COCAНNA Y MARIHUANA

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COCAÍNA Y MARIHUANA

• Prof. Dr. Guillermo Dorado
• Médico Psiquiatra
• Presidente del Colegio Latinoamericano de
  Neuropsicofarmacología (CLANP)
• Profesor Adjunto Master en Drogodependencias
  Universidad del Salvador
• Magister en Neuropsicofarmacologia, Universidad
  Favaloro
• Director Médico de GENS Centro Terapéutico
• Buenos Aires Argentina
• guillermodorado_at_clanp.org

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Lunes 26, Abril 2010 CLARIN.COM
Aumento en el consumo de paco
El paco se presenta como una de las más graves
manifestaciones de la amenaza de la drogadicción,
porque tiene un costo menor que otras drogas y
porque causa daños mas profundos e irreparables.
Además, en muchas ocasiones, jóvenes dependientes
del paco comenten delitos para conseguir dinero
para la droga.Un informe del Observatorio de
Adicciones del Ministerio de Desarrollo Social de
la Ciudad de Buenos Aires señala que, en cuatro
grandes hospitales porteños se ha detectado un
fuerte aumento en el número de personas atendidas
que consumieron drogas y, en mayor medida,
paco.Se trata de una cuestión de orden
sanitario y de seguridad que causa grandes daños
personales y familiares y también al sistema de
salud. En los últimos años autoridades
sanitarias, expertos y madres de hijos adictos a
la droga han reclamado, sin demasiado éxito,
políticas más amplias sobre el problema,
especialmente de prevención entre los
jóvenes.Según un informe hospitalario, el
consumo de droga -sobre todo, paco- de los
atendidos va en aumento. Es necesaria una
política más amplia sobre el tema, especialmente
en materia preventiva.
3
Domingo 18, Abril 2010 CLARIN.COM
Cómo funciona el mayor centro de venta de drogas
QUEDA EN LA ZONA DEL BAJO FLORES, DONDE EL
DOMINGO PASADO MATARON A UN ESTUDIANTE DE
FILOSOFIA
Clarín recorrió el asentamiento adonde van a
comprar desde consumidores de clase media hasta
"paqueros". Allí los narcos peruanos tienen tres
kioscos por cuadra y los vigilan con cámaras de
video.
villa 1-11-14 (del Bajo Flores)
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CARBONATO POTÁSICO KEROSENE
PACO PASTA BAZUCO BASE LATA
ÁCIDO SULFÚRICO
ÁCIDO SULFÚRICO AMONÍACO
ACETONA ó ETER ÁC CLORHÍDRICO ALCOHOL
BICARBONATO SÓDICO COCCIÓN
5
COCAÍNA VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
FUMADA 6-8
ORAL 20'
INTRAVENOSA 14
INHALADA 3-5'
6
COCAÍNA MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT,
  NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo
• Estrategias de inmunización (vacuna
  anti-cocaína, Fox B. et als., 1999)

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EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ADICCIÓN A COCAÍNA (JERÍ,
1984)

• Consumo ininterrumpido buscando evitar la
  disforia
• Irritabilidad/ Impulsividad
• Dificultad para lograr anticipación (compromiso
  frontal)
• Delirios y alucinaciones
• Pérdida de control de conductas instintivas

ESTIMULACION DEPRESION PSICOSIS
8
RMN FUNCIONAL
9
LAS ADICCIONES COMO SÍNDROME DISEJECUTIVO FRONTAL

• El desarrollo de la enfermedad adictiva implica
  cambios en el funcionamiento cerebral, con
  compromiso variable de estructuras frontales
  (Encefalopatía Cocaínica, E. Kalina, 2006)
• Estos cambios llevan frecuentemente a diferentes
  manifestaciones clínicas, pasibles de confundir
  diagnósticos en comorbilidad
• Estas manifestaciones clínicas corresponden a
  distintos Estadíos de la enfermedad adictiva, la
  que librada a su evolución natural presentará
  cuadros psicopatológicos polimorfos y variados en
  Eje I
• Sólo debieran diagnosticarse Trastornos de
  Personalidad comórbidos cuando éstos preexistían
  al desarrollo de la adicción
• Muchos síntomas cognitivo-conductuales inherentes
  a la adicción pueden revertir con una buena
  evolución, pero debe considerarse a la Adicción
  como condición crónica e irreversible, por lo que
  su tratamiento debe necesariamente acompañar los
  diferentes estadíos de la enfermedad.

