Nutrition et ski

1
Nutrition et ski

• Etat nutritionnel, évaluation et suivi
• Nutrition entérale
• Nutrition parentérale
• Nutrition et insuffisance hépatique
• Nutrition et pancréatite aigue
• Syndrome de renutrition

2
Dénutrition

• Carence dapport
• Cachexie progressive
• Réponse à lagression
• Hypercatabolisme
•  Auto-cannibalisme 
• Métabolisme Protéique
• Dégradation protéique M squelettique
• Utilisation protéique accrue par foie/intestin
• Néoglucogenèse
• Synthèse protéique pro-inflammatoire (cytokine,
  Ig)
• Métabolisme Lipidique
• Lipolyse néoglucogénèse
• Métabolisme Glucidique
• Néoglucogénèse et glycogénolyse accrue
  Surproduction de glucose

3
REDUCTION DE LA MASSE PROTEIQUE
DIMINUTION IMMUNITE CELLULAIRE
DIMINUTION FORCE MUSCULAIRE
TROUBLES TROPHIQUES
LESION PULM (DIAPHRAGME) CHUTES
PB CICATRISATION
INFECTION
MORBIDITE
Lyndsay Voahn, descente olympique VANCOUVER
4
DENUTRITION COFACTEUR DE MORBIDITE

• COMPLICATIONS GRAVES

Dénutris Non dénutris p
BRAGA (440) 14 31 lt0,001
MULLEN (145) 16 42 lt0,001
VETERENS AFFAIRS 24 43 lt0,001
5
Dénutrition hospitalière
ENTRE 30 ET 80 DES PATIENTS HOSPITALISES SONT
DENUTRIS
Fistules
Péri-opératoire
Grêle Court
Insuffisance hépatocellulaire
Insuff Rénale
MICI
Cancer
Insuffisant respi Chronique
HIV
Sepsis
Sujet âgé
Brulures
6
Etat Nutritionnel, évaluation initiale et suivi
Dénutrition Dénutrition Sévère
Cinétique de perte de poids gt2 en 1 sem gt5 en 1 mois gt10 en 6 mois gt10 en 1 mois gt15 en 6 mois
BMI lt18.5 pour les lt70a lt21 pour les gt70a
Albumine lt30g/l (avec CRPlt10) lt20g/L
Pré-albumine (trans thyretinémie) lt0.11 g/L lt0.5 g/L
MNA lt17/30
NRI ou Buzby lt97.5 lt83.5
7
Besoins

• Calcul de la DER (Harris et Benedict)
• Intégration du niveau dagression
• Intégration du niveau dactivité physique
• Tenir compte du poids actuel
• sauf poids  sec  obèses/rétention hydrosodée
• Chez le sujet ayant maigri
• prendre le poids habituel risque de sd de
  renutrition
• Chez le patient obèse (IMCgt30),
• poids  fictif  entre poids actuel et poids
  idéal..
• En pratique 20kcal/j poids actuel

Combien de kcal?
Globalement 25kCal/Kg/j (maxi 30kcal/kg/j chez
IMClt18)
IMClt18 30kcal/kg/j
IMC 18 à 25 25kcal/kg/j
IMC 25 à 30 25kcal/kg/j pour poids correspondant
à un IMC à 25
IMC gt30 20kcal/kg poids actuel
8
Besoins
GLUTAMINE POWDER

• Besoins protéiques
• 1.3 à 1.5g/kg/j
• Apports azoté
• Glutamine validée pour sepsis, trauma, brulé,
  chir compliquée
• Oxoglurate dornithine cétornan 2/j si
  dénutrition (oral/entéral)
• Besoins glucidiques
• 2 à 7g/kg/j
• Au moins 60 des calories non protéiques en NP
• Besoins lipidiques
• 0.7 à 1.5g/kg/j
• Vitamines liposolubles A,D,E,K
• Pharmaco-nutrition lipidique
• AG n-3 et n-6
• modulateurs de la réaction inflammatoire
• et de limmunité
• Besoins en vitamines et oligo elements

9
Prise en charge nutritionnelle
10
Nutrition Entérale

• Initiation si
• Dénutrition préexistante
• Aport oral lt60 DER
• Délai gt5 à 7J avant une reprise dalimentation
• Contre indications absolues
• Fistule dig à haut débit
• Obstruction intestinale
• Ileus
• Hemorragie dig active
• Ischémie intestinale
• Etat de choc non controlé

