Cancer Bronchique Non Petites Cellules

1
Cancer Bronchique Non Petites Cellules

• Bilan fonctionnel et dopérabilité
• Docteurs
• J SEIGNEUR-D BRAUN
• Clinique Claude Bernard
• METZ

2
INTRODUCTION

• Principes du bilan pré opératoire
• La preuve histologique
• Le bilan dextension clinique, non invasif,
  invasif, métastatique, tep
• Le bilan fonctionnel pré op co morbidités.
• Conclusions

3
INTRODUCTION

• 700 000 cas/monde/an
• 1er cancer dans le monde
• Incidence de 1 à 5
• Europe 140 000 décès/an
• France 25 000 décès/an
• Pronostic désastreux1/3 resequable
• Chirurgie1/2 guéri
• Détermination de lextension tumorale
• Amélioration du pronostic à 5ans13 à 15 vivant
  à 5 ans
• Bilan de référence

4
Principes du bilan Pré operatoire

• Évaluer la resequabilité
• Apprécier la fonction respiratoire
• Juger le risque opératoire
• Bilans simultanés
• Explorations multiples

5
Diagnostic de lextension de la tumeur
Stades Sous-groupes TNM
O Carcinome in situ
I A T1N0M0
I B T2N0M0
II A T1N1M0
II B T2N1M0
  T3N0M0
I IIA T3N1M0
  T1N2M0
  T2N2M0
  T3N2M0
III B T1N0M0
  T4N1M0
  T4N2M0
  T1N3M0
  T2N3M0
  T3N3M0
  T4N3M0
IV M1

• Établir le staging 2002(UICC AJC TNM)
• Examens ou codifiés
• séparer stades I A à II B des III B et IV.
• Prélèvements mediastinaux
• Le stade III A chimiothérapie néo adjuvante
• Pas de standard.

6
(No Transcript)
7
Les éléments du bilan

• Clinique
• Le N2 non invasif
• Le N2 invasif
• Le bilan métastatique
• ? Cerveau, foie ,os ,peau.
• ? TEP
• Bilan extension après chimiothérapie

8
Clinique

• Syndrome cave supérieur cT4
• Dysphonie cT4
• CBH Apex
• Dyspnée T3 (phrénique)
• T2 (lobe)
• Douleurs cT3
• Dysphagie cT3
• Signes neurologiques1 Ière cause de cancer
  métastatique cérébrale (70 symptomatiques)
• N3
• Localisations abdominales
• Cliché thoracique
• Endoscopie bronchique

9
LE N2 N0N INVASIF TDM THORACIQUE

• T
• Paroi/plèvre
• Extension médiastinale (T3,T4)
• Extension métastatique pulmonaire
• N taille, 1 cm (sensibilité 79 , spécificité
  78 ).Pas de corrélation atteinte/taille
• Preuve histologique (N2)
• Tableau

10
Comparaison des performances
TABLEAU 1  N patients Sensibilité Spécificité VPP VPN Prévalence atteinte N2
TDM 3,438 0,57 0,82 0,56 0,83 0,28
TEP 1,045 0,84 0,89 0,79 0,93 0,32
Ponction transbronchique 910 0,76 0,96 1 0,71 0,7
Ponction transthoracique 215 0,91 1 1 0,78 0,83
Echo-endoscopie sans ponction 163 0,78 0,71 0,75 0,79 0,5
Ponction écho-endoscopique 215 0,88 0,91 0,98 0,77 0,69
Médiastinoscopie cervicale classique 5,687 0,81 1 1 0,91 0,37
Médiastinoscopie classique et "extended" 206 0,73 1 1 0,85 0,39
Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure 71 0,87 1 1 0,9 0,42
11
(No Transcript)
12
TEP SCAN

• Nature maligne dun nodule
• Faux négatif si T lt 0 1 cm, carcinoïde,
  bronchiolo-alvéolaire
• Diminution de 50 des thoracotomies inutiles
• Ne remplace pas Médiastinoscopie, Thoracoscopie
• Pas de discrimination cérébrale
• Performante sur métastases surrénaliennes
• Os non exploration distale des membres

