Formazione per il governo clinico

1

• Formazione per il governo clinico
• APPROPRIATEZZA

2
PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli
concettuali

• Appropriatezza
• Concetto complesso e multidimensionale, con
  diverse prospettive di lettura

3
PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli
concettuali

• Appropriato
• adeguato
• preciso
• calzante
• opportuno
• (dizionario Zingarelli)

4
PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli
concettuali

• Si riferisce a
• espressione verbale
• comportamento
• azione
• scelta
• adatta, conveniente, giusta per la situazione

5
PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli
concettuali

• Appropriatezza in ambito sanitario
• una cura è appropriata se si associa a un
  beneficio netto ovvero quando massimizza il
  beneficio/minimizza il rischio per il paziente
• cè un punto prima del quale e uno oltre il
  quale un servizio diventa inappropriato

6
PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli
concettuali

• Lappropriatezza
• comporta implicazioni dirette e indirette
  riguardanti
• la procedura corretta sul paziente giusto al
  momento opportuno e nel setting più adatto
• va misurata per evitare che la complessità delle
  cure mediche non determini il mancato godimento
  di cure necessarie ovvero cure inutili

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PRIMA PARTE Definizioni (1)

• Le varie definizioni proposte implicano effetti
  positivi per il paziente (revisione del 2008 ha
  identificato 14 definizioni di alttettanti
  articoli èubblicati nel1996-2006)
• La definizione RAND ha introdotto i concetti di
  rischi e benefici

8
PRIMA PARTE Definizioni (2)

• La definizione RAND si applica a un paziente
  medio che si presenta ad un medico medio
• una procedura è appropriata se il beneficio
  atteso supera le eventuali conseguenze negative
  con un margine sufficientemente ampio, tale da
  ritenere che valga la pena effettuarla
• viene considerata inappropriata una procedura il
  cui rischio sia superiore ai benefici attesi.

9
PRIMA PARTE Definizioni (4)

• Definizioni degli anni 80-90 risposta adeguata
  ai bisogni del singolo paziente
• Successivamente viene considerata la variabile
  costi sanitari (in crescita e dato il mutato
  contesto economico) i third-payer mettono un
  freno al rimborso delle prestazioni fornite

10
PRIMA PARTE Definizioni (5)

• Definizione complessa processo decisionale che
  assicura il massimo beneficio netto per la salute
  del paziente, nellambito delle risorse che la
  società rende disponibili

11
PRIMA PARTE Definizioni (6)

• Il giudizio di appropriatezza dipende dai medici
  interpellati, dal luogo dove vivono, dal peso di
  evidenze e di esiti, da pazienti e famiglie,
  dalle risorse di un determinato sistema sanitario
  e infine dai valori prevalenti sia nel sistema
  stesso sia nella società in cui si è sviluppato.

12
PRIMA PARTE Europa (1)

• Raccomandazione n. 17 del Comitato dei Ministri
  del Consiglio dEuropa (1997) appropriatezza
  elencata tra le componenti potenziali della
  qualità dellassistenza sanitaria
• Convenzione di Oviedo sui Diritti dellUomo e la
  biomedicina (1997), allart.3, gli Stati
  firmatari della Convenzione si impegnano a
  garantire un accesso equo a cure della salute di
  qualità appropriata

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PRIMA PARTE Europa (2)

• Workshop Ufficio regionale europeo WHO (2000) in
  collaborazione con il Ministero della Salute
  tedesco riconosciuta la definizione RAND, per
  quanto generica e ripreso il report del Director
  of Research and Development of the Department of
  Health (1993)

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PRIMA PARTE Europa (3)

• selezione sulla base di prove dellintervento con
  la maggiore probabilità di produrre gli esiti di
  salute attesi
• soddisfatti determinati criteri
• disponibili competenze tecniche e altre risorse
  per prestazione con uno standard sufficiente
• modalità accettabili dal paziente
• informazioni al paziente e suo coinvolgimento
• preferenze del paziente (scelta tra interventi
  efficaci) avversi che si potrebbero verificare.
• contesto sociale e culturale
• giustizia nellallocazione delle risorse

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PRIMA PARTE Italia (1)

• PSN1998-2000 criterio per definizione LEA
  (D.Lgs 229/99)
• Appropriatezza organizzativa dellassistenza
  ospedaliera (liste DRG a rischio di
  inappropriatezza)
• Appropriatezza clinica è loggetto del SNLG
  (PSN 1998-2000) coordinato dallISS
• definizione complesso (differenza efficacia,
  efficienza)

