ASILAMADA/BAGISIKLAMADA GELISMELER

1
(No Transcript)
2
ASILAMADA/BAGISIKLAMADA GELISMELER

• Doç. Dr. Günay SAKA
• 14. Pratisyen hekimlik kongresi
• 31.10.2009 - Kemer

3
Sunum plani

• Bagisiklamanin halk sagligi açisindan önemi
• Asilarin tarihçesi tarihsel gelismeler
• Asilama/Bagisiklamada yenilikler
• Asi uygulama yöntemlerinde gelismeler
• Asi üretim yöntemlerinde gelismeler
• Reverse vaccinology
• Yeni asilar
• HPV
• H1N1
• Bilinen asilarin yeni teknolojiyle yeniden
  üretimi
• Asi kombinasyonlarinda gelismeler
• Asi programlarinda yenilikler
• Diger asi çalismalari (non enfeksiyöz asilar)
• Tedavi edici asilar, kanser asilari...
• DSÖ asi programlari
• Ulusal programa yeni asi eklenmesi

4
Önemi
5
Önemi

• Bagisiklama yasami tehdit eden enfeksiyon
  hastaliklarinin kontrol ve eliminasyonunu saglar
• Her yil 2 milyondan fazla ölümün önlenmesi
• Çocuklarda her yil 750 bin sakatligin önlenmesi
• Maliyet etkin saglik yatirimlarinin en
  önemlilerinden biri
• Major yasam stili degisikligi gerektirmez

6

• Dünyada her yil bes yas altinda 10 milyon çocuk
  ölmektedir. Bu ölümlerin ¼ü asiyla önlenebilir
  hastaliklar nedeniyle olmaktadir.
• Ortalama 1.3 milyon bebek ve küçük çocuk
  pnömokokal hastaliklar ve rotavirusa bagli
  ishallerden ölmektedir. Bu ölümlerin büyük
  çogunlugu asilamayla önlenebilir.

7
Çocuk ölümünün nedenleri
Asisi olan hastaliklar (25)
Kaynak GAVI fact sheet Immunisation, Aug 2006
8
(No Transcript)
9
Asilar hastalik ve ölüm hizlarini düsürdü
9
10
WHO Regional Office for Europe
11
Asilamanin çocuk ölümlerine etkisi
Mevcut performans ile önlenebilir ölümler
Önlenebilir ölümler eger asilama oranlari 90a
çikarilabilir ve yeni asilar yaygin
kullanilabilir ise
60-70 düzeyinde azalma
2015den önce önlenemez ölümler
12

• Enfeksiyon hastaliklari tüm dünyada toplam
  ölümlerin 1/3ünden sorumludur ve her yil 15
  milyon kisinin ölümüne neden olmaktadir. Bu
  ölenlerin 5 milyondan fazlasi 5 yas alti
  çocuklardir.
• Enfeksiyonlara bagli hastalik ve ölümleri
  azaltmanin en etkili yolu hassas populasyonlarin
  asilanmasidir.

13

• Yaklasik 9 milyon 14 yas alti çocuk her yil
  enfeksiyon hastaliklari nedeniyle ölmektedir. Bu
  ölümlerin en az 1/3ü var olan asilarin genis
  kapsamli uygulanmasiyla önlenebilirdi,
• diger çocuklar ise ancak uygun yeni asilar
  gelistirilirse.

14
(No Transcript)
15
Asi oranlarinda düsme
Toplumsal bagisikligin azalmasi
Enfeksiyonlarin süregitmesi
16
Tarihçe tarihsel gelisme
17

• Az miktarda çiçek virüsünün burundan inhalasyonu
  veya deride küçük yaralardan verilmesi
  (variolation) yoluyla hastaliga direnç
  olusturulmasi 10-11. yüzyilda Orta Asyada
  baslamistir.
• Bu pratik Asya, Afrika nasal uygulama, Avrupa'da
  cilt uygulamalari seklinde yayilmistir.
• Ingiltereye 1721 de uygulama girmistir. 1798da
  Edward Jenner inekten basarili variolasyon
  çalismalari yapti.. ilk sistematik çaba!

18
Variolation

• Çiçek enfeksiyonunu önlemek için variola virusu
  verilmesi
• 16. yy da Hindistan
• 18. yy da Çin, Türkiye
• Lady Montagu, Charles Maitland, variolationu
  Ingiltereye götürdü.

19

• 1885 de Louis Pasteur ilk asiyi (kuduz)
  gelistirdi.
• Difteri ve tetanos toksoidleri 1900 lerin basinda
  kullanildi.
• BCG 1927de,
• Salk asisi 1955de,
• kizamik ve kabakuak asilari 1960larda
  gelistirildi.

