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Protocolo de revisiones e incidencias más
frecuentes
Grupo Canario para el estudio del
Hígado Seguimiento a largo plazo del paciente
trasplantado
Antonio González 16 de marzo de 2007
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Objetivos de la revisión

• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes

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Objetivos de la revisión

• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes

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Estado general y calidad de vidaRecuperación de
una vida normal

• Actividad personal, social y laboral
• Recuperación precoz de líbido y actividad sexual
• Reversión de amenorrea 2ª
• Medidas anticonceptivas precoces
• Embarazos viables, manejo de alto riesgo
• Frecuente cesárea, prematuridad, bajo peso
• No demostrado riesgo de teratogenicidad

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Objetivos de la revisión

• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes

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Disfunción tardía del injerto A partir del año
del trasplante

• Supervivencia al año del TxH 80-85
• PERDIDA TARDIA DEL INJERTO
• 3-5 por año ........ 10-20 a los 5-10 años
• Por retrasplante (20)
• Por muerte (80)
• Por disfunción del injerto (40)
• Injerto normal (60)

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Causas de mortalidad postrasplante

• Infección (19.8)
• Recurrencia de enfermedad de base (14)
• Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales
  (12)
• Mortalidad perioperatoria (11)
• Fallo multiorgánico (10)
• Muerte cerebral (7)
• Tumor de novo (4)
• Complicaciones técnicas del Tx (4)
• Rechazo (3.4)

Registro Español de Tx hepático
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Causas de mortalidad postrasplante

• Infección (19.8)
• Recurrencia de enfermedad de base (14)
• Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales
  (12)
• Mortalidad perioperatoria (11)
• Fallo multiorgánico (10)
• Muerte cerebral (7)
• Tumor de novo (4)
• Complicaciones técnicas del Tx (4)
• Rechazo (3.4)

Registro Español de Tx hepático
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Causas de mortalidad tardía

• Enfermedad cardiovascular (gt50)
• IAM, arritmias cardiacas, cardiopatía HTA
• Accidentes cerebrovasculares
• Vasculopatía periférica
• Recurrencia de enfermedad de base no tumoral
• Tumores de novo
• Rechazo crónico

Fellström. Biodrugs 200115261-278
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Disfunción tardía del injerto CAUSAS

• Recurrencia de enfermedad de base
• Hepatotoxicidad por fármacos
• Rechazo crónico
• Complicaciones biliares estenosis
• Vasculares trombosis y estenosis arteriales, v.
  hepáticas
• Autoinmunidad de novo
• Infecciones colangitis, abscesos, CMV, ...

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Disfunción tardía del injerto Recurrencia de
enfermedad de base

• Hepatitis C (30 de cirrosis a 5 años)
• Hepatocarcinoma y otros tumores
• Recidiva de alcoholismo
• Hepatitis autoinmune
• Hepatitis B
• CBP / CEP

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Objetivos de la revisión

• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes

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Complicaciones de la inmunosupresión

• Infecciones ( frecuencia con el tiempo)
• Insuficiencia renal (50-60 HD 2)
• Aguda, funcional, reversible
• Tardía, estructural, irreversible
• Hipertensión arterial (50-60)
• Neurotoxicidad (30-60)
• Alteraciones nivel conciencia
• Cuadros focales ceguera, temblor, parkinsonismo,
  ...

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Complicaciones de la inmunosupresión

• Metabólicas
• DM postrasplante (8-54)
• Nuestra serie 45 de DM de novo 60 de DM total
• Dislipemia (30-60)
• Hiper-TG gt hipercolesterolemia
• F. Riesgo esteroides, Cya gt tacro
• Obesidad (20-40)
• Osteoporosis (fracturas 17-38)

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Complicaciones de la inmunosupresión

• Neoplasias de novo
• Piel y labio epidermoides gt basocelulares
  Kaposi
• ORL y esófago alcohol, tabaco.
• Linfomas, colon (CEP / EII)
• Neoplasias comunes en población general
• Alteraciones somáticas
• Hirsutismo (CyA)
• Hiperplasia gingival (CyA)
• Cambios cushingoides, ...

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Complicaciones de la inmunosupresión

• Otros factores de riesgo cardiovascular
• Tabaco
• Edad, varones, ...
• Elevada morbi-mortalidad por enf. cardiovascular
• Cardiopatía isquémica
• ACV
• Vasculopatía periférica

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Objetivos de la revisión

• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes

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Profilaxis infecciosa

• Antibacteriana
• Norfloxacino (400 mg/d) hasta día 21 o alta
• Exploración de la vía biliar
• Cefalosporina de 3ª generación (CPRE)
• Añadir Teicoplamina si CTPH o trans-Kehr
• Biopsia hepática sólo si hepaticoyeyunostomía o
  prótesis biliar cefalosporina de 3ª generación
• Extracciones dentarias amoxi-clavulánico /
  quinolonas

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Profilaxis infecciosa (2)

• Antifúngica Fluconazol hasta día 21 o alta
• Anti-CMV
• Donante / Receptor
• Infecciones recurrentes o sobreinmunosupresión
• Valganciclovir (Valcyte) 900 mg / 24h x 3-6
  meses
• Septrim Forte (N. jirovecii / Listeria,
  toxoplasmosis)
• 3 días por semana (Lu-Mi-Vi) x 12 meses
• Alternativa pentamidina iv cada 6 semanas

