Presentaci

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• Tema 7 Infecciones virales del sistema
  nervioso
•  
• Síndromes clínicos por afectación viral
• HIV y afectación del SN
• Enfermedades priónicas

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Infecciones virales del sistema nervioso

• Vías de entrada
• Nasal respiratoriaParotiditis, sarampión,
  varicela, herpes simple 1
• Cavidad bucal digestiva (intestinal)
  Enterovirus, Epstein barr
• Mucosa genital Herpes Simple 2
• Inoculación Arbovirus, HIV
• Transplacentaria Rubéola, Citomegalovirus HIV
• Nervios periféricos Herpes varicela-zoster,
  rabia
• Una vez que el virus invadió el SN se multiplica
  en regiones selectivas del encéfalo o la médula
  espinal, plexos coroideos y las meninges.

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Infecciones virales del sistema nervioso

•  
• Síndromes Clínicos
•  
• Meningitis aséptica aguda
• 2. Encefalitis o meningoencefalitis aguda
• 3. Mielitis (H V-Z, EB, CMV, VIH)
• 4. Radiculoneuritis (H V-Z, EB, CMV, VHS 2)
• 5. Poliomielitis anterior aguda. (Polio)
• 6. Miositis (influenza coxaquie, EB)

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1 Meningitis aséptica

• Es frecuente Inflamación meningea
• Clínica Se manifiesta con fiebre, cefalea y
  signos de irritación meníngea.
• Otros síntomas son
• fotofobia y dolor ocular, nauseas, vómitos
• somnolencia
• especificos Diarrea, cuadro catarral, rash
  maculopapular
• LCR
• pleocitosis predomio mononucleares moderada (100
  a 300 linfocitos por mm3)
• proteínas ? suelen ser lt 100 mg/dl
• glucosa normal
• cultivos bacterianos y micóticos negativos
• La causa más frecuente son infecciones virales
• En general buen pronóstico

 
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Causas virales de la Meningitis Asépticas

• 1.   Enterovirus no polio Coxsackie A y B, Echo
  los mas frecuentes
• 2.     Parotiditis
• 3.     Herpes simple 2 (Mollaret) Epstein-Barr y
  rara vez cítomegalovirus
• 4.     Coriomeningitis linfocítaria contacto con
  hámsters y ratones
• 5.     Adenovirus. (inmunodeprimidos encefalitis)
• 6.     VIH puede causar una meningitis aséptica
  aguda o crónica
• DIAGNÓSTICO ESPECIFICO
• Requiere aislamiento del virus o
  seroaglutinaciones.
• En 50 o más de los casos no se comprueba el
  supuesto origen viral

Tratamiento Sintomático y medidas de soporte
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Causas no virales de meningitis aséptica
(linfocitaria)

• 1.    Infecciones bacterianas parcialmente
  tratadas
• 2. Infecciones por espiroquetas Meningitis
  sifilítica y la enfermedad de Lyme
• 3.     Leptospirosis
• 4. TBC
• 5.     La fiebre Q y otras enfermedades por
  rickettsias
• 6.     Mycoplasma pneumoniae
• 7.     Infecciones bacterianas contígüas
• 8.     Irritación química por sangre de las
  meninges
• 9. Sarcoidosis, Bechet, Lupus
• 10. Carcinomatosis meningea
• 11. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
  Inmunoglobulinas, isoniazida

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• 2 Sindrome de encefalitis aguda
• Encefalitis por Herpes simple tipo I (VHS-I)
•  Causa más frecuente de encefalitis esporádica
  grave en los países
• occidentales. Incidencia entre 1 en 250- 500 mil
  personas año.
• Patogenésis persona- persona
• 1 Inoculación del virus HS a través de una
  erosión muco-cutánea.
• Transporte retrógrado por el axón hasta el
  ganglio raquídeo o trigeminal (Gaser)
• Permanece latente durante años.
• Diversos estímulos estrés, esfuerzos,
  fiebre, menstruación pueden reactivarlo
• 2 Saliva o secreciones respiratorias nervio
  olfatorio lobulo límbico
• Perfil clínico típico
• -Cuadro de cefalea, fiebre, alteración de
  conciencia
• - Manifestaciones focales Disfasia,
  alteraciones de la memoria, defectos
  campimétricos visuales, hemiparesia. Afectación
  temporal u orbito-frontal
• -Pueden aparecer alteraciones de conducta,
  cambios de personalidad, o rasgos psicóticos que
  hagan pensar en una enfermedad psiquiátrica
• Convulsiones focales o generalizadas junto con
  alucinaciones olfatorias o gustativas.
• - Cursa en un periodo de horas o días.