20
(No Transcript)
21

• 18. yüzyil
• Çiçek Asisi
• 19. yüzyil
• 1885 Kuduz Asisi
• 1896 Tifo, Kolera Asilari
• Veba Asisi
• 20. yüzyil ilk yari
• 1923 Difteri Asisi
• 1926 Bogmaca Asisi
• 1927 BCG Asisi
• 1927 Tetanoz Asisi
• 1935 Sari Humma Asisi
• 1936 Influenza Asisi
• 1938 Riketsiya Asisi

20. yüzyil ikinci yari Canli ve inaktif Polio
Kizamik , Kizamikçik , Kabakulak Kuduz Japon
Ensefaliti Pnömokok Meningokok Hemophilus
Influenza b Hepatitis B, Hepatitis A Asellüler
Bogmaca Su çiçegi 21. yüzyil Rotavirus HPV
Enfluenza
21
22
Asilarin Basarilari

• Çiçek 1980de eradike edildi
• Polio 1991de bati yarikürede elimine edildi
• Kizamik 2000de ABDde elimine edildi
• Kizamikçik 2004de ABDde elimine edildi

23
Yenilikler, gelismeler
24
Gelismeler

• Yeni uygulama sekilleri
• Üretim yöntemlerinde degismeler
• Yeni asilar
• Eski asilarin yeni versiyonlari
• Kombine asilar
• Yeni adjuvanlar
• Non enfeksiyöz asilar
• ..

25
Yeni asi uygulama sekilleri
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Ignesiz jet enjektör
29
(No Transcript)
30
Inhalasyon (toz)
31
Grip asisi
32
Transcutaneus immunization
33

• Epidermisteki Langerhans hücreleri araciligiyla
  olur. Aktive olmus Langerhans hücreleri
  inflamatuar sitokinler ve ko-stimulatör
  molekiller üreterek B ve T lenfositlerde etkili
  olan kuvvetli antijen spesifik yanita neden
  olurlar.
• Stratum penetrasyonu için hidrasyon, mekanik
  olarak bütünlügün bozulmasi veya ikisinin
  birlikte uygulanmasi yapilabilir.

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Mikro igneler
38
Üretim yöntemlerinde gelismeler
39
Asi çalismalari Lisans Öncesi (10 Yil)
Faz I Belli sayida hastada (toksisite)
Faz II Immunüjenite Güvenlik Yan etki Placebo kontrollü/aylar yillar
Faz III Etkinlik Yan etki (lokal sistemik) 102 105 vaka Diger asilarla etkinligi/yillar
Faz IV Uzun süreli etkinlik Nadir yan etkiler Güvenlik izlemi Kontrollü epidemiyolojik çalismalar
40
Asilamada ikinci önemli gelisme Daniel Salmon
ve Theobald Smith tarafindan inaktive
organizmalarin immünizasyonda kullanilmasi ile
olmustur.
41

• Sonraki yillarda Enders, Robbins ve Weller hücre
  kültürlerinde viruslari çogaltarak, immünizasyon
  tarihine önemli katkida bulunmustur.
• Bu yolla uygulamaya giren ikinci jenerasyon
  attenüe asilar fiziksel yolla zararsizlastirilan
  kuduz ve sarbon asilarindan, reassortan asilara
  giden bir yelpazeyi olustururlar (Sekil ).
• Sekilde üst siralarda yer alan asilar hücre
  kültürü öncesi dönemde gelistirilen asilari, alt
  siralardaki asilar ise hücre kültürü yardimi ile
  üretilen asilari göstermektedir.

42
(No Transcript)
43

• Moleküler genetik yöntemlerle elde edilen asilar
  En çok kullanilani genlerin E. coli, hayvan
  hücre kültürleri veya mantar genomlarina entegre
  edilmesi yoluyla mikrobik proteinlerin
  çogaltilmasidir. Örnegin hepatit B asilari bu
  yolla üretilmektedir. Replikasyon özelligi
  giderilmis partiküllerle de yeni bir papilloma
  virus asisi gelistirilmistir.
• Genom kullanilarak elde dilen yeni asilar
• Rekombinan protein ürünleri
• Replikasyonsuz partiküller veya psödopartiküller
• Canli rekombinanlar
• Çiplak DNA plazmidleri
• Alfa virus replikonlari
• Rekombinan vektörler
• DNA ve vektör asilari
• Reverse genetik materyaller

44

• Asilama alaninda önemli diger bir gelisme de,
  vektörler, replikonlar, DNA, lipopeptidler ve
  adjuvanlar ile hücresel immüniteyi uyaran
  asilarin üretilmesidir.
• Bu sekilde CMVnin pp65 proteini conorypox
  vektörüne baglanmis ve elde edilen asinin CMV ile
  infekte hücrelerde kuvvetli T-hücre bagimli litik
  aktivite gösterdigi gözlenmistir.
• Ayrica kombine asilarin gelistirilmesi de,
  giderek sayisi artan rutin asilarin az sayida
  enjeksiyonla uygulanabilmesine olanak saglamistir.