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Profilaxis infecciosa (3)Vacunas

• Antigripal
• Anual a pacientes recomendado a familiares y
  contactos
• Hepatitis B y hepatitis A
• Intentar completar pre-Tx continuar post-TxH
• Contraindicación de vacunas atenuadas
• Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis)
• Varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre tifoidea
  oral
• Vacunas polisacáridas (neumococo, meningococo,
  haemophilus)
• Valorar revacunación a los 5 años (neumocócica)

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Objetivos de la revisión

• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes

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Revisión de TxH

• Anamnesis
• Peso / Tensión Arterial / Glucemias
• Exploración física
• Analíticas
• Ecografía-doppler abdominal
• Exploraciones a demanda
• Biopsia hepática

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Anamnesis

• Estado general y calidad de vida
• Tratamiento IMS / profilaxis / concomitante /
  nuevos
• Fiebre y otros signos de infección
• Síntomas disfunción hepática
• Toxicidad farmacológica temblor, disestesias,
  diarrea, ...
• Hábitos tóxicos alcohol, tabaco, drogas
  ilícitas, ...
• Síntomas de alarma de neoplasias

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Exploración física

• TA y pulso
• Peso / IMC
• Signos disfunción hepática ictericia, ascitis,
  ...
• Hepato-esplenomegalia (evolución)
• Toxicidad de IMS hirsutismo, cushing, acné, ...
• Adenopatías, tumores cutáneos, lesiones
  orales,...

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Analítica (rutina)

• Hemograma y Coagulación
• GOT, GPT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina
• Creatinina, urea, sodio, potasio, magnesio
• Glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico
• Proteínas, albúmina, hierro, ferritina
• Antigenemia CMV (hasta mes 3 / 6)

26
Analítica de rutina-2Monitorización de
inmunosupresores

• Niveles de ciclosporina (C2)
• 0-6 meses 1000 ng/ml
• 6-12 meses 800 ng/ml
• gt12 meses 600 ng /ml

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Analítica de rutina-2 Monitorización de
inmunosupresores

• Niveles de ciclosporina (C2)
• 0-6 meses 1000 ng/ml
• 6-12 meses 800 ng/ml
• gt12 meses 600 ng /ml
• Extracción 2 horas (/- 15 minutos) tras la dosis
• Niveles valle (C0) en desuso

/- 20
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Analítica de rutina-3 Monitorización de
inmunosupresores

• Niveles de tacrolimus (C0)
• 0-2 meses 10-15 ng/ml
• 3-6 meses 7-10 ng/ml
• gt 6 meses 5-10 ng /ml
• Niveles de ácido micofenólico
• No utilizados en la clínica
• Dudosa aplicación futura

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Analítica específica

• Cuantificación de anti-HBs (profilaxis de
  hepatitis B)
• Estudios renales específicos
• Orina de 24 horas aclaramiento, proteinuria, ...
• Ecografía renal
• Hemoglobina glicosilada, micro-albuminuria
• LDL-colesterol, HDL-colesterol
• AFP en TxH por hepatoma
• Marcadores de consumo de alcohol

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Analítica específica (disfunción)

• Serología de hepatitis virales
• Reactivación o hepatitis de novo
• Incluir RNA-VHC / DNA-VHB
• ANA, AMA, ASMA, anti-LKM (H. A. de novo)
• Proteinograma, IgG, IgA, IgM
• Otras serologías CMV y otros herpes virus
• Antigenemia CMV

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Ecografía-doppler abdominal

• Estudio rutinario (periodicidad progresiva gt)
• Complicaciones vasculares
• Complicaciones biliares (sensibilidad limitada)
• Recidiva de hepatoma
• Signos de HTP
• Neoplasias de novo
• Estudio renal

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Otras exploraciones / actuaciones

• Rx tórax anual y a demanda
• Manejo de DM por Endocrinología
• I. Renal progresiva y/o HTA por Nefrología
• Revisiones oculares (esteroides, DM, HTA, ...)
• Revisiones dentales (hiperplasia gingival,...)
• Revisiones ginecológicas

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Otras exploraciones / actuaciones

• Osteoporosis
• Profilaxis vitamina D calcio
• Rx columna y/o caderas a demanda / Densitometría
• Bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, ...
  (Reumatología)
• Estudio precoz e intensivo ante sospecha de
  neoplasia
• Colonoscopias (CEP, E.I.I. criterios globales)
• Endoscopia oral / ORL (alcohólicos y fumadores)

34
Biopsia Hepática

• Biopsias de protocolo no recomendada
• Excepción TxH por VHC
• 1 año postrasplante
• Cada 2-3 años
• Valor pronóstico / Indicación de tratamiento
• Indicación precoz en estudio de disfunción

35
Calendario de revisiones

• Primer mes semanal
• Primer trimestre quincenal
• Primer año mensual (c/ 2 meses al final)
• Segundo año trimestral
• A partir de tercer año cada 4-6 meses

36
Calendario de revisiones-2Variaciones

• Ajuste de IMS por protocolo o por toxicidad
• Ajuste de IMS por recidiva de enfermedad de base
• Síntomas de disfunción del injerto
• Sospecha de infección
• A demanda del paciente!
• Papel del médico de cabecera en patología común