Lombalgia

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Lombalgia

• La lombalgia è una patologia estremamente
  frequente, tanto da figurare senza dubbio tra i
  dolori più diffusi nei paesi sviluppati il 70
  delle persone ne fa, prima o poi, la spiacevole
  esperienza. I pazienti affetti da lombalgie
  costituiscono infatti il più importante gruppo di
  malati osservati nei centri di valutazione e
  trattamento del dolore. Secondo alcune
  valutazioni, 7 adulti su 10 manifestano episodi
  isolati e nellarco di tempo di un anno, tra il
  30 ed il 40 soffre di crisi abbastanza intense
  da indurli ad assumere farmaci o a chiedere una
  sospensione dal lavoro(1,2).

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Costi Sociali

• La lombalgia cronica è definita, all'unanimità,
  come il persistere di dolori lombari per più di
  sei mesi, dopo l'insuccesso di due trattamenti,
  per lo più farmacologici e di chinesiterapia.
• Non sorprende il costo sociale della lombalgia
  cronica, tanto che in medicina del lavoro, essa
  rappresenta il 13 degli infortuni e il 20 delle
  interruzioni delle attività lavorative(3,4). Si
  osserva che la probabilità di ripresa del lavoro
  è in correlazione inversa con la durata della
  sospensione per malattia (5,6). Nel 1991, in
  Francia, le statistiche dei vari regimi di
  assicurazione per malattia stimavano che le spese
  per queste patologie raggiungevano un costo
  totale compreso tra 8 e 9 miliardi di franchi,
  senza tenere conto della perdita di produttività
  dovuta all'assenteismo e allalterazione della
  qualità di vita.

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Costi Sociali

• Nel regno unito, nel 1992, le lombalgie hanno
  causato la presentazione di circa 400.000 domande
  di congedo per malattia e di pensioni di
  invalidità al DSS ( Department of Social
  Security).
• In America, è stato valutato che 80 della
  popolazione adulta ha sofferto di almeno un
  episodio di mal di schiena. Nel decennio
  1980-1990, la spesa complessiva per disabilità
  temporanea ammontò a circa 11 miliardi di
  dollari. Un ulteriore indagine effettuata in
  dodici grosse aziende americane nel 1992, ha
  evidenziato che ogni dipendente perdeva ore
  lavorative per un costo di circa 2.500 dollari
  (7,8).

4
Le cause del Mal di schiena

• Le cause più frequenti sono raccolte nella
  dizione di "spondilodiscoartrosi" e sono quelle
  che interessano la popolazione in generale. Nel
  contesto di questa categoria il dolore può essere
  prevalentemente di origine discale, articolare
  (le faccette vertebrali), o miofasciale. Cause
  più rare di dolore lombare sono elencate nella
  tabella assieme a quelle più comuni inquadrabili
  nel contesto spondiloartrosico.
• Discogenico
• Sacroiliaco
• Faccette articolari
• Stenosi spinale
• Miofasciale
• Instabilità vertebrale
• Trauma
• Pregressa Chirurgia
• Cause rare
• Cause ignote

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Origine

• RACHIALGIE DI ORIGINE NON MECCANICA1. Discite
  infettiva ( tbc, brucella )2. Osteomielite
  vertebrale3. Ascesso epidurale4. Morbo di
  Paget5. Spondilite anchilopietica6. Artropatia
  psoriasica7. Sindrome di Reiter8. Artriti
  eteropatiche ( Colite ulcerosa, Morbo di Crohn )
• RACHIALGIE DI ORIGINE MECCANICA1. Ernia del
  disco2. Fratture vertebrali3. Artrosi4.
  Iperostosi idiopatica5. Spondilolistesi e
  spondilolisi6. Stenosi del canale vertebrale7.
  Lombalgia comune o semplice