45
(No Transcript)
46
Reverse vaccinology

• Bu yöntemde, hücreler yerine, genomik bilgi
  kullanilarak asi hazirlanmaktadir.
• Buradaki tek kisitlayici basamak, hedef patojene
  ait genom dizisinin bilinmesi gerekliligidir.
• Geleneksel yöntemlere göre çok daha hizlidir ve
  in-vitro üretilemeyen patojenler için de
  uygulanabilir.
• Patojenin konsantrasyonu, ekspresyon zamani ve
  immünojenitesinden bagimsiz olarak, genom dizisi
  bilinen tüm patojenler için uygulanabilirligi
  vardir.

47
Yeni asilar
48

• 1974 de baslatilan GBP ile geleneksel 6 hastaliga
  (difteri, tetanos, bogmaca, polio, kizamik, tb.)
  karsi yapilan rutin asilama ile yaklasik her yil
  2 milyon ölüm önlenmistir.
• Son yillarda yeni asilarin sayisinda önemli
  artmalar olmustur. Zamansiz ölüm ve sakatliklari
  önlemede ilave koruma saglayan bu asilar pek çok
  ülkede uygulanmaktadir hepatitis B, invasive
  Haemophilus influenzae type b (Hib), kizamikçik.

49

• Önemli halk sagligi sorunlarina yönelik diger pek
  çok asi yeni gelistirildi ve gelistirilmektedir.
• Kullanilmakta olanlar pnömokok, rotavirus,
• Bölgesel olarak önemli olan hastaliklara karsi
  gelistirilen asilar Japon ensefaliti, epidemik
  memingekokal menenjit, sari humma, kuduz, tifoid,
  
• Ayrica jet injektör, nasal sprey asisi,
  termostabil asilar gibi yeni gelismeler tasima,
  saklama ve asi sunumunu kolaylastirmistir.

50
Son yirmi yilda asi bilimindeki en önemli on
gelisme

• Acellular pertussis vaccine
• Combination vaccines
• Varicella vaccine
• Live influenza vaccine
• Rotavirus vaccine
• Protein conjugated bacterial polysaccharides
• Genetic engineering
• Attenuated vectors
• Transgenic plants and plant viruses
• Naked DNA
• Stanley Plotkin, in the Jordan Report Stanley
  Plotkin, in the Jordan Report

51
Günün ve gelecegin asilari
2011 sonrasi
Firsatlar
Bitirilmemis gündem
52
Bazi yeni asilarin durumu (DSÖ)

• Rotavirus
• RotaRix (GSK), pek çok ülkede lisansli, özel
  piyasada elde edilebiliyor.
• Brezilya, El Salvador, Meksika, Panama ve
  Venezüellada bagisiklama programlarina eklendi,
• Güney Afrika ve Malawide faz III çalismalari
  devam ediyor
• Rota Teq (Merck), Nikaraguada lisansli ve asi
  programina eklendi.
• Hedefler daha ciddi arastirmalar gerekli (yan
  etkiler), fiyati azaltilmali

53
Bazi yeni asilarin durumu (DSÖ)

• Pnömokok
• Prevnar (Prevanar), seven-valent konjüge asi,
  (Wyeth), ABD ve 70 ülkede lisansli
• 1. ve 5. serotipi içeren dokuzlu asida faz III
  çalismalari yapiliyor, on veya onüçlüsü birkaç
  yil içinde gelistirilebilir.
• Gelismekte olan ülkeler için pahali.
• Genç çocuklarda pnömokok hastaliklarina karsi
  etkili koruma saglar.

54
Bazi yeni asilarin durumu (DSÖ)

• Human Papillomavirus (HPV)
• Gardasil (Merck), 6-11-16-18. tipleri içeriyor
• Cervarix (GSK), 16-18 tipleri içeriyor.
• Asi immünitesinin süresi henüz tam olarak
  bilinmiyor. Izleme çalismalari bunu
  gösterecektir.
• Preadölesan veya adölesan dönemde baslamasi uygun
  olacak.
• Gelismekte olan ülkelerde mevcut asi programina
  uygulanmasi için kisitli kaynaklar
• Gelismekte olan ülkelerde uygulanmasi için
  tartismalar devam etmekte

55
Bazi yeni asilarin durumu (DSÖ)

• Meningococcal meningitis A (Men A)
• Polisakkarid asi çocuklarda çok etkili degil,
  sadece salgin baslangicinda önerilir.
• Men A Conjugate asi faz II, III çalismalar
  yapiliyor (Menenjit Asi Projesi MPV)
• Heptavalent, A ve C serotipi içeren konjüge asi
  özel sektörce gelistirildi (DTB Hep B Hib ile)
• Tetravalent asi ABD ve Kanadada lisans aldi
  (Sanofi-Pasteur)
• Ucuz