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• Procedimientos Diagnósticos
• EEG Anormal con frecuencia
• Complejos punta onda periódicos
• en una o ambas regiones temporales
• sobre una actividad de fondo de baja amplitud
• Neuroimagen afectacion temporal y
  orbitofrontal
• TAC lesiones hipodensas asociadas a efecto
  masa, signos hemorrágicos, y realce con
  contraste.
• RM Señales hiperintensas en T2 con focos
  hemorragicos. En T1 aparecen señales
  hipointensas y tras la administración de
  gadolinio se produce realce.
• El LCR Meningitis aseptica, suelen haber
  algunos hematies Presión aumentada, moderada
  pleocitosis linfocitaria, ligera elevación de
  proteinas y glucosa normal.
• Investigaciónes del virus
• Serología es poco útil
• No se suele cultivar el virus en LCR
• PCR viral sensibilidad del 98 especificidad
  próxima al 100.

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• El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL se debe plantear
  con
• Otras encefalitis víricas
• Parotidis
• Sarampion
• Arbovirus Fiebre del Nilo equino oriental,
  occidental y venezolano, etc.
• Coriomeningitis linfocítica.
• Enterovirus (Coxsackie y ECHO).
• Otros herpes virus Citomegalovirus Epstein- Barr
  
• Adenovirus (inmunodeprimidos)
• Rabia
• HIV seroconversion
• Encefalomielitis postinfeciosa
• Infecciones bacterianas focales (absceso
  cerebral)
• Rickettsia, clamydia, mycoplasma, hongos y
  parásitos
• Otras afecciones como linfoma, infarto
  cerebral, y encefalopatias mitocondriales
  (MELAS).

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• Pronostico y complicaciones
• El pronóstico depende en gran medida del
  diagnóstico temprano y el inicio precoz del
  tratamiento. La mortalidad sin tratamiento
  alcanza el 70 y los que sobreviven quedan con
  graves secuelas
• TRATAMIENTO
•  Terapia antiviral Acyclovir nucleosido
  sintético con escasa toxicidad. Cierta
  nefrotoxicidad por precipitación en túbulos
  renales se puede reducir con infusión lenta 10
  mg/kg/8h VIV durante 10-14 dias
• CMV y HV-6 (Ganciclovir foscanet o
  cidofovir). Adenovirus (cidofovir)
•  Antiepilepticos control de crisis epilépticas
• Esteroides probablemente son ineficaces contra
  el edema citotóxico
•   La monitorización de la presión intarcraneal y
  otras medidas generales pueden ser muy útiles

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• Infección por HSV-2
• La mayoría de las infecciones por HS-2 tiene
  transmisión sexual
• Clínica 
• Herpes genital (vesiculas)
•   Manifestaciones extragenitales
•   Meningitis linfocitarias recurrentes
•   Radiculitis lumbosacral
•    Mielitis necrotizantea aguda
•  

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Complicaciones neurológicas asociadas al VIH
 

• Fase precoz
• 1) Respuesta autoinmune anormal
• Meningitis aséptica
• Polineuropatía Inflamatoria desmielinizante
  crónica
• Polimiositis
•  2)Tóxicas
• Miopatía asociada a medicación retroviral
• Encefalopatías metabólicas-tóxicas

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Complicaciones neurológicas asociadas al VIH
 
Han disminuido tratamiento antiretroviral
(HAART)

