Conduite

1
Conduite à tenirdevant une AC/FAen réanimation

• A.Gros, DESC réanimation médicale
• Grenoble, mai 2006

2
Introduction

• Arythmie la plus fréquente dans la population
  générale et en réanimation

Reinelt P. Intensive Care Med 2001
3
Introduction

• Facteurs de risque de survenue en réanimation

Knotzer H. Intensive Care Med 2000
Seguin P. Intensive Care Med 2006
4
Introduction

• Facteur de morbidité et de surmortalité
• Allongement durée de séjour en réanimation et à
  lhôpital
• Augmentation de la mortalité (?)

Seguin P. CCM 2004
5
Etiologie

• Insuffisance cardiaque gauche
• Troubles métaboliques (hypoMg, hypoK)
• Embolie pulmonaire
• Angor / IDM
• Hypovolémie, saignement digestif, sepsis
• Hypertension
• Hyperthyroïdie
• Médicaments

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006
6
Prise en charge de lAC/FA chronique

• Cardioversion immédiate non recommandée (risque
  emboligène)
• Anticoagulation par Héparine Non Fractionnée
• En fonction des facteurs de risque d AVC
• Poursuivie au moins 15-30 jours après retour en
  rythme sinusal

American College of Cardiology. Eur Heart J 2001
7
Prise en charge de lAC/FA chronique

• Facteurs de risque dAVC

Gage BF. JAMA 2001
8
Prise en charge de lAC/FA aiguë
AC/FA lt 48h
Hémodynamique stable et FCgt150
Hémodynamique instable
Cardioversion médicamenteuse
CEE en urgence
Andrews M. Mount Sinai J of Medicine
2006 American Heart Association. Circulation 2000
9
Hémodynamique instable(hypotension, SCA, OAP)

• Cardioversion électrique
• 150J minimum
• Sans traitement anti-arythmique nécessaire
• 80-90 de succès
• Récidives fréquentes
• 37 patients de réanimation chirurgicale
• 35 répondeurs au premier CEE (100 après le
  2ème )
• 86.5 de récidive dans les 48 heures

Mayr A. CCM 2003
10
Hémodynamique stable si FCgt150

• Perfusion de 1g de magnésium en 20 mn
• Étude randomisée, prospective
• 42 patients de réanimation polyvalente en FA
• 1 groupe Magnésium 37 mg/kg IVL
• 1 groupe Amiodarone 5 mg/kg puis 10mg/kg/j IV

Moran JL. CCM 1995
11
Hémodynamique stable si FCgt150

• Recharge potassique pour K? 4-5mmol/L
• Cardioversion médicamenteuse
• Amiodarone (CORDARONE? ampoule de 150mg)
• 5mg/kg IVL en 30 minutes
• Attendre 30 minutes
• 1200mg à 1800mg IVSE en 24h
• Effets secondaires hypoTA, bradycardie,
  allongement QT, torsades de pointe

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006
12
Hémodynamique stable si FCgt150

• Alternative pour cardioversion
• Ibutilide (CORVERT?)
• Dix fois plus efficace que lamiodarone
• Étude en réanimation
• 26 patients en fibrillation auriculaire (FA) ou
  flutter
• Amiodarone 150mg IVL pour tous
• Echecs dans 73 flutters, et 27 FA
• Ibutilide 1mg IV /- 1mg IV (gt70kg)
• Restauration rythme sinusal dans 81.5

Snow V. Ann Intern Med 2003
Hennersdorf MG. Int Care Med 2002
13
Contrôle de la FC (lt120/min)si échec ou récidive

• Contrôle du rythme vs Contrôle de la FC
• 4060 patients 522
  patients

AFFIRM Investigators. NEJM 2002
Van Gelder IC. NEJM 2002
14
(TILDIEM?)
(SELOKEN?)
(BREVIBLOC?)
Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006
15
Contrôle de la FC (lt120/min)si échec ou récidive

• Utilisation du Diltiazem (TILDIEM?)

• 60 patients en FA ou flutter
• Groupe 1 Diltiazem IVD IVSE
• Groupe 2 Amiodarone IVD
• Groupe 3 Amiodarone IVD IVSE

• FA non contrôlées plus fréquentes
• dans groupe 2 (plt0.05)
• Réduction de la FC plus grande
• dans groupe 1 (plt0.05)

Delle Karth G. CCM 2001
16
Conclusion

• FA facteur indépendant de morbidité en réa
• Anticoagulation des FA chroniques en fonction des
  facteurs de risque dAVC
• CEE pour FA aiguës mal tolérées
• Recharge en magnésium et potassium des FA aiguës
• Cardioversion par amiodarone (300mg IVL puis 1200
  mg IVSE) ou ibutilide (1mg IVL)
• Réduction de la FC par diltiazem ou amiodarone si
  échec ou récidive