Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe

1

• Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe

November 2009
2
Gesundheitsfonds ab 1.1.2009
Versicherte ca. 70 Mio. GKV-Mitglieder

• Zusatzbeitrag
• bis 8 /Monat
• ohne Einkom-
• mensprüfung
• möglich
• mehr als 8 /Monat
• mit Prüfung des beitragspflichtigen
• Einkommens
• (max.1 davon)

Rückerstattung möglich, wenn Überschüsse
erzielt werden
Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) (ca. 20 der
Kassen versichern ca. 80 der GKV-Mitglieder)
Pauschale je Versicherten nach Alter und
Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität
Gesundheitsfonds rd. 156 Mrd. soll min. 95
der GKV-Ausgaben decken
2009 7,3 vom Bruttolohn
2009 4 Mrd.
2009 8,2 vom Bruttolohn
Arbeitnehmer
Staat
Arbeitgeber
) Beitragssatz für Versicherte - mit
Krankengeldanspruch 15,5 - ohne
Krankengeldanspruch 14,9 das betrifft insb.
freiwillig Versicherte
3
Der Gesundheitsfonds ein Kompromiss?

• Ja!
• Kopfpauschale oder Bürgerversicherung
• Begrenzung auf 50 80 Krankheiten
• Gutachten zur Krankheitsauswahl
• Konvergenzklausel

4
Risikostrukturausgleich ab 2009 Übersicht
Quelle BVA
5
Klassifikationsmodell berücksichtigt neben
Morbidität auch alte RSA-Merkmale
5
6
Monatliche Rechengrößen Vorab-Info des BVA für
den Gesundheitsfonds
Quelle BVA
7
M-RSA Basiszu- oder abschläge werden durch
Morbiditätszuschläge ergänzt
Quelle BVA
8
Ist-Situation der gesundheitliche
VersorgungRisikostrukturausgleich ab 2009

• Prospektives Modell Diagnosen im Basisjahr
  führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten
  Zuweisungen Zuschläge berechnet für 2006/07
• Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren
  multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht
  standardisierten Leistungsausgaben, sLA)
• Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden
  über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt,
  dabei wird die Grundpauschale um die alters- und
  geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge
  erhöht/abgesenkt
• Berücksichtigung von Multimorbidität Ein
  Versicherter kann gleichzeitig mehrere
  Morbiditätsgruppen aufweisen.
• Risikomenge einer Kasse Gewichtungsfaktoren x
  Gruppenbesetzung

9
Zu- und Abschläge für die Alters- und
Geschlechtsgruppen
10
Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen
11
Morbiditätsorientierung Die 10
Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen
Zuschlägen
Risikogruppe Krankheit Risikogruppe Krankheit Zuschlag ()
HMG043 Hämophilie 5.064,71
HMG130 Dialysestatus 4.080,55
HMG107 Mukoviszidose 1.840,20
HMG004 Myeloische Leukämie 1.491,34
HMG008 Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane 1.430,56
HMG009 Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom 1.042,20
HMG174 Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers 923,23
HMG001 HIV/AIDS 879,07
HMG021 Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-Antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen) 814,67
HMG067 Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen 778,62
12
Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG
Quelle BVA, HMG-Bericht für GKV
13
Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen
HMG HMG Bezeichnung Anteil am HMG- Zuschlagsvolumen
HMG091 Hypertonie 6,26
HMG058 Depressionen und wahnhafte Störungen 5,97
HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 4,47
HMG109 Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter gt 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter lt 18 Jahre) 4,44
HMG013 Sonstige ernste bösartige Neubildungen 4,10
HMG080 Herzinsuffizienz 3,95
HMG130 Dialysestatus 3,53
HMG131 Nierenversagen 2,88
HMG040 Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies 2,69
HMG054 Schizophrenie 2,23
HMG084 Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens 2,21
HMG038 Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen 2,20
HMG020 Typ I Diabetes mellitus 2,05
HMG016 Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen 1,69
14
Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag
Rund 7 der Patienten in HMG 19 könnten durch
Umcodierung höhere Zuschläge erreichen
(Arzneiverordnung nicht berücksichtigt)
Quelle Daten KV Bremen 2006
15
Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur
Dokumentationsqualität
16
Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur
Dokumentationsqualität
17
M-RSA Auswirkungen auf die vertragsärztlichen
Vergütungen