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PRIMA PARTE Italia (2)

• Definizione Glossario Ministero della Salute.
• Lappropriatezza definisce un intervento
  sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico,
  riabilitativo) correlato al bisogno del paziente
  (o della collettività), fornito nei modi e nei
  tempi adeguati, sulla base di standard
  riconosciuti, con un bilancio positivo tra
  benefici, rischi e costi

17
PRIMA PARTE Varie definizioni
18
PRIMA PARTE Varie definizione
19
PRIMA PARTE Concetti correlati (1)

• Lappropriatezza è una dimensione della qualità
  dellassistenza e, data la sua complessità e
  multidimensionalità, sono molti i termini ad essa
  correlati

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PRIMA PARTE Concetti correlati (2)

• Efficacia nella pratica clinica (effectiveness)
  grado in cui i miglioramenti di salute
  raggiungibili sono effettivamente raggiunti
• Efficacia teorica (efficacy) labilità della
  scienza e della tecnologia sanitaria di produrre
  miglioramenti nella salute quando usate nelle
  condizioni più favorevoli

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PRIMA PARTE Concetti correlati (3)

• Equità capacità del sistema di rispondere ai
  bisogni di gruppi e singole persone, sulla base
  dei possibili benefici, indipendentemente da
  fattori quali età, etnia, genere, disabilità,
  livello socioeconomico, scolarità

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PRIMA PARTE Concetti correlati (4)

• Efficienza rapporto tra risorse impiegate e
  lintervento erogato, considerando anche le
  modalità di applicazione delle risorse.

23
PRIMA PARTE Concetti correlati (5)

• Necessità clinica (uno dei modi per descrivere
  lappropriatezza da parte finanziatori negli
  Stati Uniti e in Canada e per definire i criteri
  di rimborso dei servizi) i servizi clinicamente
  necessari sono quelli di cui un paziente ha
  bisogno per sottrarsi a conseguenze negative
  sulla propria salute.

24
PRIMA PARTE Concetti correlati (6)

• Servizi necessari o critici quelli destinati a
  un paziente in determinate condizioni tali da
  indurre il medico a effettuare un certo
  trattamento, poiché il non farlo costituirebbe
  una scelta deleteria per la salute del paziente.
  

25
PRIMA PARTE Concetti correlati (7)

• Variabilità della pratica clinico-assistenziale
  (geografica, organizzativa, professionale) le
  differenze nel ricorso ai servizi risultano da
  più fattori combinati
• caratteristiche pazienti (socio-demografiche,
  gravità clinica)
• attitudini professionisti (scuola di
  riferimento, orientamento personale, meodo di
  pagamento vigente)
• il contesto istituzionale e organizzativo.

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PRIMA PARTE Appropriatezza clinica e
organizzativa (1)

• Appropriateness of a service, appropriatezza
  clinica
• Appropriateness of setting, determinante della
  appropriatezza organizzativa.
• Lavis ed Anderson (fine anni 90)

27
PRIMA PARTE Appropriatezza clinica e
organizzativa (2)

• Appropriatezza clinica
• livello di efficacia di una prestazione per un
  particolare paziente
• determinata in base a informazioni cliniche e
  diagnostiche
• orienta verso lintervento sanitario
  verosimilmente benefico (simile a RAND)
• non considera i costi

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PRIMA PARTE Appropriatezza clinica e
organizzativa (3)

• Appropriatezza organizzativa
• identifica la situazione in cui lintervento
  viene erogato (ambito assistenziale,
  professionisti coinvolti)
• considera lappropriata quantità di risorse
  (efficienza operativa), quindi la relazione
  costi-efficacia
• utile per verificare corrispondenza tra asistenza
  teoricamente richiesta e assistenza concretamente
  offerta

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PRIMA PARTE Sovra/sotto-utilizzo

• lappropriatezza non è concetto dicotomico
  (appropriato vs inappropriato) ma un continuum di
  situazioni a diversa intensità di
  appropriatezza.
• concetto di appropriatezza va inquadratao nel
  contesto di sottoutilizzo (under-use) e
  sovrautilizzo (over-use) delle prestazioni
• Sharpe e Faden (fine anni 90)

30
PRIMA PARTE Prospettive (1)

• Lequilibrio tra benefici e rischi della
  definizione di appropriatezza proposta dalla RAND
  deve essere letto secondo almeno tre prospettive

