Diagn

1
Diagnóstico Diferencial Icterícias
Universidade Nova de Lisboa Faculdade de Ciências
Médicas Medicina 1

• Tutora Dra. Paula Peixe

Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 Outubro de
2009
2
Icterícia
Coloração amarelada dos tecidos, decorrente do depósito de bilirrubina in Harrison
Hiperbilirrubinémia
Escleróticas
Pele
Bilirrubinúria (urina vinho do Porto)
Diagnóstico Diferencial
Carotenodermia
Quinacrina
Exposição excessiva a fenóis
3
Síntese e Metabolismo Bilirrubina
Heme Biliverdina Bilirrubina não conjugada
Heme oxigenase
S.R.E
Urina
Fezes - Urobilinas - Urobilinogénios
Biliverdina reductase
Absorção
Sangue
ligada à Albumina
Circulação Enterohepática
80/90
Bilirrubina não conjugada
UDP- Ác. Glucorónico
Urobilinogénios
UDPGT
Bilirrubina não conjugada
C. Biliares
Bilirrubina conjugada
Íleon terminal Cólon

• -Glucoronidases
• bacterianas

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CLASSIFICAÇÃO
Localização Localização
Pré-hepática Hemólise, eritropoiese ineficaz, transfusões massivas, absorção de grandes hematomas
Intra-hepática ? uptake, conjugação, secreção nos canalículos intra-hepáticos
Pós-hepática Bloqueio dos canais biliares pós-hepáticos
Tipo de Bilirrubina Predominante
Indirecta (não conjugada)
Directa (conjugada)
Envolvimento Hepático
Isolada
Associada a alterações exames hepáticos
5
CLASSIFICAÇÃO
6
Abordagem ao Paciente
HIPERBILIRRUBINÉMIA
Produção excessiva
Deficiência na captação/conjugação
Deficiência de excreção
Extravasamento retrógrado
Bilirrubina não conjugada
Bilirrubina conjugada
Hiperbilirrubinémia Isolada
Hiperbilirrubinémia com outras alterações dos exames hepáticos
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Hiperbilirrubinémia Isolada
HIPERBILIRRUBINÉMIA INDIRECTA

• Distúrbios Hemolíticos
• HEREDITÁRIOS
• Anemia falciforme
• Esferocitose eliptocitose
• Deficiência de G-6-PD e piruvatoquinase
• ADQUIRIDOS
• Anemias hemolíticas microangiopáticas
• Hemoglobinúria paroxística nocturna
• Anemia devida a acantocitose
• Hemólise auto-imune
• Eritropoiese ineficaz
• ? Vit. B12, folato, ferro talassémias
• Fármacos
• Rifampicina, probenecide, ribavirina

Processos Hemolíticos
Comprometimento captação / conjugação hepática
8
Hiperbilirrubinémia Indirecta
PROCESSOS HEMOLÍTICOS

• Distúrbios Hemolíticos

Esferocitose
Anemia Falciforme
Acantocitose
Eliptocitose
9
Hiperbilirrubinémia Indirecta
PROCESSOS HEMOLÍTICOS

• Eritropoiese Ineficaz

ß - Talassémia
Anemia Sideroblástica
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Hiperbilirrubinémia Indirecta
DIMINUIÇÃO CAPTAÇÃO / CONJUGAÇÃO HEPÁTICA DE BILIRRUBINA

• Fármacos
• S. Crigler Najjar tipos I e II

• Síndrome de Gilbert

UDP-GT
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Hiperbilirrubinémia Directa
DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS NA EXCREÇÃO HEPÁTICA DE BILIRRUBINA

• Síndrome de Dubin-Johnson
• Síndrome de Rotor

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Hiperbilirrubinémia com outras alterações
hepáticas

• Hiperbilirrubinémia conjugada no contexto de
  outras alterações da função hepática

Anamnese
Exame Objectivo
Exames Complementares
Doença Hepatocelular Primária
Colestase Intra ou Extra hepática
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Distúrbios Hepatocelulares

• Hepatite viral
• HAV, HBV, HCV, HDV, HEV
• CMV EBV HSV
• Hepatite auto-imune
• Álcool
• Toxicidade Medicamentosa
• Previsível (paracetamol)
• Imprevisível (isoniazida)
• Toxinas ambientais
• Cloreto de vinil
• Alcalóides pirrolizidínicos (Chá da Jamaica)
• Cogumelos (Amanita phalloides)
• Doença de Wilson

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Distúrbios Hepatocelulares
Alterações das aminotransferases Alterações das aminotransferases
Hepatite Alcoólica AST/ALT 2/1 AST raramente gt 300 U/L
Hepatites Virais / por toxinas Aminotransferases gt 500 U/L ALT AST
Doenças Hepatocelulares Agudas AST e ALT 25 x valores refª
Cirrose Valores N/?
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Distúrbios Colestáticos
COLESTASE - ? / bloqueio do fluxo de bílis
Intra-hepática
Extra-hepática
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Distúrbios Colestáticos
Colestase Intra-Hepática