• Fase tardía, inmunosupresion severa
• Relacionadas con el virus 
• DEMENCIA ASOCIADA AL HIV
• Alteración cognitiva, conductual y motora
  evolución progresiva
• MIELOPATIA VACUOLAR
• Afectacion de las columnas dorsolaterales
  paraparesia ataxica
• NEUROPATIA SENSITIVA
• hipoestasia y disestesias dolorosas

Tratamiento Antiretrovirales dolor
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Complicaciones neurológicas asociadas al VIH

• LINFOMA SNC
•  
• INFECCIONES OPORTUNISTAS
•        Toxoplasmosis cerebral
•        Tuberculosis
•        Criptococosis
•        Infecciones por virus del grupo herpes
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

 
1 lesión serologia toxoplasma biopsia
Tto sulfadicina 1,5 g / 6 h pirimetamina 200 mg
1 dia seguida de 75 /dia con acido folinico
durante 6 semanas sulfadiacina 500 mg/dia
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Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)

• La LMP es una afección de la sustancia blanca
  cerebral causada por una reactivación del
  polioma virus JC y BK que infecta selectivamente
  a los oligodendrocitos.
•   Casi siempre aparece en pacientes que tienen
  alterada la inmunidad celular o que están
  inmunodeprimidos yatrogénicamnente.(linfomas,
  antineoplasicos, transplantes y ac monoclonales)
•   La LMP es un proceso difuso, asimétrico que
  afecta preferentemente los hemisferios cerebrales
  en regiones posteriores, aunque también el
  cerebelo, tronco cerebral y médula espinal.
•  
• Clinica
• En la forma típica aparece con hemianopsia
  homónima, mono o hemiparesia y cambios
  conductuales e intelectuales. Evoluciona a una
  franca demencia
•  En una minoría de casos puede presentarse
  síntomas cerebelosos, afectación de tronco (v. g.
  Pares craneales) o convulsiones.
• En general no hay fiebre ni otros signos de
  afectacion general
• Instauracion subaguda progresión transcurre en
  meses, raramente sobrevive
•  

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Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)
Diagnostico   Neuroimagen Lesiones
multifocales en sustancia blanca sin o con minima
captacion periferica y sin efecto masa en region
subcortical   Acs anti- virus JC no son útiles.
  PCR en LCR del DNA viral JC puede alcanzar
una sensibilidad de hasta el 60 - 80 y
especificidad del 100. Es suficiente para el
diagnóstico   La confirmacion patologica por
biopsia cerebral estereoataxica se requiere en
los casos dudosos, (escasa morbilidad y
mortalidad).
Manejo Diagnostico diferencial La LMP no tiene
tratamiento expeimental Zidofovir VIV HAART.
,)
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Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) AC
Monoclonales
Rituximab natalizumab infliximab   Neuroimagen
Lesiones multifocales en sustancia blanca sin o
con mínima captación periferica y sin efecto masa
en región subcortical   PCR en LCR del DNA
viral No disponemos de biomarcadores de
riesgo Virus JC en sangre orina y cels
mononucleares
Manejo Diagnostico diferencial Linfoma, placa
infiltrativa Tto en pacientes con Natalizumab
plasmaferesis , mefloquina en ensayo
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 ENFERMEDADES CAUSADAS POR PRIONES Prion
Partícula proteinácea que actúa como agente
infeccioso. Carece de la estructura de un
virus. La proteína priónica (PrPc) forma parte
de la estructura normal de la célula que es
abundante en el SN. La proteína priónica
infecciosa (PrPSc) es una isoforma que adolece de
estructuras en hélices alfa y un mayor contenido
de láminas beta, tiende a depositarse en la
célula y en acúmulos de amiloide extracelular,
siendo resistente a las proteinasas.  
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(No Transcript)
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• ENFERMEDADES CAUSADAS POR PRIONES
•  
• Animales Ovejas, Visón, ciervo, alce,
  rumiantes, felinos
•  Humanas
• Kuru (Canibalismo)
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 85
• Creutzfeldt-Jakob familiar 10-15
• Gerstmann Sträussler Scheinker inicio de 20-40
  años ataxia cerebelosa progresiva
• Insomnio familiar fatal con disfuncion autonomica
  y demencia
• Creutzfeldt-Jakob Iatrogenico 1-2
• Ingertos duramadre, hormona crecimiento,
  electrodos
• Nueva Variante Creutzfeldt-Jakob (vacas locas)
• Islas Britanicas 150 y Francia 9 casos edad
  temprana 30 años sintomas psiquiatricos y
  sensitivos y evolución clínica mas larga.
  Inmunohistoquimia de las amigdalas.