31
PRIMA PARTE Prospettive (2)

• 1) Livello di evidenza, classifica interventi
  sanitari in base a rapporto rischi-benefici
• fortemente raccomandabili (o fortemente
  controindicati), quando il rapporto è dimostrato
  da RCT conclusivi o replicati
• raccomandati (o controindicati), quando il
  rapporto è dimostrato da un RCT o una revisione
  sistematica o altri studi di buona qualità
• potenzialmente benefici (o dannosi), con
  equilibrio tra benefici e rischi incerto, quando
  sono disponibili solo case report o studi clinici
  non controllati

32
PRIMA PARTE Prospettive (3)

• 2) Prospettiva dei pazienti, che contribuire alla
  determinazione dellappropriatezza
• rispetto ad un paziente medio le informazioni
  su esiti e misure contribuiscono alle stime di
  efficacia
• rispetto al singolo paziente mirata
  sullaccettabilità della cura (intervento è
  accettabile o desiderabile se liberamente
  accettato da un paziente informato o da un suo
  rappresentante)

33
PRIMA PARTE Prospettive (4)

• 3) Prospettiva della società (sempre più
  importante in conseguenza dellincremento dei
  costi)
• una società deve definire gli obiettivi di salute
  che si è disposti a perseguire
• in base a evidenze scientifiche, valori etici
  condivisi dalla società, elementi relativi alla
  distribuzione sociale o alla necessità di
  contenere i costi

34
SECONDA PARTE Variazioni della pratica clinica
(1)

• Variazioni delle pratiche clinico-assistenziali
  tra aree geografiche, organizzazioni sanitarie,
  gestione di pazienti
• Evidenziate già dagli anni 40 (chirurgia)
• Rapporto del Kings Fund Institute (1988)
  ricostruisce storia delle variazioni per
  esplorare allocazione risorse, variazioni di
  performance, variabilità geografica nellaccesso
  alle cure e nellutilizzo dei servizi da parte di
  popolazioni residenti in determinate aree
• Differenze di equità, efficienza e sicurezza
• Rimangono sostanzialmente invariate

35
SECONDA PARTE Variazioni della pratica clinica
(2)

• Questione della variabilità desiderabile
  (positiva) rispetto a indesiderata (negativa)
• Se le differenze evidenzia inappropriatezza
• quali sono le cure alle quali attribuire le
  differenze?
• dove la frequenza di cure inappropriate è più
  elevata (cè sovra-utilizzo da parte di
  regioni/strutture o professionisti?)
• dove la frequenza di cure inappropriate è più
  bassa cè sotto-utilizzo)?
• O la frequenza ottimale sta da qualche parte nel
  mezzo o al di là delluno o dellaltro estremo?
  (modificato da Evans)

36
SECONDA PARTE Variazioni della pratica clinica
(3)

• Non esiste una relazione chiara e ripetibile tra
  appropriatezza e variabilità geografica
• Differenze risultano da combinazione di diversi
  fattori (pazienti, professionisti, organizzazione
  e contesto)
• La difficoltà consiste nel ridurre la quota di
  variabilità cattiva (limiti professionali,
  fallimenti) e quella buona (esigenze dei singoli
  pazienti) (modificato da Mulley)

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SECONDA PARTE Cause delle variazioni (1)

• Fattori che comportano ricorso a prestazioni
• fattori riconducibili al paziente gravità
  clinica, convinzioni e percezioni sulla malattia,
  fiducia, inclinazione al rischio decisionale,
  tipo di comunità e famiglia, influenza medico
  curante, suggerimenti
• fattori inerenti il sistema dellofferta
  disponibilità di servizi nella zona di residenza,
  distanze geografiche, organizzazione (orari,
  tempi dattesa, numero di posti letto), sistemi
  di finanziamento e incentivazione
• fattori riguardanti il professionista
  competenza, adesione a linee guida, esperienza.

38
SECONDA PARTE Cause delle variazioni (2)
Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011
39
SECONDA PARTE Metodi e misure delle variazioni

• Lidentificazione dei fattori che possono
  spiegare le differenze di utilizzo di servizi o
  di prestazioni sanitarie costituisce una sfida
  concreta, che implica la costruzione e la
  validazione di ipotesi e di modelli statistici

40
SECONDA PARTE Metodi (1)

• Small-area variation analysis (SAV)
• metodologia di analisi dei servizi sanitari,
  nota già negli anni 30 e diffusasi negli anni
  80-90
• mira a descrivere le differenze geografiche
  nella distribuzione di un fenomeno (per esempio
  il ricorso a un determinato servizio o
  prestazione sanitaria, la frequenza di una
  patologia) e dare spiegazioni in termini di
  attitudini dei professionisti, caratteristiche
  dei pazienti, fattori ambientali