11
Nutrition Entérale

• Voie dadministration
• SNG (PVC, polyurethane, silicone)
• Jejunostomie chirurgicale
• gastrostomie
• Fibres
• Limite les diarrhées, régule le transit
• Réduit la translocation bacterienne
• Produit
• Normoenergetique
• Hypercalorique
• Semi élémentaire (grele court/malabsorption)
• Vitesse
• Faible débit et augmentation progressive (pompe)
  pour atteindre la cible nutritionnelle en 72 h
• Si le débit fixé nest pas atteint,
  metoclopramide 4/j erythromycine 3/j
• Si échec, Sonde nasojéjunale

12
Nutrition Parentérale

• Indications
• Le tube digestif est il fonctionnel ou pas?
• La NP doit être evitee pour tout patient tolérant
  la NE
• Reco Grade A
• Intolérance de le NE ou insuffisance dapport
  entéral

13
NUTRITION PARENTERALE

• Voie dadministration
• VVC/VVP (7j)
• Les autres perfusions doivent être effectuées
  séparément ! Dégradation physico-chimique !
• Produits
• Mélanges binaires(AA,glucides)
• Mélanges ternaires eau, substrats energetiques,
  AA, AGE, vit et electrolytes

14
NUTRITION PARENTERALE

• Glucose
• ! Trop dapport lipogenese de novo aggravation
  du stress oxydant
• AA
• Glutamine en réa
• Lipides
• Différents types dAGE huile de soja, olive,
  poisson
• Vit et oligoelements
• ! Ajouts electrolytes

15
NUTRITION PARENTERALE

• Surveillance
• Iono, gly, BH, lip
• Alb, prealb /sem
• Pas de surmortalite par rapport a la NE
• Mais plus dinfections

16
NUTRITION ET INSUFF HEPATIQUE

• Cirrhotiquedénutri chronique (85 des Child C)
• Anorexie, malabsorption, resistance insulinique,
  catabolisme proteique
• Cirrhotique agressé
• Jusquà 35 à 40kcal/kg/j!!! Avec 1,2 à 1,5g
  prot/j
• Risque dEH utiliser les AA ramifiés Leucine
  isoleucine valine (Clinomel N5)
• Attention au sucre (tb glycogénèse, déplétion du
  glycogène hép, hyperinsulinisme)
• HAA
• 25 à 35kcal/kg/j, rôlr pronostic égal aux CTC?
• NASH
• 20 À 25kcal/kg/j
• Nutrition entérale pas de GPE, SNG bénéfique
• Evaluation de la dénutritionSubjective Global
  Assessment, Handgrip test, perimetre brachial

17
Evaluation de la dénutrition cirrhotique

• Subjective Global Assessment, Handgrip test,
  perimetre brachial

18
NUTRITION ET PANCREATITE AIGUE

• Pronostic PA nécrosant, surinfection 80 des
  décès
• Pas d'intérêt à NE/NP si reprise alimlt7j
• Jeune douleur, ileus et gastroparésie
• DER coeff 1,4 pour toute PA
• VERITABLE ORAGE METABOLIQUE!!!!
• Tb glucidiques, insulinoR periph facteur de
  mauvais pronostic
• Proteolyse majeure
• Hypocalcemie
• Carence micronutriments

19
Nb de malades Severite PA Type NE Résultat clinique essentiel Evaluation économique
Mc Clave et al 16 vs 16 Modérée Semi-élémentaire intrajéj RANSON plus bas à J7 NE vs NP NE 4 fois moins chère Hospit réduite
Kalfarentzos 18 vs 20 Sévère Semi-él intrajéj - de complic totales/septiques NE vs NP coûts hospitaliers /3 NE
Windsor 16vs18 Modérée à sévère Polymérique intrajéj (sévère) ou suppl orale Régression APACHE/CRP NE
Olah e al 41 vs 48 Modérée (71) à sévère (17) Elementaire intrajejunale 27 complic NE vs 12 NP
Abou-Assi 26 vs 27 Modérée (50) à sévère (50) Elementaire intrajéjunale NE moins dintol glucidiq
Gupta et al 8 vs 9 Modérée Polymerique intrajéjunale 0 complic grav NE vs 6 Moins de couts NE
Louie et al 10 vs 18 Sévère Semi él intrajéj 0 décès en NE vs 3 en NP Moins de coûts en NE
Petrov et al 35 vs 34 Sévere Semi él intrajéj dinfection / abcès /déf multivicér dinfection / abcès /déf multivicér
Casas et al 11 vs 11 Sévère Déf multivicérales/décès/chir Déf multivicérales/décès/chir
Wu et al 53 vs 54 Sévère Semi él intrajéj 21 defmultiv vs 80 23 nécrose vs 72 12 chir vs 43 11 mortalité Vs 43 21 defmultiv vs 80 23 nécrose vs 72 12 chir vs 43 11 mortalité Vs 43
20
NUTRITION ET PANCREATITE AIGUE