13
Évaluation invasive

• Endoscopie
• Transcarenaire
• EBUS
• Ponction trans pariétale (TDM)
• Ponction trans oesophagienne
• Médiastinoscopie cervicale
• 2R/2L/4R/4L/7
• CN3
• N2
• Thoracoscopie vidéo assistée
• Plèvre
• Échec médiastinoscopie
• Résection localisée

14
(No Transcript)
15
Indications médiastinoscopie

• Confirmation N2, N3 suggérée par le TEP
• Tumeur à localisation centrale (difficulté
  distinction entre N1 et N2)
• Tumeurs peu avides de FDG
• Atteinte N1 suggérée par TEP

16
Extension métastatique

• 1/3 des patients (TDM, SO ,IRM)
• Éviter thoracotomie exploratrice
• Méta-analyse examen clinique négatif permet d
  exclure métastase abdo ,os , une VPN de 90
• Cerveau
• TDM 6 des patients CBNPC, sensible si
  double dose iodée, avant chirurgie.
• IRM métastase unique à TDM, allergie iodée,
  neurologie ?TDM
• TEP non performant
• Foie échographie (sens 60)tdm,irm,pbh

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Bilan extension après chimio induction

• Réponse aux traitements
• Évaluer la resequabilité
• Stade IIIAdown staging
• Statuer sur le N2
• TDM
• TEP (SUV)
• Médiastinoscopie
• Thoracoscopie

21
Bilan fonctionnel respiratoire

• Résection pulmonaire (morbidité, mortalité à 30
  jours)
• Pneumonectomie 5 à 12
• Lobectomie 2 à 4
• Facteurs associés (âge, EG, nutrition,
  co-morbidité)

22
Fonction respiratoireles outils

• Mesures spirométriques (VEMS)
• VEMS ppo supérieur à 40
• VEMS ppo (800 à 1000 ml) pour
  pneumonectomie
• Mesures scintigraphiques (V/Q)
• Mesures DLCO
• Montée descalier
• Distance 6 à 12 minutes
• Aller-retours sur distance plate de 10 mètres.
• VO2 max

23
Fonction respiratoire les formules

• Recommandations ATS, ERS fonction respiratoire
  spirométrique seule
• a)VEMS pré op sup à 1.5l pour lobectomie
• b)VEMS pré op sup à 2l pour pneumonectomie
• Recommandation BTS ajouter DLCO, SAO2 à air
  ambiant et scintigraphie V/Q
• Formule anatomique
• VEMS ppo VEMS pré op (1-x/19)
• X nombre de segment à réséquer

24

• Formules scintigraphiques
• VEMS ppoVEMS pré op (1-contribution
  fonctionnelle du
• parenchyme à réséquer)
• Sous estimation de 10 par rapport à VEMS ppo
• Si VEMS ppo et DLCO ppo supérieur à 80
  risque normal
• Si VEMS ppo et DLCO ppo entre 40 et 80
  calcul des valeurs prédites
• Si VEMS ppo ou DLCO ppo lt 40 risque élevé
• Épreuve deffort
• VO2 MAX sup à 20 ml/kg/mn risque opératoire
  faible
• VO2 MAX inf à 10 ml/kg/min risque opératoire
  élevé

25
Co-morbidités

• Maladie coronarienne (anévrisme, sténose
  carotidienne)
• Anémie pré opératoire
• Cirrhose hépatique
• BPCO pas de CI (réduction de volume pulmonaire
  chez emphysémateux)
• PACO2 sup à 45 mmHg pas de CI
• HTAP modérée à leffort (35 à 45 mmHg, pas de
  contre indication)
• Age pas de CI
• État nutritionnel
• Évaluation pluri disciplinaire
• Interprétation délicate

26
Bilan fonctionnel après chimiothérapie

• Évaluation complète
• Drogues utilisées (alkyants, cytostatiques,
  nitroso urées, anti métabolites)
• Préparation pré opératoire
• Arrêt du tabac
• Correction anémie
• Kinésithérapie pré opératoire
• Protocoles thérapeutiques (douleurs,
  broncho-dilatateurs)

27
(No Transcript)
28
Conclusions

• Bilan pas de Gold standard
• Fonction respiratoire probabilité de
  complication non prédictive
• Pas dinstrument de prédiction du risque
  opératoire
• Décision au patient
• SOR RCP

29
(No Transcript)