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Tessuti sede di dolore

• Il disco intervertebrale è sostanzialmente un
  tessuto non innervato. Soltanto lo strato più
  esterno dellannulus è innervato
• Il corpo vertebrale è costituito da tessuto
  insensibile, a meno che non sia coinvolto in
  patologie metaboliche o metastatiche. Il
  periostio è invece innervato e quindi in grado di
  diventare sede di dolore.
• E dimostrato che il legamento longitudinale
  anteriore è un tessuto sensibile al dolore.
  Stimoli irritativi chimici, meccanici o elettrici
  possono provocare dolore locale o riferito nelle
  aree di distribuzione metamerica (sclerotomi).
• E stato osservato che il legamento longitudinale
  posteriore è innervato da fibre somatiche
  amieliniche e da fibre sensoriali simpatiche. Una
  irritazione di questo legamento può provocare
  dolore.
• La radice nervosa sana di per sé non è sensibile
  lirritazione della radice nervosa (assoni) per
  stiramento, pressione o trauma non provoca
  dolore possono essere presenti parestesia,
  disestesia, analgesia o paralisi motoria, ma
  raramente dolore.

7

• Le varie sperimentazioni volte a riprodurre il
  dolore lombare tendono a privilegiare due fonti
  di dolore
• il disco intervertebrale e la radice nervosa.
• le faccette articolari.

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Faccette Articolari

• Le faccette articolari delle vertebre lombari
  sono state coinvolte in numerosi problemi legati
  al rachide. Queste sono spesso responsabili di
  una sindrome dolorosa, definita infatti come
  sindrome delle faccette articolari lombari,
  caratterizzata da dolore paravertebrale continuo,
  unilaterale o bilaterale, sensibilità tipica
  della zona, assenza di segni neurologici
  obiettivi e peggioramento del dolore quando le
  articolazioni sono in attività. Nella regione
  lombare, una pressione sulle faccette articolari
  e lestensione della colonna vertebrale a seguito
  di una totale flessione provocherebbe un aumento
  del dolore.

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Anatomy

• The major afferent nerve supply to the facet
  joint is provided by the medial branch of the
  posterior primary ramus. The medial branch
  descends from the posterior primary ramus over
  the base of the transverse process in a groove at
  the root of the superior articular process which
  is bridged by the mamillo-accessory ligament .
  The mamillo-accessory ligament is formed by a
  condensation of the intertransverse ligament
  fibres passing from the mamillary body to the
  transverse process and occasionally it is
  ossified. After passing under the bridge of the
  mamillo-accessory ligament the medial branch
  courses across the lamina deep to multifidus and
  finally enters the muscle. Deep to the muscle it
  sends fibres innervating the caudal portion of
  the facet joint immediately above before sending
  fibres to the facet joint below.

10

• Numerosi autori suggeriscono di realizzare dei
  blocchi di prova con un anestetico locale, al
  fine di valutare gli effetti benefici dei
  trattamenti (117-122). Un amplificatore di
  brillanza o un tomografo permettono di migliorare
  laffidabilità e la precisione del posizionamento
  dellago e consentono di iniettare una quantità
  molto bassa di anestetico locale (123).

11
Approccio al BP

• Trattamento con farmaci e fisioterapico della
  lombalgia include laser-terapia, ionoforesi,
  stretching, ginnastica posturale e, se non è
  presente dolore, mobilizzazione attiva e
  ginnastica (preferibilmente in acqua calda) per
  il rinforzo dei muscoli e dei legamenti
  paravertebrali (intorno alla colonna vertebrale).
• La chirurgia del dolore lombare va correlata al
  caso clinico ed include, in ordine di
  complessità
• Denervazione delle faccette
• A livello del Disco Termocoagulazione discale
  (poco praticata ), Coblazione, Denervazione
• Allargamento del canale spinale
• Protesi discali, sistemi interspinosi
• Interventi di stabilizzazione

12
Sindrome delle faccette

• E una sindrome algica caratterizzata da dolore
  tessutale profondo, dovuto sia alla patologia
  degenerativa delle articolazioni interapofisiarie
  posteriori (becchi osteofitici, flogosi cronica
  con degenerazione cartilaginea e conseguente
  deformazione delle superfici articolari), come
  tipicamente avviene nelle forme artrosiche, sia
  alla presenza di un quadro di instabilità
  segmentale con conseguenti anomalie di impianto
  e/o di orientamento delle superfici articolari
  zigoapofisarie ( iperlordosi lombare, diminuzione
  dello spazio intersomatico, scoliosi,
  spondilolistesi, lesioni discali ecc.).