DORADO G, 2008
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ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR COCAÍNA

• Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios
  neuroplásticos
• Predominio de impacto en esfera volitiva.
  Alteraciones en neuroimágenes.Comorbilidad con
  TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad,
  desconfianza, susceptibilidad, intereses
  exóticos)
• Aparición de síntomas psicóticos positivos

DORADO G, 2007
11
Uso de cualquier forma de cocaína por
estudiantes, 2004Estudio de Observación del
Futuro
Pérez J. Drogas ilegales en Chile los
fundamentos de un pseudo-problema. Rev Psiquiatr
2001 18 41-48
12
Medicamentos para Prevenir la Recaída

• MODAFINILO
• ANTIDEPRESIVOS
• CLONIDINA
• ANTICONVULSIVANTES
• ANTIPSICOTICOS DE 2 Y 3 GENERACION
• VARENICLINA

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MODAFINILO ACCIONES

• AGONISMO a1 ADRENÉRGICO
• Regulación de Alerta
• Ciclo sueño-vigilia
• Funciones pro-cognitivas
• Neuroplasticidad y neuroprotección
• INCREMENTO DE NIVELES DE GLUTAMATO EN MPA Y HP
• DISMINUCÍON DE NIVELES DE GABA

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MODAFINILO Y GABA
(a)²,ß, (?)²

• Modafinilo disminuye liberación de GABA en Área
  Medial Preóptica, Área Septal e Hipotálamo
  Posterior, posiblemente a través de acción
  agonista sobre receptores 5-HT3

?
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HIPOCRETINAS (OREXINAS)

• Nueva familia de péptidos
• Hipocretina-1 e Hipocretina-2
• Acción despertadora y activante
• Aumento índices EEG, electromiográficos y
  conductuales de despertar
• Reducción de sueño lento y REM
• Marcada actividad en Área Preóptica Medial, Área
  Septal y Sustancia Innominada

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INTERACCIONES MODAFINILO-COCAÍNA

• Modafinilo presenta acciones opuestas a cocaína
  sobre dopamina y glutamato.
• Posible reversión de síntomas de abstinencia a
  cocaína por modafinilo.
• Se administró conjuntamente infusión de cocaína
  modafinilo (200 ó 400 mg n7).
• Sin interacciones en TA, pulso, temperatura o
  ECG.
• Supresión de euforia cocaínica (p0.02)

Modafinil and cocaine a double-blind,
placebo-controlled drug interaction study. Dackis
CA et als, Drug Alcohol Depend 2003 May
170(1)29-37
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COCAÍNA MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT,
  NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo
• Estrategias de inmunización (vacuna
  anti-cocaína, Fox B. et als., 1999)

MODAFINILO BLOQUEA 50 DEL DAT
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(No Transcript)
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SISTEMA ENDOCANNABINOIDEO

• Cinco ligandos endógenos o endocannabinoides
  (ECB)
• Anandamida (agonista mixto CB1 y CB 2 )
• 2-araquidonoil-glicerol ó 2-AG (agonista mixto
  CB1 y CB 2 )
• Noladin eter (agonista selectivo CB1)
• N-araquidonoil-dopamina (NADA)
• Virodhamina
• Enzimas biosintéticas y de degradación
• Receptores CB1 y CB 2

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SISTEMA ENDOCANNABINOIDEO

• Sustancias endógenas con actividad lipofílica
• Acción sobre receptores específicos CB1
  (centrales) y CB2 (periféricos)
• Anandamida y 2Araquidonoglicerol (2AG)
• Noladina y Virodhamina (agonista parcial)
• Los endocannabinoides intervienen en las
  transformaciones enzimáticas que conducen a
  prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos(1)

(1)Mechoulam R et als The cannabinoid system a
chemists point of view, Marijuana and madness,
Cambridge Univ Press, 2004
21
RECEPTORES CANNABINOIDEOS

• R-CB1 (Central) y R-CB2 (Sist. Inmunológico)
• R-CB1 localizados en axones y terminales
  nerviosas (presinápticos)
• Acoplados a proteína Gi
• Rol en la modulación de la liberación de NT

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RECEPTORES CANNABINOIDEOS

• RCB1 median los efectos inhibitorios del THC y
  otros cannabinoides sobre la liberación de
  acetilcolina, glutamato, GABA, NA, dopamina y
  serotonina.
• Estos efectos, gatillados por influjo de Ca2,
  generan los DSI (depolarization-induced
  suppression of inhibition) y DSE
  (depolarization-induced suppression of
  excitation) actuando como una modulación rápida
  de la neurotransmisión un sistema de
  señalización retrógrado que puede influir sobre
  sinapsis en un radio de 40µm de diámetro.(2)

(2) Iversen L How cannabis works in the brain,
Marijuana and madness, Cambridge Univ Press, 2004
23
Ac. ARAQUIDÓNICO Y SIST. INMUNOLÓGICO
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VÍAS DE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DE ANANDAMIDA
Ca2
NAPE (N-acylphosphatidyl-ethanolamina)

Protein-kinasa
Fosfolípidos

FOSFOLIPASA-D
O6-PUFA (dieta)
FAAH

HO CH2 CH2 NH2
Ethanolamina
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VÍAS DE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DE 2-AG
Phosphatidilinositol (PI)
Fosfolipasa-C
Fosfolipasa-A
Lysophosphatidilinositol (LysoPI)
DAG lipasa
Diacilglicerol
Fosfolipasa-C
Monoacylglicerol acyltransferasa

Ca2
FAAH / lipasas
() AINE

Glicerol
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FINALIZACIÓN DE ACTIVACIÓN POR ENDOCANNABINOIDES

• Sistema recaptador dentro de las neuronas y en
  las células gliales.
• Liberación de endocannabinoides al medio
  extracelular para actuar sobre receptores CB, más
  frecuente a nivel presináptico.
• Actúan como neuromoduladores a nivel
  presináptico, participando en el control de
  liberación de GABA y Glutamato.