56
Yeni lisansli asilar (1,6,09) (AAP-American
Academy of Pediatric)
Asi Uygulama yasi FDA lisansi
DTaP/IPV 4-6 yas Haziran-08
Hib/DTaP/IPV 2,4,6 15-18 ay Haziran-08
Hepatitis A 12 ay ve üzeri Agustos-05
Hep A ve Hep B 18 yas0,7 ve 21-30 günler 12 ayda booster Mart-07
Herpes zoster asisi 60 yas Mayis-06
HPV (Gardasil) 9-26 yas, üç doz 27-45 yas Haziran-06 Gözden geçiriliyor
HPV (Cervarix) Veri yok Gözden geçiriliyor
Influenza asilari Degisik
Influenza-LAIV-T 24-49 yas arasi Kasim-07
57
Yeni lisansli asilar (AAP-American Academy of
Pediatric)
Asi Uygulama yasi FDA lisansi
Japon ensefaliti 17 Gözden geçiriliyor
MCV4 11-55 YAS Ocak -05
MMRV 1-12 yas arasi 1 veya 2 doz Eylül-05
Rotavirus 2,4,6 aylar Subat-06
Tdap 10-18 yas Mayis-05
Tdap 11-64 yas Haziran-05
Varicella virus second dose 11-64 yas Nisan-05
58
BM kuruluslarinca satin alinacak asilar listesi,
subat 2009
Üretici Asilar
Berna Biotech TT, MR
Berna Biotech Korea Corp. Hep B (recombinant), DTwP-Hep B-Hib
Bharat Biotech Int.Ltd. Hep B (recombinant)
Bio Farma, Indonesia DT, DTwP, DTwP-Hep B
Biomanguinhos, Brezilya Yellow fever, polisakkarid meningokoksal A ve C asisi
Center for genetic engineriing and biotechnology, Cuba Hep B (recombinant)
Novartis DTwP, Rabies
Novartis, India Rabies
Novartis, Italya OPV, Hib, DTwP-Hib
59
BM kuruluslarinca satin alinacak asilar listesi,
subat 2009
Üretici Asilar
GSK Hep B (recombinant), Hib, OPV, meningococcal AC, meningococcal ACW 135, DTwP-Hep B, DTwP-Hep B-Hib, measles, MMR, Rotavirus
Haffkine Bio Pharma. India OPV
Paster Instut. Daar, Senegal Yellow fever
Japan BCG BCG
LG Life Scences, Korea Hep B (recombinant)
Merck ABD MMR, Hib, rotavirus (oral, pentavalan)
BB-NCIPD ltd. Bulgaria, Intervax Canada BCG, TT, DT, dt
60
BM kuruluslarinca satin alinacak asilar listesi,
subat 2009
Üretici Asilar
Panacea Biotec, India DTwP-Hib, DTwP-Hep B, Hep B, OPV
Sanofi Pasteur, France DT, dt, DTwP, DTwP-Hib, IPV, OPV, mOPV1, TT, measles, MMR, Hib, rabies, yellow fever, meningococcal AC
SBL vaccin AB, Isveç Inactive oral kolera
Serum Institute of India BCG, DT, dt, DTwP, DTwP-Hep B, Hep B (recomb.), Hib, TT, MR, MMR, measles, rubella
Shantha bitech., India Hep B (recomb.), DTwP-Hep B, TT, DTwP-Hep B-Hib
Statens seruminstitut, Denmark BCG
Zydus Cadila India Rabies
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
Üzerinde arastirma ve gelistirme çalismalari
yapilan asilar (subat 2006)

• Ishalli hastaliklar
• Kolera
• ETEC
• Rotavirus
• Sigella
• Tifo
• Solunum sistemi
• Influenza virus
• Parainfluenza tip 3
• RSV
• SARS
• Strep. Pnö
• Tbc

• Bakteriyel hastaliklar
• Anthrax
• Neisseria Meningitis
• Plague (veba)
• Grup A strep.
• Grup B strep.
• Cinsel yolla bulasan h.
• Ch. Trachomatis
• HSV tip2
• HIV/AIDS

65
Üzerinde arastirma ve gelistirme çalismalari
yapilan asilar (subat 2006)

• Vektörlerle bulasan
• Dengue fever
• Japon ensefaliti
• Bati nil virüsü
• Parazitik
• Kancali kurt
• Leishmaniasis
• Sitma
• Preeritrositik
• Blood-stage
• Sexual stage
• Sistozomiasis

• Hepatitler ve kanserler
• Helicobacter pylori
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatitis E
• HPV
• Ebstein barr virüsü
• Enteroviruslar
• Polio

66
(No Transcript)
67
DÜNYA - SON DAKIKA 24 Eylül 2009, Persembe

• AIDS virüsünün bulasmasinin önlenmesine yardimci
  olacak asi gelistirildigi bildirildi.Amerikan
  ordusu ve Taylandli yetkililerin Bangkokta
  düzenledikleri basin toplantisinda, Taylandda 16
  bin gönüllünün katilimiyla yapilan deney sonucu
  asinin, ölümcül AIDS virüsünün bulasma riskini
  yüzde 31 oraninda azalttigi açiklandi.