13

• The first discussion of the Z-joint as a source
  of low back pain was by Goldwaith in 1911. Putti,
  in 1927, later illustrated osteoarthritic changes
  of Z-joints in 75 cadavers of persons older than
  40 years. Ghormley, in 1933, coined the term
  facet syndrome, suggesting that hypertrophic
  changes secondary to osteoarthritis of the
  zygapophysial processes led to lumbar nerve root
  entrapment, which caused LBP. In the 1950s,
  Harris, McNab, and McRae determined that the
  etiology of Z-joint degeneration was secondary to
  intervertebral disk degeneration.
• Hirsh et al were later able to reproduce LBP with
  injections of hypertonic saline solution into the
  Z-joints, thus affirming the role of the Z-joints
  as a source of LBP. Mooney and Robertson also
  performed provocative hypertonic saline Z-joint
  injections and recorded pain referral maps with
  radiation mainly to the buttocks and posterior
  thigh

14

• Nel 1971, Shealy ha messo a punto una tecnica di
  lesione da radiofrequenza per la denervazione
  delle faccette. Studi successivi hanno dimostrato
  che questa tecnica era meno traumatica e meno
  dolorosa della miofasciotomia, proposta
  precedentemente da Rees con la tecnica della
  rizolisi delle faccette, e per tale motivo, è
  stata utilizzata sempre con più frequenza e ne
  sono stati proposti numerosi miglioramenti .

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Low Back PainMedical Treatment
GuidelinesDecember 1, 2001(EFFECTIVE
DATE)(Previously Adopted April 1993, revised
April 30, 1994, March 2, 1995 March 15,
1998) Presented Bby State of Colorado

• Indications ? Facet injections may be considered
  in those patients whose history and examination
  are suggestive of a facet pain generator. Lumbar
  facet injections are primarily of diagnostic
  value. The therapeutic value of facet injections
  provides short-term pain relief for patients to
  progress through a functionally directed
  rehabilitation program. These injections are
  useful when used in conjunction with Manipulation
  Under Joint Anesthesia (MUJA). Facet injections
  determine level(s) of lumbar facet involvement
  and the degree of pain coming from the posterior
  elements. Facet injections may help determine
  the best therapeutic exercise approach (i.e.,
  lumbar stabilization vs. sacroiliac
  stabilization).
• v      Time to produce effect Approximately 30
  minutes for local anesthetic 48 to 72 hours for
  corticosteroid.
• v      Frequency 1 to 3 sessions for each
  joint.
• v      Optimum duration 1 to 3 sessions of
  injections for each joint.
• v      Maximum duration 3 intra-synovial or
  medial branch nerve injections per joint can be
  done for facilitating a therapeutic exercise
  program.
• b. Facet Rhizotomy (Radio Frequency Medial Branch
  Neurotomy)
• 1. i. Description ? A procedure designed to
  denervate the facet joint by ablating the
  periarticular facet nerve branches. Percutaneous
  radiofrequency is the method generally used.
  There is good evidence to support this procedure
  in the cervical spine but benefits beyond one
  year are not yet established. Evidence in the
  lumbar spine is conflicting however, the
  procedure is generally accepted.
• 2. ii. Indications ? Pain of well-documented
  facet origin, unresponsive to active and/or
  passive therapy, unresponsive to manual therapy,
  and in which a psychosocial evaluation has been
  performed. This procedure is commonly used to
  provide a window of pain relief allowing for
  participation in active therapy. All patients
  must have a successful response to diagnostic
  medial nerve branch blocks. A successful
  response is considered to be a 90 percent or
  greater relief of pain for the length of time
  appropriate to the local anesthetic used (i.e.,
  bupivacaine greater than lidocaine).
  Radio-frequency rhizotomy is the procedure of
  choice over alcohol, phenol, or cryoablation.
  Precise positioning of the probe using
  fluoroscopic guidance is recommended since the
  maximum effective radius of the device is 2
  milimeters.