• Au cours de la PA le NE doit être préférée à la
  NP et initiée précocément, elle améliore le
  pronostic des malades avec un niveau de preuve A
• Décès RR 0,5,
• DMV RR 0,55,
• infection systémique et nécrose RR 0,39,
• recours chir RR 0,44
• En labsence diléus/gastroparésie, la NE
  intragastrique peut être utilisée
• Pas davantage mélanges polymériques/semiélémentai
  res
• Si Chir jéjunostomie chirurgicale (assistance
  nutritive prolongée)
• En labsence détudes suppl pas de probiotiques
  (lactobacilles)ne réduit pas le risque
  infectieux et augmente la mortalité!
• sur 298 patients, 16 décès vs 6, 83 DMV vs
  78, 9 patients avec ischémie mésenterique dont 8
  cas mortels vs 0

Al Omran M et al, Enteral vs parenteral nutrition
for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst
Rev 2010 Jan 20(1)CD002837 Besselink et al,
Probiotic prophylaxis in predicted severe acute
pancreatitis a randomized, double blind, placebo
controlled trial. Lancet 2008
21
Nutrition du patient dénutri et syndrome de
renutrition

• Refeeding syndrome
• décrit à la sortie des camps de concentration
• OMI, insuff cardiaque, complications SNC/SNP
• anorexiques
• Ensemble des conséquences pathologiques de la
  renutrition
• Hypophosphorémie aigue
• Surcharge hydrosodée
• Perturbations hydroéléctrolytiques
• Perturbations de léquilibre acidobasique
• Etat hyperosmolaire
• Carences vitaminiques
• Troubles neurologiques périphériques ou centraux
• Conséquences cardio-circulatoires et
  respiratoires secondaires à ces troubles
  métaboliques

22
Nutrition du patient dénutri et syndrome de
renutrition
Asthenie areflexie osteo tendineuse, confusion,
coma, aparalysie des nerfs craniens neuropathie
sensitive, psuedo sd de guillain barré,
paresthesie, rhabdomyolyse
Insuff respiratoire aigue (dorigine
neuro-musculaire)
Mort subite
Insuff hépatique acidose lactique
Anémie hémolytique, dysfonctionnement des
globules blancs, thrombopénie
Osteo-malacie
23
Communication SFNEP 2010

• Gastrostomie percutanée et enfouissement de la
  collerette interne  buried bumper syndrome 
  prévalence et traitement
• Prévalence 0,9 (8/879)
• Prévention pas de traction excessive de la
  palette externe, mobilisation régulière
• 1 décès
• 2 chirurgies
• 5 tt endoscopique par needle knife excisions
  radiaires après fil guide ds lorifice interne,
  extraction par pince dent de rat et placement
  dune nouvelle sonde avec ballonnet
  immédiatement antibiothérapie

24
Communication SFNEP 2010

• Utilisation des catheters de type PICC line en
  nutrition parenterale à domicile faisabilité et
  complications
• Pas de sur risque infetieux par rapport au
  catheters de Broviac
• Moindre durée de vie du PICC line
• -gt à reserver aux NPADlt6mois

25
Communication SFNEP 2010

• Effet de la combinaison dun entrainement sur
  cyclo ergomètre et de laccroissement des apports
  protéo caloriques sur la fonte musculaire de
  patients comateux de réanimation
• Pas deffet synergique de laugmentation des
  apports calorico-azotés avec la mobilisation
  passive sur la fonte musculaire

26
(No Transcript)