41
SECONDA PARTE Metodi (2)

• Differenze di pratica clinica
• secondo aree geografiche di residenza
• secondo singoli ospedali o servizi (in questo
  caso è necessario affrontare specifici problemi
  di metodo inerenti, ad esempio, il referral bias,
  il case-mix)

42
SECONDA PARTE Metodi (3)

• Referral bias
• è un selection bias, che si verifica quando si
  confrontano gruppi differenti come comparabili
• accade di interpretare le differenze come effetto
  di variabili in studio, mentre sono invece
  intrinseche ai gruppi a confronto
• si verifica quando le preferenze degli individui
  o le pratiche locali influiscono sulla selezione,
  i professionisti applicano criteri diagnostici o
  terapeutici diversi

43
SECONDA PARTE Metodi (4)

• Case-mix
• è una caratteristica misurabile di gruppi o
  popolazioni utile per descrivere e quantificare
  la diversità della casistica con probabilità
  diversa di esiti, complicanze e eventi
• non tenerne conto determina distorsioni nei
  risultati delle osservazioni, errate
  interpretazioni, decisioni e interventi
  scorretti/dannosi
• la variabilità del case mix viene trattata
  attraverso procedure di case mix adjustment

44
SECONDA PARTE Misure (1)
Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011
45
SECONDA PARTE Misure (2)

• Range differenza tra il valore più alto e il
  valore più basso osservati. È una misura
  intuitiva ma fortemente influenzata dai valori
  estremi.
• Range interquartile distanza tra il primo
  quartile (che corrisponde al 25 percentile) e il
  terzo quartile (il 75 percentile). Anche questa
  misura è abbastanza intuitiva e meno influenzata
  dagli estremi tuttavia è basata su due sole
  osservazioni.

46
SECONDA PARTE Misure (3)

• Quoziente tra gli estremi rapporto tra il valore
  più alto e il più basso. Facilmente
  comprensibile, ha gli stessi limiti delle due
  precedenti misure di range.
• Deviazione standard (DS) misura il grado di
  dispersione dei dati rispetto alla media.
  Relativamente intuitiva e basata su tutte le
  osservazioni. Non fornisce alcuna informazione
  sul pattern di variazione.

47
SECONDA PARTE Misure (4)

• .
• Coefficiente di variazione (CV) rapporto tra DS e
  media. Ha il vantaggio di poter essere usata per
  confrontare le variazioni tra dati espressi con
  differenti unità di misura. Tuttavia, non
  consente laggiustamento per le variazioni
  intra-area (ad es. le variazioni casuali), è
  sensibile a piccoli cambiamenti se il valore
  della media è molto vicino allo 0 e non è
  intuitiva come le misure più semplici

48
SECONDA PARTE Misure (5)

• .
• Componente sistematica di variazione (SCV) è
  fondata su un modello che considera il numero di
  eventi osservati in relazione al numero atteso
  secondo la distribuzione per età e genere della
  popolazione in studio. Consente laggiustamento
  per le variazioni intra-area.

49
SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia (1)

• Storicamente, parecchi studi sulle differenze di
  pratica clinica si sono concentrati
  sullintervento chirurgico di tonsillectomia
• Glover (1938) osservò che la frequenza della
  tonsillectomia variava fino a 20 volte tra i vari
  quartieri di Londra.
• Più o meno nello stesso periodo fu condotto a New
  York uno studio su 1.000 bambini in età scolare
  con tonsilliti aute ricorrente

50
SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia (2)

• Risultati il 61 dei bambini aveva già subito
  una tonsillectomia il rimanente 39 fu visitato
  da un gruppo di medici scolastici, che
  raccomandarono lintervento nel 45 il rimanente
  55 fu visitato da un altro gruppo di medici che
  raccomandarono lintervento nel 46 infine, i
  bambini ai quali, per due volte di seguito, non
  era stata consigliata la tonsillectomia furono
  inviati a un terzo gruppo di medici che
  consigliarono lintervento nel 44 dei casi. In
  definitiva, se tutti i bambini a cui era stata
  raccomandata la procedura lavessero
  effettivamente subita, sarebbero stati operati
  935 su 1000.