16
DEFINIZIONE

• Radiofrequency ablation is a technique that
  employs heat to disable the pain-transmitting
  nerves in the spine. The procedure is very safe
  and is only used on sensory nerves that transmit
  pain impulses. There is no risk of paralysis or
  weakness from the procedure. There is also
  another type of radiofrequency ablation called
  pulsed radiofrequency ablation. This procedure
  does not use heat to disable the nerve, and is
  appropriate for treating a wide variety of pain
  problems that originate in sensory nerves.
• Radiofrequency facet denervation is a procedure
  used to treat chronic cervical, lumbar and sacral
  back pain that is transmitted through the sensory
  nerves within the facet joint located at each
  spinal vertebrae. Radiofrequency delivers heat
  and destroys selected nerve fibers, blocking pain
  transmission through this neural pathway.  This
  procedure is generally performed when
  intermittent facet injections no longer provide
  extended pain relief.

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Applicazioni RF

• Denervazione faccette, cervicali, dorsali,
  lombari, sacrali
• Denervazione del Ganglio
• Denervazione Trigemino
• DREZ ( consiste nella distruzione delle aree 1-5
  delle corna posteriori del midollo spinale )
• Denervazione del Disco (Rami comunicanti )
• Cordotomia, Pallidotomia, Talamotomia, Lesione
  stereotassica Nucleo subtalamico
• Trattamento Osteoma osteoide

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Blocchi

• Facet Injections, in the cervical, thoracic and
  lumbar regions of the spine, are divided into two
  phasesthe diagnostic phase and the therapeutic
  phase.
• In the diagnostic phase, an injection is given
  and if there is pain relief (positive block),
  additional injections are given as part of the
  therapeutic phase. If there is no pain relief
  after the diagnostic injection (negative block),
  the therapy is not continued. There are no
  historical, physical or imaging studies that are
  diagnostic of facet joint pain. The diagnosis is
  one of exclusion that is facilitated by
  performing a diagnostic block of the facet joint
  or nerves (medial branch of the posterior primary
  ramus) innervating the joints.

19

• Diagnostic PhaseA diagnostic facet injection is
  considered medically necessary at the spinal
  level(s) in question when all of the following
  are met
• The general criteria listed previously is met
  AND
• The pain is non-radicular (i.e., for patients
  with a complaint of radiation of pain into an
  upper or lower extremity radiculopathy, (a
  disorder of spinal nerve roots), has been ruled
  out by an MRI and no signs of dural tension as
  evidenced by negative straight leg raise on
  physical exam exists AND
• Suspected spinal facet joint syndrome as
  evidenced by low back pain exacerbated by
  extension and by prolonged standing/sitting that
  is relieved by rest AND
• Absence of a prior fusion at the clinically
  suspect levels AND
• Absence of an unexplained neurological deficit.

20

• Diagnostic and therapeutic phase injection
  scheduleThe following diagnostic and
  therapeutic injection schedule for facet blocks
  is considered medically necessary
• When the previously listed criteria are met.
• A diagnostic block of the joint or nerves
  innervating the joints using a local anesthetic
  with or without corticosteroids is given
  initially.
• If the diagnostic block provides pain relief, a
  series of therapeutic facet injections are given
  no sooner than one week after a successful
  diagnostic block at that spinal region, (i.e.,
  cervical, thoracic or lumbar).
• The therapeutic frequency is limited to every 2
  months per spinal region.
• The maximum number of therapeutic spinal facet
  injections is six per year.
• If therapeutic facet injections are to be
  performed at a different spinal region, a
  positive diagnostic block is required at that
  region and the therapeutic frequency is limited
  to every 2 months for that region and therapeutic
  improvement is required for additional facet
  injections.

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Criteri per la RF

• Percutaneous facet denervation (also referred to
  as radiofrequency facet ablation, facet
  rhizotomy, radiofrequency facet denervation, and
  facet thermocoagulation) for cervical, lumbar and
  sacroiliac pain is considered medically necessary
  when all of the following criteria are met
• No prior spinal fusion surgery in the area being
  treated and
• Pain is not radicular and
• Low back (lumbar/sacral) or neck (cervical) pain
  suggestive of facet joint origin as evidenced by
  absence of nerve root compression as documented
  in the medical record on history and physical
  examination and radiographic evaluation and
• Pain has failed to respond to 3 months of
  conservative management as documented in the
  medical record which may consist of therapies
  such as nonsteroidal anti-inflammatory
  medications, acetaminophen, manipulation,
  physical therapy and a home exercise program
  and 
• A diagnostic, temporary block with local
  anesthetic of the facet nerve (medial branch
  block) or injection under fluoroscopic guidance
  into the facet joint has resulted in at least a
  50 reduction in pain and 
• A minimum time of six (6) months has elapsed
  since prior denervation treatment (per side, per
  anatomical level of the spine).