• Hepatite viral
• HBV, HCV, HAV EBV, CMV
• Hepatite Alcoólica
• Fármacos
• Colestase intra-hepática esteróides e
  anticontraceptivos
• Hepatite colestática clorpromazina, imipramina
• Colestase crónica clorpromazina, proclorperazina
• Cirrose biliar primária
• Colangite esclerosante primária
• Síndrome dos ductos biliares
• evanescentes
• Rejeição crónica de transplante hepático
• GHVD pós transplante MO
• Sarcoidose, fármacos, idiopática

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Distúrbios Colestáticos
Colestase Intra-Hepática

• Hereditários
• Colestase intra-hepática familiar progressiva
  tipos 1 a 3
• Colestase recorrente benigna
• Colestase da gravidez
• Nutrição Parentérica Total
• Sépsis não hepatobiliar
• Colestase pós-operatória benigna
• S. Paraneoplásica
• Doença venoclusiva
• GVHD
• Doenças infiltrativas

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Distúrbios Colestáticos
Colestase Extra-Hepática

• Malignas
• Colangiocarcinoma
• Carcinoma pancreático
• Carcinoma da vesícula biliar
• Carcinoma ampular
• Comprometimento maligno dos
• nódulos linfáticos da porta hepática
• Benignas
• Coledocolitíase
• Após cirurgias em estruturas biliares
• Colangite esclerosante primária
• Pancreatite crónica
• Colangiopatia da SIDA
• Síndrome de Mirizzi
• Doença parasitária (ascaridíase)

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Distúrbios Colestáticos

• Colestase intra-hepática VS extra-hepática
• Ultra-Sons
• Árvore biliar dilatada colestase extra-hepática
• Árvore biliar não dilatada colestase
  intra-hepática
• TC
• CPRM
• CPRE

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Hiperbilirrubinémia com outras alterações
hepáticas

• Hiperbilirrubinémia conjugada no contexto de
  outras alterações da função hepática

Anamnese
Exame Objectivo
Exames Complementares
Doença Hepatocelular Primária
Colestase Intra ou Extra hepática
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Anamnese
Duração
Sintomas associados (artralgias, mialgias, anorexia, perda ponderal, dor abdominal, febre, prurido, alterações urina e fezes)
Consumo de álcool
Substâncias químicas / medicamentos
Medicinas alternativas / complementares
Contaminações parentéricas (transfusões, drogas IV, tatuagens, actividade sexual)
Viagens, contactos, alimentos, exposição social / ocupacional
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Exame Objectivo
Coloração pele e escleróticas Coloração pele e escleróticas
Sinais de doença hepatocelular crónica Ascite, edemas periféricos, aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, contractura de Dupuytren, bócio, atrofia testicular, diminuição pilosidade, fector hepático, distúrbios da coagulação (púrpura, equimose, hemorragia ? anemia), encefalopatia hepática (flapping), unhas de Terry, dedos em baqueta de tambor, esplenomegália, telangiectasias, circulação colateral porto-sistémica (hemorróidas, varizes esofágicas, cabeça de Medusa)
Sinais de Colestase crónica Prurido intenso, xantomas, xantelasmas, hiperqueratose, hiperpigmentação da pele e clubbing dos dedos.
23
Exame Objectivo
Coloração pele e escleróticas
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Exame Objectivo

• Sinais de Doença Hepatocelular Crónica

Aranhas vasculares
Telangiectasias
25
Exame Objectivo
Eritema palmar
Ginecomastia
26
Exame Objectivo
Cabeça de Medusa
Hemorróidas
Contractura de Dupuytren
27
Exame Objectivo
Distensão venosa jugular
Edemas Periféricos
Hipocratismo digital
28
Exame Objectivo

• Sinais de doença colestática crónica

Xantelasmas
Xantomas
29
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Tamanho e Consistência do Fígado
Pesquisa de Baça Palpável
Pesquisa de Ascite
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Exame Objectivo
Exame Abdominal
Tamanho e consistência do fígado
31
Exame Objectivo
Exame Abdominal
Pesquisa de Baço Palpável
32
Exame Objectivo
Exame Abdominal
Pesquisa de Baço Palpável
33
Exame Objectivo
Exame Abdominal
Pesquisa de Baço Palpável
34
Exame Objectivo
Exame Abdominal
Pesquisa de Ascite
35
Exame Objectivo
Exame Abdominal Exame Abdominal
Ascite com icterícia Cirrose / neoplasia
? lobo esquerdo fígado e baço Cirrose
Hepatomegália e hepatalgia Hepatite viral / alcoólica amiloidose congestão associada a IC direita
Sinal de Murphy Colecistite colangite ascendente
Fígado nodular com massa abdominal Neoplasia
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Exames Laboratoriais