• Der M-RSA wird sich mittelbar auf das
  Vergütungsvolumen für vertragsärztliche
  Leistungen auswirken dabei bedeutsame/betroffene
  Faktoren
• Ausmaß der Standardisierung des
  versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV
• Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen
  außerhalb der MGV
• Ausgestaltung und Anwendung des
  Patientenklassifikationssystems nach 87a SGB V
  und der Kodierrichtlinien (Unabhängige
  Weiterentwicklung vs. Gleichschaltung mit dem
  Morbi-RSA-Grouper?)
• Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für
  Selektivverträge

18
M-RSA Anreize zur Optimierung der
ZuschlägeBeispiel

• Beispiel
• statt F53.0 Postpartale Depression
• (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit)
• F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
• M-RSA optimiert 2 x im Jahr
• Zuschlag 84

19
M2Q-Kriterium Beschreibung

• Beschreibung Kriterium
• Die Diagnose eines Patienten ist nur
  zuschlagsfähig, wenn sie in
• mindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a.
  dokumentiert wurde
• Nur ambulante Diagnosen mit der
  Diagnosequalifizierung "G" ( gesichert) werden
  berücksichtigt
• Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen
  nicht immer von demselben Arzt gestellt werden
• Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend
  sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in
  aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden
• Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h.
• Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden
  bei Überprüfung von M2Q berücksichtigt
• Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt
  wird, kann das M2Q-Kriterium folglich nicht
  erfüllen

20
Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA

• Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe
  x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags
• Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund
  hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie,
  Depression, Diabetes)
• Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung
  eines Zuschlags verändern
• Aber Umfang der Modifikation im Einzelfall
  begrenzt durch
• Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des
  gleichen Patienten durch andere Ärzte)
• Berücksichtigung stationärer Diagnosen
• Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen
  (DDD))
• Ambulant M2Q-Kriterium

21
M-RSA Auswirkungen auf die vertragsärztlichen
Vergütungen

• Der M-RSA wird sich mittelbar auf das
  Vergütungsvolumen für vertragsärztliche
  Leistungen auswirken dabei bedeutsame/betroffene
  Faktoren
• Ausmaß der Standardisierung des
  versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV
• Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen
  außerhalb der MGV
• Ausgestaltung und Anwendung des
  Patientenklassifikationssystems nach 87a SGB V
  und der Kodierrichtlinien (Unabhängige
  Weiterentwicklung vs. Gleichschaltung mit dem
  Morbi-RSA-Grouper?)
• Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für
  Selektivverträge