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Recente applicazione

• Pulsed RFA (PRFA) was recently introduced as an
  alternative to RFA. During PRFA, intermittent low
  temperature electric currents of 2 Hz at
  temperatures not exceeding 42C are transmitted
  to the nerve. The exact mechanism is not well
  understood. The current hypothesis for its
  mechanism of action is that the electrical fields
  reversibly disrupt the transmission of nerve
  impulses across small unmyelated fibers without
  destroying them, while larger fibers are not
  affected. Therefore, PRFA may cause fewer side
  effects than RFA, although PRFA has not yet been
  studied in large prospective clinical trials.
  Only one retrospective analysis of PRFA in 114
  patients with chronic cervical and/or thoracic
  zygapophyseal joint paint was identified in the
  literature (Mikeladze 2003). Results of this
  study suggest that PRFA may benefit some patients
  with chronic spinal pain, although additional
  controlled studies are needed to evaluate the
  efficacy of pulsed RFA and to compare the
  treatment effect with a placebo treatment and
  conventional RFA.

23

• Publications
• Ferrante FM, King LF, Roche EA, et al.
  Radiofrequency sacroiliac joint denervation for
  sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med.
  200126(2)137-42.
• Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M.
  CT-guided percutaneous radiofrequency denervation
  of the sacroiliac joint. Eur Radiol.
  200212(6)1360-5.
• Gallagher J, et al. Radiofrequency facet joint
  denervation in the treatment of low back pain A
  prospective controlled double-blind study to
  assess its efficacy. Clin J Pain. 1994
  7193-198.
• Jerosch J, Castro WH. Percutaneous facet
  coagulation. Neurosurgery Clinics of N America
  19967(1)119-130.
• Kornick C, Kramarich SS, Lamer TJ, et al. 
  Complications of lumbar facet radiofrequency
  denervation. Spine. 200429(12)1352-4.
• Leclaire R, Fortin L, Lambert R, et al.
  Radiofrequency facet joint denervation in the
  treatment of low back pain a placebo controlled
  clinical trial to assess efficacy. Spine.
  200126(13)1411-1417.
• Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ., et al.
  Percutaneous radio-frequency neurotomy for
  chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl
  J Med. 1996 3351721-6.
• Mikeladze G, Espinal R, Finnegan R, et al. Pulsed
  radiofrequency application in treatment of
  chronic zygapophyseal joint pain. Spine J.
  20033(5)360-362.
• North RB, Han M, Zahurak M, Kidd DH.
  Radiofrequency lumbar facet denervation analysis
  of prognostic factors. Pain. 1994 5777-83.
• Pevsner Y, Shabat S, Catz A, et al.  The role of
  radiofrequency in the treatment of mechanical
  pain of spinal origin. Eur Spine J. 20032828.
• Savitz MH. Percutaneous radiofrequency rhizotomy
  of the lumbar facets ten years experience. The
  Mount Sinai Journal of Medicine
  199158(2)177-178.
• Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, et al. The
  efficacy of radiofrequency lesioning of the
  cervical spinal dorsal root ganglion in a double
  blinded randomized study no difference between
  40ºC and 67ºC treatments. Pain. 199773159-163.
• Tzaan WC, Tasker RR. Percutaneous radiofrequency
  facet rhizotomy experience with 118 procedures
  and reappraisal of its value. Can J Neurol Sci.
  200027(2)125-130.
• van Kleef M, Barendse GA, Kessels A, et al. 
  Randomized trial of radiofrequency lumbar facet
  denervation for chronic low back pain.  Spine
  199924(18)1937-42.
• van Kleef M, Liem L, Lousberg R, et al.
  Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root
  ganglion for cervicobrachial pain a prospective
  double blind randomized study. Neurosurgery.
  199638(6)1127-1132.