68
Non enfeksiyöz asi çalismalari

• Sigarayi birakmak için nikotine karsi asi
• Obesite tedavisi için GIP asisi
• Post travmatik anksiyetenin immünizasyonla
  azaltilmasi,
• Kancali kurt asisi
• Tedavi edici asilar
• Kronik viral enfeksiyonlar (HBV, HCV, HIV, HPV,
  HSV)
• Kanser asilari
• Nörodejeneratif hastaliklara karsi asi Alzheimer
• Nikotin bagimliligi asisi
• Kronik hastaliklara karsi asilar aterosklerozis

69
Diger çalismalar

• A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation
  A Randomized Controlled TrialAuthors Cornuz J,
  Zwahlen S, Jungi WF, et al.Source PLoS ONE, June
  25, 2008, Vol. 3(6)e2547
• Vaccination against GIP for the Treatment of
  ObesityAuthors Fulurija A, Lutz TA, Sladko K,
  Osto M, Wielinga PY, Bachmann MF, Saudan
  PSource PLoS ONE, September 9, 2008, Vol.
  3(9)e3163
• Immunization in Alzheimer's Disease Naïve Hope
  or Realistic Clinical Potential?Authors Foster
  JK, Verdile G, Bates KA, Martins RNSource Mol
  Psychiatry, October 28, 2008
• Reducing Post-Traumatic Anxiety by
  ImmunizationAuthors Lewitus GM, Cohen H,
  Schwartz MSource Brain Behav Immun, October
  2008, Vol. 22(7)1108-14

70

• Is Intranasal Vaccination a Feasible Solution for
  Tuberculosis? Authors Giri PK, Khuller
  GKSource Expert Rev Vaccines, November 2008,
  Vol. 7(9)1341-56
• Estradiol-induced vaginal mucus inhibits antigen
  penetration and CD8 T cell priming in response
  to intravaginal immunization Matthew M. Seaveya,
  b and Tim R. Mosmanna,
• Expert Review of Vaccines, December 2008, Vol. 7,
  No. 10, Pages 1481-1492 (doi10.1586/14760584.7.10
  .1481) Model for product development of vaccines
  against neglected tropical diseases a vaccine
  against human hookworm, Maria Elena Bottazzi and
  Ami Shah Brown

71
21 yy egilimler

• Yasam boyu koruma
• Çocukluk çagindan adölesan ve eriskin asilamaya
  geçme
• Pek çok hastalikta yabanci proteinlere karsi
  koruma...
• Anneyi asilayarak bebegi dolayli koruma..
• Önleyici asilardan tedavi edici asilara

72
DSÖ asi programlari
73
DSÖ Tarafindan rutin önerilen asilar ocak 2009
Herkes için önerilenler Herkes için önerilenler Herkes için önerilenler Herkes için önerilenler
Çocuk Adölesan Eriskin
BCG 1 doz
DTP 3 doz Td Td
Hib 3 doz DTP ile
Hep B 3-4 doz DTP ile 3 doz (asili degilse, yüksek riskli) 3 doz (asili degilse, yüksek riskli)
Pnömokok 3 doz DTP ile
OPV 3 doz DTP ile
Kizamik 2 doz
74
DSÖ Tarafindan rutin önerilen asilar ocak 2009
Belirli bölgeler için önerilenler Belirli bölgeler için önerilenler Belirli bölgeler için önerilenler Belirli bölgeler için önerilenler
Çocuk Adölesan Eriskin
Japon ensefaliti Canli atenüe 1 doz, bir yil sonra booster. Mause beyni türevi 2 doz, 1 yil sonra booster, sonra 3 yilda bir Mause beyni türevi 10-15 yasa kadar 3 yilda bir booster
Yellow fever 1 doz kizamik ile
Rotavirus Rotarix2 doz Rota Teq 3 doz
75
DSÖ Tarafindan rutin önerilen asilar ocak 2009
Yüksek riskliler için önerilenler Yüksek riskliler için önerilenler Yüksek riskliler için önerilenler Yüksek riskliler için önerilenler
Çocuk Adölesan Eriskin
Tifoid Vi asisi 1 doz, Ty21a asisi 3-4 doz. Booster dozlari 3-7 yil sonra Vi asisi 1 doz, Ty21a asisi 3-4 doz. Booster dozlari 3-7 yil sonra Vi asisi 1 doz, Ty21a asisi 3-4 doz. Booster dozlari 3-7 yil sonra
Kolera 2 doz 2 doz 2 doz
Meningokok (polisakkarid) 1 doz 1 doz 1 doz
Hep A 2 doz 2 doz 2 doz
Kuduz 3 doz 3 doz 3 doz
76
DSÖ Tarafindan rutin önerilen asilar ocak 2009
Özelligi olan bagisiklama programlari için önerilenler Özelligi olan bagisiklama programlari için önerilenler Özelligi olan bagisiklama programlari için önerilenler Özelligi olan bagisiklama programlari için önerilenler
Çocuk Adölesan Eriskin
Kabakulak 2 doz kizamik ile
Kizamikçik 1 doz 1 doz 1 doz
Influenza (inaktive) Ilk asi kullanimi 2 doz. Her yil 1 doz Yillik asi Yillik asi
77
HPV ASISI