22
M2Q-Kriterium Fehlerquellen
Fehlerquellen
Beschreibung
Fehlende ICD Trotz chronischer Erkrankung wird die ICD nicht als Dauerdiagnose markiert und geht beim Patientenbesuch im nächsten Quartal verloren Die Dauerdiagnose geht durch Arztwechsel verloren
Nachlässige ICD-Kenn-zeichnung Fehlen des Qualifizierungskennzeichens G ( gesichert) bzw. fälschliche Angabe des Kennzeichens V (Verdacht auf) oder Z (Zustand nach)
Inkonsistente ICD Bei M2Q wird geprüft, ob ICDs für einen Patienten in die gleiche Krankheitsgruppe fallen. Falls nicht, ist das Kriterium verletzt. ICDs, die zu demselben Krankheitsbild gehören, können trotzdem in verschiedene Krankheitsgruppen des BVA fallen (seltene Fälle)
23
M2Q-Kriterium Beispiel Herausforderung
fehlende ICD (1/2)
Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q-Kriterium
mit Zustand nach Herzinfarkt entwickelt im Verlaufeine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert) Diagnosevariante 1 Q1 Alter Myokardinfarkt (I25.2) Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2 Alter Myokardinfarkt (I25.2) Nur für alten Myokardinfarkt
mit Zustand nach Herzinfarkt entwickelt im Verlaufeine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert) Diagnosevariante 2 Q1 Alter Myokardinfarkt (I25.2) Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2 Alter Myokardinfarkt (I25.2) Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Für beide Krankheiten
Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren!
24
M2Q-Kriterium Beispiel Herausforderung
fehlende ICD (2/2)
Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q-Kriterium
leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit Diagnosevariante 1 Diagnose Hausarzt Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt Sehstörung (H54.2, G) Nein
leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit Diagnosevariante 2 Diagnose Hausarzt Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) Sehstörung (H54.2, V) Ja
Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben!
25
M2Q-Kriterium Beispiel Herausforderung
inkonsistente ICDs
Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q-Kriterium
klagt über socken-förmige Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt Diagnosevariante 1 Q1 Polyneuropathie (G62.9) Krankheitsgruppe Periphere Neuropathie/Myopathie Q3 Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe entzündliche/toxische Neuropathie Nein
klagt über socken-förmige Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt Diagnosevariante 2 Q1 Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe entzündliche/toxische Neuropathie Q3 Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe entzündliche/toxische Neuropathie Ja
Wenn sachgerecht bei gleicher ICD bleiben! Wenn sachgerecht bei gleicher ICD bleiben!
26
M2Q-Kriterium wichtigste Fälle
Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von
Dauerdiagnosen besonders wichtig ist

• Depression und wahnhafte Störungen
• Herzinsuffizienz
• Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma
  bronchiale
• Ernste bösartige Neubildungen
• Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und
  andere Stoffwechselerkrankungen

27
M2Q-Kriterium wichtigste Fälle
Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit G
besonders wichtig ist

• Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt
• Zustand nach Organtransplantation
• Dialysestatus
• Hämophilie
• Mukoviszidose
• ICDs werden häufig mit Z statt mit G codiert

28
Was die KV Nordrhein will

1. Right-Coding, d.h. korrekte und vollständige
   Angaben des tatsächlich zutreffenden
   Gesundheitszustandes
2. Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen
   Versorgung in Nordrhein Verringerung der
   Abflüsse aus Nordrhein
3. Korrekte Zuweisung der vom Bundesversicherungsam
   t berechneten und bundesweit einheitlichen
   Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben
4. Die richtige Grundlage für eine zukünftige
   morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

29
Was die KV Nordrhein nicht will

1. Falsch-Kodierung bzw. Up-Coding
2. Diagnoseabgleich
3. Herausgabe medizinischer Daten
4. Einflussnahme bei der Diagnosestellung
5. Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen

30
Was die Berufsverbände tun können

• Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische
  Informationen
• Durchführung und/oder Unterstützung
  fachspezifischer Veranstaltungen
• Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren
  auf
• Grund ihrer Fachkompetenz

31
Was die Kolleginnen und Kollegen tun können

1. Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten
   Krankheiten erfassen
2. Diese diagnostizierten Krankheiten mit
   entsprechendem ICD-Code versehen
3. Immer auf die letzte nach ICD-10 vorgegebene
   Stelle verschlüsseln
4. Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen
   Behandlung bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal
   dokumentieren, mind. 2 x im Jahr
5. Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit
   Kennzeichen G verschlüsseln
6. Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im
   Verlauf dem Schweregrad anpassen

32
Vier goldene Regeln
Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren!
Alle chronischen Erkrankungen als Dauerdiagnosen deklarieren und bei jedem Patientenkontakt dokumentieren
Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben!
Wichtige Dauerdiagnosen bei jeder Überweisung auf dem Arztbrief/Überweisungsbogen angeben - so kann jeder Arzt die wichtigsten Dauerdiagnosen in sein System einpflegen
Sobald sachgerecht Diagnosen mit G kennzeichnen!
Sobald eine Diagnose gesichert ist, das Qualifizierungskennzeichen anpassen - dazu regelmäßig den Status prüfen und bei Befundrücklauf aktualisieren
Wenn sachgerecht bei gleicher ICD bleiben!
Bei unverändertem Krankheitsbild einen ICD-Wechsel in der Dokumentation über die Quartale vermeiden