stensaas,
Ph.D., University of Utah School of Medicine.
Additional materials for Neurologic Exam are
drawn from resources provided by Alejandro Stern,
Stern Foundation, Buenos Aires, Argentina
Kathleen Digre, M.D., University of Utah and
Daniel Jacobson, M.D., Marshfield Clinic,
Wisconsin. Subsequent re-use of any materials
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requires permission from the original producers.
106
Examen neurologique Tonus passif
107
(No Transcript)
108
(No Transcript)
109
Examen neurologique Tonus actif
110
(No Transcript)
111
Examen neurologique Réflexes archaïques
112
Points cardinaux
113
Succion
114
Grasping Apparaît à 28SA, maximum à 32
SA Disparaît à 3 mois Incomplet ou absent si
anomalies neurologiques
115

• Réflexe de Moro
• Apparaît à 28-30 SA
• Maximum à terme
• Disparaît entre 1 et 5 mois
• Incomplet ou absent en cas danomalies
  neurologiques

116
Reflexe de Moro
117
Réflexe de la marche automatique
118
Réflexe de lallongement croisé
119
Attention à lhypoglycémieperfusion facile
(ombilicale ou périphérique)
- Si hypoglycémie (lt0.25 g/l) SG10 3 ml/Kg IVL -
Si lt 0.35 g/l perfusion
120
Hypoglycémie néonatale

• Souvent asymptomatique ? Dépistage
• Situations à risque
• Macrosome
• Enfant de mère diabètique
• Prématurés
• RCIU
• Détresse périnatale
• TTt maternel par béta-bloquant ou Dépakine

121
Hypoglycémie néonatale

• Physiologie
• ? réserves
• ? néoglucogénèse et glycogénolyse
• anomalie du rapport insuline/glucose
• Traitement
• Alimentation précoce, fréquente
• Dextrine maltose, TCM (épargne glucidique)
• Glucagon 0,3mg/kg IM
• Perfusion

122
Les NN à risquedhypoglycémie

• Prématuré
• lt37 SA
• Grande prématurité lt 32 SA
• Prématurissime lt 28 SA
• Hypotrophe PN lt 5 percentile
• Harmonieux
• Dysharmonieux (PC conservé RCIU de fin de ?
• Post-mature gt 42SA
• Macrosome gt 90 percentile
• Pathologie maternelle

123
Infection materno-foetale

• Ftopathie TORSCH
• Infection bactériennes
• Facteurs de risque
• ATCD dIMF à Strepto B
• ECBU ou PV à Strepto B
• Fièvre maternelle per ou post-partum
• RPM gt 12 h
• SFA insuffisamment expliquée
• LAM
• Signes
• Clinique fièvre, D Resp
• Biol NFSp, CRP, Bactériologie
• TTt curatif précoce ou antibioprophylaxie

124
Recommandations ANAES 2001Dépistage

• Pendant la grossesse
• Recherche portage strepto B (uniquement PV)
• Toutes les ? PV 34-38 SA
• Plus tôt si MAP, RPM, s. clin
• Recherche dAg de Str B non recommandée
• PV non nécessaire si bactériurie ou ATCD DIMF à
  strB (ATBprophylaxie indiquée)

125
Recommandations ANAES 2001ATB prophylaxie

• Indications
• Portage de Str B dépisté
• ATCD dIMF à Str B
• Bactériurie à Str B en cours de ?
• Si statut inconnu /strB FDR
• RPM gt 12h
• Fièvre gt 38C
• Prématurité lt 37 SA

126
Recommandations ANAES 2001RPM

• Bilan conseillé
• PV systématique Hc si fièvre (pas de pct LA)
• IL6 (plus précoce que CRP et NFSp)
• CAT
• gt37 SA déclenchement
• 34-37 SA déclenchement ou attentisme sous ATB
• lt34 SA ATB tocolyse / maturation par
  corticoides
• Poursuite de la grossesse selon risques/bénéfices

127
ANAES Quel Antibiotique?

• ATB prophylaxie per-partum
• PéniG (5M dU puis 2.5 M dU/4h)
• ou Amoxycilline (2g puis 1g/4h)
• traitement per os non recommandé
• ATB/RPM
• amoxycilline en première intention
• Augmentin discuté / risque ECUN
• Si CI érythromycine ou céphalosporine

128
5 dépistages systématiques

• Phenylcétonurie
• Hypothyroïdie congénitale
• Hyperplasie congénitale des surrénales par
  déficit en 21 hydoxylase
• Mucoviscidose
• Drépanocytose pour les enfants dont les deux
  parents sont originaire de région à risque de
  drépanocytose

129
Sortie de maternité ou de néonatologieaspects
médicaux

• Prescriptions systématiques
• Soins de cordon
• Vit K1 et vit D
• Echo de hanches
• Prescriptions, dépistages et suivis orientés
• Lien avec la PMI et la médecine de ville

130
Sortie de maternité ou de néonatologieconseils
de puériculture

• Soins de cordon (chlorexidine)
• Bain avec savon surgras
• Conseils diététique et / allaitement maternel
• Carnet de santé et vaccinations

131
Conseils diététiques

• Allaitement maternel doit être encouragé (QS)
• Allaitement artificiel
• Quantité
• Hygiène / biberons
• Pesées hebdomadaires rapprochées si troubles
  digestifs

132
Complications pédiatriques de lallaitement
maternel

• Défaut de montée laiteuse
• Insuffisance de lait
• Engorgement mammaire
• Crevasses
• Lymphangite
• Galactophorite
• Abcès

• NN
• ? P gt 10
• Déshydratation (fièvre)
• Stagnation pondérale du 1er mois
• Infection rare
• Médicaments

133
Préventions périnatales

• Anténatales
• Folates en péri-conceptionnel
• Vitamine D
• Antibioprophylaxie
• Vaccin anti-rubéole
• Evictions (OH, tabac, médicaments)
• Sérologies et groupe sanguins ? Anti D?
• Réseaux périnataux
• Préparation à la naissance
• Promotion de lallaitement maternel
• .

• Post natales
• PCU-TSH-Drépanocytose-17OHP
• Vit K1
• Séro-vaccination antihépatite B
• Examen de la première semaine
• Echographie de hanches
• Bilan OPH à 9 mois
• Surdité
• MIN
• Rôle des PMI
• ..

134
Prévention de la MSIN DODO sur le DOS 

• Autres mesures
• Plat ventre OK à léveil
• Pas de cosleeping
• Partage de la chambre des parents semble
  bénéfique pendant 1ers mois
• Matelas ferme et turbulette (pas de surfaces avec
  risque denfouissement)
• Pas de tabac
• ? ? de 70 du risque de MSN

135
Facteurs de risques

• Sommeil en position ventrale
• Sommeil en position latérale
• Literie molle
• Corps étrangers dans le lit (oreillers, oursons)
• Le  Co-sleeping 
• Les autres

136
Autres facteurs de risque

• Prématuré, RCIU
• Sexe masculin
• Mois froids
• Tabagisme maternel
• Mauvais suivi anténatal
• Bas niveau socio-économique
• Mère jeune
• Environnement surchauffé