• HPV asisi 2006 yilinda onaylanmis ve kullanima
  sunulmustur.
• Toplumda HPVnin onkojenik türlerinin
  yayginligina bagli olarak asinin HPV
  enfeksiyonlarini 65-76 oraninda önledigi
  kanitlanmistir.
• Öte yandan asi, HPV tip 16 ve 18 tarafindan
  meydana getirilen prekanseröz servikal
  lezyonlarin önlenmesinde 100 basarilidir.

Halk Sagligi Uzmanlari Dernegi Teknik Raporlari
No 03 / 2007
78

• HPV asisi serviks kanserinden korunma konusunda
  yeni bir açilim getirmistir.
• Asi, rekombinan teknoloji kullanilmak suretiyle
  virüse benzer parçaciklardan (virus-like
  particles) üretilmektedir.
• Halen iki tür asi mevcuttur.
• Gardasil, kuadrivalan asi olup yüksek riskli olan
  HPV 16 ve 18 genotipleri ile düsük riskli HPV 6
  ve 11 genotiplerini içermektedir.
• Cervarix, bivalan asidir ve yalnizca yüksek
  riskli genotiplerden (HPV 16 ve 18)
  hazirlanmistir

79

• Asinin uygulanma sekli, 6 aylik süre içinde 3 kez
  0.5 ml. intramuskuler enjeksiyon yapilmasidir.
• Enjeksiyon yerinde kizariklik, sislik ve agri
  olabilmektedir. Bu belirtiler geçicidir.
• Genis çapli toplumsal çalismalarda her iki tür
  asinin da HPV 16 ve 18 genotipleri tarafindan
  meydana getirilen prekanseröz lezyonlar
  bakimindan 100 koruma sagladigi kanitlanmistir.
• HPV 16 ve 18 genotipleri ile önceden enfekte
  olmus kadinlarda meydana gelen prekanseröz
  lezyonlarin önlenmesi konusunda asinin yararli
  etkisi saptanmamistir.
• Daha önce enfeksiyonu almis olan kisilerin
  tedavisi yönünden de asinin yararli etkisi
  yoktur.

80
Irdelenmesi gereken noktalar

• Asinin maliyeti
• Pahalidir. Bir dozun fiyati 100 dolarin
  üzerindedir.
• Asinin koruyuculuk düzeyi
• HPV enfeksiyonlarinin 15-30luk bir bölümü için
  koruma saglamaz
• Asinin koruyuculuk süresi
• Asinin koruyuculuk süresi henüz net olarak ifade
  edilmemekle birlikte en az 5 yil süre ile koruma
  sagladigi bilinmektedir.
• Asinin uygulanacagi hedef kitle
• HPV asisinin lisansi 9-26 yaslar arasindaki genç
  kizlara ve kadinlara yapilmak üzere alinmistir.
• Ayni yas grubundaki erkeklerin de asilanmasinin
  gerekliligi tartisma konusudur.

81
Irdelenmesi gereken noktalar

• Asinin uygulanma kolayligi
• Ergenlik öncesi dönemde uygulanmasi
  gerekmektedir. Bu yüzden HPV asisinin
  yapilabilmesi özel bir asilama yaklasimina
  gereksinim göstermektedir.
• Asinin toplum tarafindan kabul edilmesi
• Ailelerin kiz çocuklarini asilatmalari konusunda
  çekiniklik yaratabilir.
• Asinin sitolojik tarama çalismalarini zayiflatma
  olasiligi
• HPV asisi genç kizlara uygulanacaktir. Oysa
  yetiskin yaslarda serviks kanseri bakimindan rsik
  altinda olan çok sayida kadin vardir.
• Önceden HPV enfeksiyonunu almis olan kadinlarda
  asinin herhangi koruyucu etkisi olmadigi dikkate
  alindiginda, risk altindaki kadinlar için tek
  korunma yöntemi olan sitolojik tarama
  çalismalarinin aksatilmadan sürdürülmesi çok
  önemlidir.

82
SONUÇ

• HPV asisinin gelistirilmis olmasi çok önemlidir.
• Uygulama ve maliyet konusunda bugün için
  tartisilan güçlüklerin asilmasi durumunda HPV
  asisinin yaygin olarak kullanima girmesi
  beklenir.
• Bugün yetiskin yasta olan kisilerin korunmasi
  bakimindan en geçerli yaklasimin sitolojik tarama
  yöntemi oldugu ve tarama çalismalarinin
  yayginlastirilmasi geregi üzerinde durulmalidir.

