TRATAMIENTO DE LA HTA Y NUEVOS CASOS DE DIABETES

1
TRATAMIENTO DE LA HTAY NUEVOS CASOS DE DIABETES

• PROF. DR. JORGE RESK
• HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS
• UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

2
DIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CAD
50
45
Non Diabetic n 1373
Diabetic n 1059
40
30
7 yrs incidence rate of MI ()
20,2
18,8
20
10
3,5
- -
-
-

DM M I
Haffner et al. N Engl J Med 1998 339 229-234.
3
NURSES HEALTH STUDY (1976-1996)ELEVATED RISK OF
CVD PRIOR TO CLINICAL DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES
n 117.629
Hu FB, et al. Diabetes Care 2002 25(7)
1129-1134.
4
DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y
MORTALIDAD

• DIABETES MELLITUS 1
• DM HIPERTENSION ARTERIAL 7
• DM NEFROPATIA HTA 37

5
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
plt 0.0001 vs Normotensos

48,1
27,8
Normotensos
Hipertensos
No Tratados
(n 381)
(n 342)

• Modan et al. J Clin Invest 1985 75 809-817.

6
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
30
LIFE STUDY
CAPPP STUDY

10
25
CONVENTIONAL
CAPTOPRIL
ATENOLOL
LOSARTAN
20
P lt.04
P lt.001
15
5
10
5
0
0
HOPE STUDY
INSIGHT STUDY
10
PLACEBO
RAMIPRIL
CO-AMILORIDE
NIFEDIPINE
5
P .02
5
P lt.001
0
0
7
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
ALLHAT STUDY
VALUE STUDY
P lt 0.0001
18
16
P ?.001
14
P .04
15
12
11.6
10
16.4
9.8
10
8
8.1
13.1
6
4
5
2
0
0
VALSARTAN
AMLODIPINE
CHLORTHALIDONE
AMLODIPINE
LISINOPRIL
8
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGSA NETWORK META-ANALYSIS
Lancet 2007 369 20107
9
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGSA NETWORK META-ANALYSIS
ARB
0.57 (0.46-0.72) plt0.0001
ACEI
0.67 (0.56-0.80) plt0.0001
CCB
0.75 (0.62-0.90) p0.002
Placebo
0.77 (0.63-0.94) p0.009
b blocker
0.90 (0.75-1.09) p0.30
Diuretic
Referent
0.50
0.70
0.90
1.26
Odds ratio of incident diabetes
Lancet 2007 369 20107
10
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGSA NETWORK META-ANALYSIS

• CONCLUSIÓN
• La asociación de drogas antihipertensivas con la
  incidencia de Diabetes es más baja para los
  bloqueantes de los receptores de angiotensina e
  inhibidores de la ECA, seguida por
  calcioantagonistas y placebo, bloqueantes beta y
  diuréticos.

Lancet 2007 369 20107
11
ALLHATJAMA Dec 2002 288 2981-2997
INTERVENTIONS
GOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm Hg
DOSE (mg/d)
n
STEP 1 DRUGS
12.5 TO 25
15255
CHLORTHALIDONE
2.5 TO 10
9048
AMLODIPINE
10 TO 40
9054
LISINOPRIL
STEP 2 DRUGS
25 TO 100
ATENOLOL
0.05 TO 0.2
RESERPINE
0.1 TO 0.3
CLONIDINE
STEP 3 DRUG
25 TO 100
HYDRALAZINE
12
ALLHATJAMA Dec 2002 288 2981-2997
PRIMARY OUTCOME
FATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTION
RR
95 CI
0,98
0,90-1,07
AMLODIPINE
vs CHLORTHALIDONE
0,99
0,91-1,08
LISINOPRIL
vs CHLORTHALIDONE
13
ALLHATJAMA Dec 2002 288 2981-2997
SECONDARY OUTCOME
RR
95 CI
AMLODIPINE
vs CHLORTHALIDONE
1,38
1,25-1,52
HEART FAILURE
LISINOPRIL
vs CHLORTHALIDONE
1,10
1,05-1,16
COMBINED CV DISEASE
1,15
1,02-1,30
STROKE
1,19
1,07-1,31
HEART FAILURE
14
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES
IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS
5
4.70
100
No diabetes
90
A
3.90
4
80
P lt 0.0001
3
70
Previously diabetes
Rate of Events (per 100 patient-years)
Probability of Event-Free Survival,
C
60
2
New diabetes
50
0.97
1
B
40
0
30
0
3
6
9
12
15
A
B
C
Time to Event, years
Groups
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004 43
963-969.
15
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES
IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS
Probability of new diabetes in relation to
baseline glucose concentration and treatment with
a diuretic
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004 43
963-969.
16
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND
CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK RESULTS FROM
A 28-YEAR FOLLOW-UP
Probability of remaining free from stroke
J Hypertens 2007 2513111317
17
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND
CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK RESULTS FROM
A 28-YEAR FOLLOW-UP
Probability of remaining free from coronary
artery disease
J Hypertens 2007 2513111317
18
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND
CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK RESULTS FROM
A 28-YEAR FOLLOW-UP
Probability of survival
J Hypertens 2007 2513111317
19
RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA

• ALTERACIONES HEMODINAMICAS
• DISMINUCION VOLEMIA
• DISMINUCION VOLUMEN MINUTO
• CAMBIOS EN LA VASCULATURA
• VASOCONSTRICCION
• HIPERTROFIA
• RAREFACCION
• ALTERACION RECEPTOR INSULINA
• ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES
  POST-RECEPTOR INSULINA.

20
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
HIPERGLUCEMIA
GLICACION PROTEINAS
PRODUCTOS GLICACION AVANZADA
ACTIVACION S.R.A. ISLOTES PANCREAS
ANGIOTENSINA II
AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO
21
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO
ALTERACIONES ESTRUCTURALES ISLOTES
PANCREATICOS Disrupción / Fibrosis / Apoptosis
DISFUNCION
DIABETES MELLITUS TIPO 2
22
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
INFLAMACION
HIPERTENSION
ACTIVACION DEL S.R.A. ISLOTES PANCREAS
OBESIDAD
HIPERLIPEMIA
23
EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.SOBRE EL PANCREAS
BLOQUEO S.R.A.
PRODUCTOS GLICACION AVANZADA
ANGIOTENSINA II
? ESTRES OXIDATIVO
PRESERVAN FUNCION
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
? DM 2
24
CONCLUSIONES

• La asociación de diuréticos bloqueantes beta ha
  sido consistentemente asociada con alteraciones
  metabólicas y nuevo comienzo de diabetes.
• Algunos estudios observacionales de larga
  duración han mostrado una incidencia
  significativamente mayor de complicaciones
  cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes.

25
CONCLUSIONES

• No es posible afirmar que la diabetes inducida
  por el tratamiento tenga un pronóstico diferente
  a la diabetes espontánea.
• En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor
  incidencia de diabetes inducida por algunos
  agentes antihipertensivos no debe ser desatendida.

26
G R A C I A S