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Encefalopatía espongiforme subaguda Enf.
Creutzfeldt-Jakob

• Se caracteriza por
• Es una forma rara de demencia en adultos
• Rara 0,5 a 1,5 casos por millon y año. Afecta
  igual H que M
• Periodo largo de incubación años.
• Promedio de edad de inicio 60 años
• Síntoma inicial
• 1/3 alteraciones sistemicas fatiga transtornos
  del sueño, perdida apetito.
• 1/3 transtornos de conducta y alteracion
  cognitiva
• 1/3sintomas focales ataxia cerebelosa, disfasia,
  deficit motor, visuales
• Progresión rápida 5-6 meses deterioro cognitivo
  rápido, mioclonias, reacción de sobresalto, puede
  ceguera cortical y alteraciones extrapiramidales
  
• El 90 fallecen antes del año

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Encefalopatía espongiforme subaguda Diagnóstico
Creutzfeldt-Jakob

• El liquido cefalo-raquideo es normal. Proteína
  14,3,3
• El electroencefalograma puede ser diagnósticos
  ondas lentas y acuminadas de alto voltaje, que se
  presentan periódicamente
• RM Hiperintensidad del caudado putamen (T2) y
  corteza cerebral (secuencias de difusion

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Encefalopatía espongiforme subagud a Enf.
Creutzfeldt-Jakob

• Patología similar limitada al SNC
• Biopsia cerebral o necropsia Ac. Anti PrPSc
• La enfermedad afecta a la corteza cerebral,
  cerebelosa y ganglios de la base, originando una
  pérdida difusa de neuronas, gliosis y vacuolación
  (espongiosis). No se identifican cambios
  inflamatorios ni cuerpos de inclusión

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Enfermedad actual

• Remitida desde CE
• Ataxia de la marcha, subagudo y progresivo en 6
  meses
• Fallos de memoria
• Pérdida de 6 kg y dificultad en el inicio de la
  micción.
• RM cerebral Mayo/09

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DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

• Cuadro de ataxia progresivo subagudo
• Deterioro cognitivo leve
• Trastorno esfínteres

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RM cerebral
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Punción lumbar

• Debe realizarse si existe sospecha de
• Meningitis o menigoencefalitis (infecciosa,
  carcinomatosa toxica etc..)
• Polirradiculoneuritis
• Afectación neurológica sin causa conocida
• Se debe valorar en caso de
• HSA con TAC normal
• Esclerosis Multiple

• No debe realizarse o posponerse en
• Lesión ocupante de espacio
• Coagulopatia o tto anticoagulante
• Infeccion en la piel

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LCR Normal Purulento Claro
Visión Claro turbio Claro
Células 1-4 MN/ mm3 10-10000 90 PMN gt10 predom MN
Proteinas 15-45 mg/dl gt50 mg/dl gt50 mg/dl
Glucosa 60 plamatica (45-80mg/dl lt 40 suero lt 40 suero Normal
Causas -Bacteriana aguda -foco parameningeo -TBC precoz Leptospira Mollaret Quimica -TBC -Brucela -Listeria -Leptospira -Hongos -Virus -Bacteriana decapitada -Carcinomatosis -Sarcoidosis -Mollaret -Viral -Bacteriana decapitada -Brucela -Lyme -Parasitos -Encefalomie litis postinfec -EM -Hongos
L C R
LCR HemorragicoTraumatica, HSA, VHS-1,
metastasis