83
HPV asisinin ruhsat durumu ve DSÖ Avrupa
Bölgesinde uygulama
Merck Gardasil lisansi ile 34 ülkede Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Hirvatistan, Güney Kibris, Çek Cum., Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, Irlanda, Italya, Latviya, Litvanya, Luxemburg, Malta, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Romanya, Rusya, Sirbistan, Slovakya, Slovenya, Ispanya, Isveç, Isviçre, Türkiye, Ingiltere
HPV asisi uygulayan ülkeler (9 ülke) Avusturya, Belçika, Fransa, Almanya, Italya, Luxemburg, Norveç, Isviçre, Ingiltere
84
H1N1

• ASI YAPILMALI Nedenleri
• Hastalik genelde hafif geciyor ama hic
  beklenmedik ve önceden tahmin edilemeyen
  gruplarda (cocuk ve genc eriskinler) fatal
  olabiliyor.
• Bu asi yeni degil. 60 yildir yapilan bir asi.
  Farki monovalan olmasi ve pandemik suj olmasi.
• Yan etki profili eski grip asilariyla ayni daha
  cok lokal hassasiyet, agri, vb.
• Asi ilk olarak 20 Eylul'de Avustralya'da yapildi,
  sonra da Fransa, Danimarka, Cin, Katar, vs olmak
  uzere 10'dan fazla ulkede uygulandi ve yan
  etkileri beklendiginden de az goruldu.
• WHO asiyi tartismiyor. Lisanslarin duzgun
  alindigindan emin olmak icin calismalar yapiyor
  ve yaklasik 70 ulkeye bagis olarak aldigi asilari
  Kasim itibariyla dagitmaya baslayacak.

85

• HASUDER
• H1N1 asisi Ülkemizin asi üretim kapasitesi
  1980lerin sonuna kadar vardi. Ne yazik ki asi
  üretilmemesi için bilimsel bir neden olmamasina
  karsin, ülkemizde asi üretilmemektedir.
  Gereksinimimizi disaridan karsilamaktayiz. Bu da
  disaridan saglanan asi ile ilgili soru
  isaretlerine yol açmaktadir. Asilar insanlik
  yararina etkinligi saptanmis materyallerdir.
  Dünya saglik örgütü onayli olan ve dünyada
  kullanilan diger asilarda oldugu gibi pandemik
  A(H1N1) asisi da ülkemizde güvenle
  kullanilabilir.

86

• The adjuvant in Focetria (Novartis) is called
  MF59C.1 and contains
• Squalene
• polysorbate 80
• sorbitan trioleate
• The adjuvant in Pandemrix (GSK) is called AS03
  and contains
• Squalene
• DL-a-tocopherol
• polysorbate 80

87

• Squalene
• Naturally occuring intermediate product during
  the cholesterol metabolism in the human body and
  is naturally occuring in the human blood
• Component of the outer wall of human cells
• Polysorbate 80
• An emulsifier frequently used both in medicines
  as well as in food (e.g. ice cream)
• DL-a-tocopherol
• The chemical name for Vitamin E.
• It is a nutrient and the daily requirement for
  humans is 20-30mg
• This vitamin is a component of the outer wall of
  human cells
• Sorbitan trioleate
• An emulsifier frequently used both in medicines
  as well as in cosmetics

88
Asi programlarinda yenilikler
89
Amerika Birlesik Devletlerindekiasi
uygulamalarinin tarihsel süreci

• 1989 Iki doz kizamik asisi yapilmasi (KKK
  olarak, 12. ay ve 4-6 veya 11-12 yaslarda)
• 1990 Konjuge Hib asinin bebeklik çagi asi
  programina eklenmesi
• 1992 Rapel için asellüler bogmaca asisi
  kullanilmasi
• 1996 Suçiçegi asisinin tek doz olarak 12. ayda
  uygulanmasi, Ikinci aydan itibaren asellüler asi
  kullanilmasi
• 1997 IPA kullanilabilir
• 1998 KKK ikinci doz asinin 4-6 yasta yapilmasi
• 1999 Rotavirüs asisinin ikinci aydan itibaren
  bebeklik çagi asi programina eklenmesi

90
Amerika Birlesik Devletlerindekiasi
uygulamalarinin tarihsel süreci

• Ilk iki doz IPA, sonra IPA veya OPA asilamasi
  yapilmasi
• 2000 Rotavirüs asisinin durdurulmasi
• IPAnin tüm dozlar için önerilmesi (belirli
  durumlar disinda)
• Hepatit A asisi (Yüksek riskli bölgelerde)
• 2001 Konjuge yedi-valan pnömokok asisinin ikinci
  aydan itibaren bebeklik çagi asi programina
  eklenmesi
• 2002 Hepatit B asisinin ilk dozunun tüm bebekler
  için hastaneden çikmadan yapilmasi
• Alti aydan büyük riskli bebeklere influenzae
  virüs asisi önerilmesi
• 2003 6-23 aylik saglikli bebeklere de influenzae
  virüs asisinin yapilmasinin tercih edilmesi