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ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR CANNABIS
RECREACIONAL
AMOTIVACIONAL
DEPRESIVO
PSICÓTICO

• Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios
  neuroplásticos
• Predominio de impacto en esfera volitiva.
  Alteraciones en neuroimágenes
• Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos
  (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad,
  intereses exóticos)
• Aparición de síntomas psicóticos positivos

DORADO G, 2007
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NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN
Modif. De Koob GF, 1993
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ESTADIO 1 PERÍODO RECREACIONAL

• Consumo equivalente a placer o automedicación
• Teoría del todo el mundo fuma
• Negación del problema
• Justificación del uso de marihuana
• Argumentos seudocientíficos
• Sostenimiento de actividades laborales o
  intelectuales

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ESTADIO 1 PERÍODO RECREACIONAL/TRATAMIENTO

• LÍMITES

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ESTADIO 2 PERÍODO AMOTIVACIONAL

• Pérdida de interés hacia las cosas, asociado a
  apatía y pasividad.
• Pérdida del deseo de trabajar, con pérdida de
  noción de rendimiento laboral, que lleva a menor
  productividad.
• Pérdida de energía y fatigabilidad fácil.
• Indiferencia e irritabilidad.
• Dificultades de concentración.
• Desinterés por aspecto personal e higiene.
• Preocupación cotidiana por obtención de cannabis
  y su consumo.(1)

(1)Schwartz RH Marijuana an overview. Pediatr.
Clin. North Am, 34, 305-317, 1987
32
ESTADIO 2 PERÍODO AMOTIVACIONAL/TRATAMIENTO

• ATD (duales vs. ISRS)
• Memantine
• Vitamina E (1000 a 2000 UI)
• Gingko biloba
• Agonistas dopaminérgicos (piribedil, pramipexole)

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ESTADIO 3 PERÍODO DEPRESIVO

• A menudo precedido por crisis de ansiedad
  (Pánico)
• Amplia asociación entre uso de cannabis y
  depresión.
• El Estudio Bovasso (2001) demuestra que 67 de
  usadores de cannabis sin síntomas depresivos,
  desarrollaron depresión durante 14-16 años de
  seguimiento, comparados con el 31 de controles
  sin antecedentes de uso de cannabis.(1)

(1)Bovasso G Cannabis abuse as risk factor for
depressive symptoms. Am. J. Clin. Psychiatry,
158,2033-2037, 2001
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ESTADIO 3 PERÍODO DEPRESIVO/TRATAMIENTO

• ATD (duales vs. ISRS)
• Memantine
• Vitamina E (1000 a 2000 UI)
• Gingko biloba
• Agonistas dopaminérgicos (piribedil, pramipexole)
• Anticonvulsivantes (lamotrigina, pregabalina,
  gabapentin, topiramato, valproato, carbamacepina,
  hidantoína)

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ESTADIO 4 PERÍODO PSICÓTICO

• Usadores de marihuana son más propensos a
  presentar síntomas psicóticos leves (experiencias
  inusuales, anhedonia, desorganización cognitiva e
  impulsividad-agresividad).(1)
• Disfunción de R-CB1 puede contribuir a la
  fisiopatología de la esquizofrenia.(2)

(1)Verdoux H Cannabis and psychosis proneness,
Marijuana and Madness, Camb Un Press,
2004 (2)DSouza C et als Cannabinoid model
psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and
implications for schizophrenia, Marijuana and
Madness, Camb Un Press, 2004
36
ESTADIO 4 PERÍODO PSICÓTICO/TRATAMIENTO

• APS de 2ª y 3ª generación (quetiapina,
  risperidona, olanzapina, sertindole,
  aripiprazol). Evitar butirofenonas
• Anticonvulsivantes (lamotrigina, pregabalina,
  gabapentin, topiramato, valproato, carbamacepina,
  hidantoína)
• clonidina

37
CONCLUSIONES

• El consumo de marihuana se ha visto incrementado
  en nuestro país y en el mundo durante los últimos
  años
• La concentración de alcaloides (THC y otros) se
  ha incrementado notablemente por la manipulación
  genética y el cultivo intensivo
• Existe una peligrosa naturalización del consumo
  de marihuana, equiparado a una visión
  progresista y minimizando sus riesgos
  (adolescentes)

38
CONCLUSIONES

• El consumo de cocaínas fumables se ha visto
  incrementado en nuestro país y en el mundo
  durante los últimos años, sobre todo por los
  menores costos y la menor utilización de
  precursores químicos
• La impulsividad y violencia son la consecuencia
  inevitable de la neandartalización que produce
  su consumo
• Los estadíos con síntomas psicóticos representan
  un problema grave de Salud Pública para el que no
  están preparados los Sistemas de Salud

39
www.gensct.org
guillermodorado_at_clanp.org