• MEDIÇÃO DA BILIRRUBINA
• Reacção de van der Bergh
• Bilirrubina directa
• Bilirrubina indirecta (Total directa)
• Bilirrubina conjugada

Sérica
? Espectrofotometria
lt 1 mg/dL
Urinária
? Ictotest
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Exames Laboratoriais
Bilirrubina sérica total e conjugada
AST e ALT
Fosfatase alcalina
Distúrbios Hepatocelulares Distúrbios Colestáticos
AST, ALT, FA ? AST ALT gtgt FA ? FA gtgt AST ALT
Bilirrubina ?? ??
Albumina
Tempo de Protrombina
Agudo Crónico
Albumina N ?
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ABORDAGEM AO PACIENTE
39
ABORDAGEM AO PACIENTE
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CASO CLÍNICO
Anamnese

• JA, ? , 57 anos
• DI 11-10-2009
• MI ascite com edemas MI e escroto
• DA doente com hábitos etanólicos (1,5 - 2 L
  vinho /dia, durante 37 anos), recorreu ao SU pela
  primeira vez há 3 anos, por queixas de ascite e
  edemas dos MI. Medicado temporariamente.
  Internado mais 2 vezes (em 2007 e há cerca de 1
  mês), com padrão de queixas e procedimentos
  médicos semelhantes.
• Actualmente internado por ascite marcada, edemas
  MI e escroto. Submetido a 3 paracenteses desde
  dia 11. Refere icterícia (pele e escleróticas)
  nas alturas de agravamento dos sintomas. Refere
  hematomas fáceis e aumento do tempo de hemorragia.

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CASO CLÍNICO

• Nega prurido e sintomas neurológicos, artralgias,
  mialgias, anorexia, perda ponderal, dor
  abdominal, febre, prurido. Nega também colúria e
  acolia, hematemeses, hematoquézias, melenas,
  hemorróidas.
• AP Nega hepatite, história de litíase biliar,
  pancreatite ou tuberculose. Nega hábitos
  toxicómanos, transfusões, toma de medicação
  regular (apenas é medicado regularmente desde
  Setembro) ou suplementos alimentares.

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CASO CLÍNICO
Exame Objectivo

• Doente vigil, orientado, calmo, colaborante
• Pele (região frontal e face anterior tórax) e
  escleróticas ictéricas. Telangiectasias na face e
  região anterior do tórax.
• Membros Inferiores Veias varicosas nas 2 pernas,
  manchas cutâneas de estase crónica (sobretudo na
  perna direita). Extremidades frias, rarefacção
  pilosa distal.
• Abdómen percussão sugestiva de hepatomegália,
  com macicez desde o 5º EIC direito até 4 cm
  abaixo da grelha costal. Palpação que confirma
  hepatomegália. Fígado não doloroso ao toque, com
  bordo inferior regular, não nodular e
  depressível. Face anterior com padrão nodular
  discreto. Pesquisa de ascite timpanismo central,
  com macicez nos flancos decúbito lateral
  macicez móvel sinal de onda líquida .

43
CASO CLÍNICO
Exames Laboratoriais

• Exames Laboratoriais
• Hemograma
• Eritrócitos ?
• Hb ?
• Htc ?
• VGM ?
• HGM ?
• Leucócitos ?
• Neutrófilos ?
• Plaquetas ?
• PT ?
• INR 1,9

• Ureia N
• Creatinina ?
• LDH N
• CK ?
• PCR ?
• Ferritina ?
• Albumina ? (2,5 g/dL)
• Bilirrubina total ? (9,29 mg/dL)
• Bilirrubina conjugada ? (5,97 mg/dL)

• AST ? (77 U/L)
• ALT ? (54 U/L)
• AST/ALT 1,43
• GGT ? (140 U/L)
• Fosfatase Alcalina ? (172 U/L)

• a - fetoproteína N

• Ionograma
• Na ?
• Cl ?

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CASO CLÍNICO

• Líquido Ascítico
• Células 6180
• PMN 246
• Neutrófilos 84
• Proteínas 1g/dL
• Albumina 0,36 g/dL

• Realizada paracentese, com drenagem de 5L
  líquido
• Turvo
• Amarelo Citrino
• Densidade 1,012

• Urocultura -
• Hemocultura Em curso
• Cultura Líquido Ascítico Em curso

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BIBLIOGRAFIA

• BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica,
  8ª Ed, Guanabara Koogan, 2005
• BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrisons Principles
  of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA,
  2007.
• KUMAR et al, RobbinsCotran Pathologic Basis of
  Disease, 7th ed., Saunders, 2005
• SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of
  Pathophysiology, Thieme, 2000