91
Amerika Birlesik Devletlerindekiasi
uygulamalarinin tarihsel süreci

• 2004 6-23 aylik saglikli bebeklere influenzae
  virüs asisi yapilmasinin önerilmesi
• Canli attenüe influenzae virüs asisinin bes
  yastan sonra kullanilabilmesi
• 2005 Adolesanlara tetravalan konjuge meningokok
  asisi yapilmasi
• 2006 Adolesanlara Tdap asisi yapilmasi 12 aydan
  büyük tüm çocuklara hepatit A asisi yapilmasi
• Yeni oral Rotavirus asisinin tekrar bebeklik çagi
  asi programina eklenmesi
• 2007 Ikinci doz suçiçegi asisinin (4-6 yas) tüm
  çocuklara önerilmesi
• 6-59 aylik çocuklara yillik influenzae virus
  asisinin,
• 11-12 yas kizlara HPV asisinin önerilmesi
• 2008 Canli attenüe influenzae virüs asisinin iki
  yastan sonra kullanilabilmesi

92

• Bir asinin bir ülke programina eklenmesi için
  gerek ülke ile ilgili gerekse asi ile ilgili
  özellikler önemlidir.

93
Ulusal programa yeni asi eklenmesi
94

• Su sorularin cevaplanmasi gerekmektedir
• Hastalik bir halk sagligi sorunu mudur?
• Hastalikla ilgili en iyi kontrol yöntemi
  asilama midir?
• Varolan asilama programi yeni bir asinin yükünü
  kaldiracak kadar iyi çalismakta midir?
• Asinin etkinligi, güvenilirligi ve gideri
  nedir?
• Asidan beklenen tam yarar nedir?
• Yeni asi programa nasil yerlestirilecektir?
• Bu sorular iki bölümde ele alinabilir politika
  ile ilgili ve programin uygulanmasi ile ilgili.
  Buna göre asi uygulama karari sekildeki gibi
  olusacaktir.

95
Yeni Bir Asinin Ulusal Bagisiklama Programina
Girisinde Anahtar Konular
Politika Gelistirme Halk Sagligi Önceligi
Politika Gelistirme
Politika Gelistirme Hastalik Yükü Diger Müdahaleler
Politika Gelistirme Yeni Asi
Politika Gelistirme Yeni Asi
Politika Gelistirme Yeni Asi
Politika Gelistirme Etkililik, Kalite ve Güvenirlik Ekonomik ve Finansman Konulari
Programlama Konulari Asinin Özellikleri
Programlama Konulari Programi Güçlendirme
Programlama Konulari Temininde devamlilik
Programlama Konulari
Programlama Konulari Asilamaya Geçis Erteleme
95
96
Ulusal asi programina yeni bir asi eklendigi
zaman

1. Ülkede yeni bir antijenin yayginlastirilmasi
2. Hastaligin epidemiyolojik örüntüsünün degismesi
   ( Kisi, yer ve zaman degiskenlerinde degismeler)
3. Salginlar yasama
4. Asi sonrasi yan etkilerin ortaya çikmasi

96
97
Ulusal Asi Programina Yeni Bir Asi Eklenirken Ön
Kosullar

1. Asi ile korunulmasi planlanan hastaliga ait bir
   korunma-kontrol programi olmasi
2. Ülkede asinin ruhsatlandirilmis olmasi
3. Ülkede asinin bulunuyor olmasi

97
98
(No Transcript)
99
(No Transcript)
100

• Bagisiklamada diger bir gelisme SNT

101
Thomas McKeown the modern rise of population

• saglikli kalmamizin nedeni, asilama gibi özgül
  önlemler degil, iyi beslenme ve saglikli çevrede
  yasamaktan memnun olusumuzdur!!

102
Kaynaklar

• http//www.who.int/topics/vaccines/en/
• http//www.cdc.gov/vaccines/
• http//aapredbook.aappublications.org/
• http//www.immunize.org/journalarticles/toi_poten.
  asp
• http//www.path.org/vaccineresources/
• Elif N. Özmert. Dünya'da ve Türkiye'de asilama
  takvimindeki gelismeler. Çocuk Sagligi ve
  Hastaliklari Dergisi 2008 51 168-175
• J.S. Oxford The end of the beginning Vaccines
  for the next 25 years. Vaccine 26 (2008)
  61796182.
• Nazmi Bilir. SERVIKS KANSERI KONTROLÜ ÇALISMALARI
  ve HPV ASISI. Halk Sagligi Uzmanlari Dernegi
  Teknik Raporlari No 03 / 2007
• http//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs289/en
  /print.html
• http//www.who.int/vaccine_research/documents/Dip
  20814.pdf
• www.immunize.org/catg.d/p4207.pdf
• http//www.asicalismagrubu.org