51
SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia (3)

• Revisione Cochrane intervento efficace nei
  bambini con tonsillite grave e ricorrente (per
  malattia più lieve indicazioni modeste), ma
  persistono differenze di 7 volte
• In Italia Appropriatezza e sicurezza degli
  interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia
  (documento PNLG 2003) poi Linea Guida (2008)
• Riduzione interventi di chirurgia tonsillare e
  variazioni geografiche ( tasso per 10.000 da 10,5
  nel 2002 a 9,4 nel 2004)

52
SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche
(1)

• Procedure chirurgiche comuni/di provata efficacia
  (Inghilterra 2009-2010) sostituzione o revisione
  protesica di anca e ginocchio, rimozione di
  cataratta, angioplastica coronarica,
  colecistectomia e by pass aorto-coronarico
• Frequenze variabili tra un Primary Care Trust
  (PCT) e laltro

53
SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche
(2)
Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011
54
SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche
(3)

• Persistenza nel tempo delle variazioni confronto
  tra 2005-2006 e 2009-2010, per tre procedure
  comuni sostituzione protesica dellanca,
  rimozione di cataratta e tonsillectomia
• Al di là delle variazioni, nel tempo il ricorso
  alle procedure si è mantenuto sostanzialmente
  invariato nei diversi centri
• Le differenze nel ricorso agli interventi
  sanitari sarebbero correlate al grado di consenso
  professionale minore è il consenso, maggiori le
  differenze (come nella tonsillectomia)

55
SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche
(4)
Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011
56
SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche
(5)

• Losservazione del ricorso alle sei procedure a
  bassa efficacia (isterectomia per via addominale,
  miringotomia, tonsillectomia, isteroscopia,
  isterectomia per via vaginale, puntura lombare)
  sembra associato alle condizioni
  socio-economiche, con un ricorso più elevato per
  le persone di condizioni più disagiate misurate
  da uno specifico indice di deprivazione.

57
SECONDA PARTE Indi ce di deprivazione

• Il concetto di deprivazione
• usato da diverse discipline
• associato a misure/indicatori in grado di
  quantificare lo stato di bisogno degli individui
  che abitano in una certa zona
• tradizione con finalità epidemiologiche riferita
  a singole cause di mortalità o singole patologie
• introdotti diversi indicatori di deprivazione per
  esaminare come condizioni socioeconomiche diverse
  comportino differenze nella mortalità e
  nellefficacia dei trattamenti.

58
SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia -
deprivazione

• Esempio tonsillectomia (periodo ampio da Glover a
  dati Department of Health) connessione tra
  differenze di utilizzo degli interventi sanitari
  e il rischio di disuguaglianze nellaccesso alle
  cure, determinate più da condizioni cliniche o
  preferenze dei pazienti, quanto dalle condizioni
  socio-economiche.
• Quando la procedura approvata dalla comunità
  medica, ricorso maggiore tra bambini di famiglie
  benestanti, con evidenze su appropriatezza da
  parte dei medici e istruzione/informazione della
  popolazione, ricorso prevale tra persone
  svantaggiate (overuse)

59
SECONDA PARTE Esempio malattia coronarica (1)

• Esempio malattia coronarica (opzioni by pass,
  angioplastica, terapia medica scelta in base a
  gravità ed estensione della malattia, età,
  comorbosità e condizioni generali di salute)
• La letteratura internazionale ha documentato, in
  diversi ospedali o aree geografiche, differenze
  nel ricorso a BPAC o PCI fino a 5-10 volte.

60
SECONDA PARTE Esempio malattia coronarica (2)

• Due spiegazioni per le differenze
• soglia variabile per scelta del trattamento
  (incertezza negli stadi precoci di malattia
  riguardo a possibile beneficio, tipo di paziente,
  stadio della malattia)
• processo decisionale imperfetto i pazienti
  delegano al medico, il medico non inquadra il
  paziente e non ne comprende le preferenze
  (fondamentale linformazione al paziente)

61
SECONDA PARTE MDI

• Multiple Deprivation Index (MDI) usato in
  analisi prodotte nel Regno Unito e diffuse dai
  Department for Communities and Local Government.
• Considera diverse componenti (nel 2007, 7
  ambiti)
• reddito
• occupazione
• condizioni di salute e disabilità
• istruzione, competenze e training
• barriere relative a condizione abitativa e uso
  servizi
• criminalità
• ambiente di vita

62
SECONDA PARTE Esempio protesi danca (1)

• Intervento protesi danca come esempio di
  differenze e disuguaglianze
• Associazione negativa tra ricoveri per intervento
  di sostituzione protesica dellanca e misure di
  bisogno socio-sanitario, come il Multiple
  Deprivation Index (MDI) i pazienti più poveri
  hanno minore probabilità di essere sottoposti
  allintervento.

63
SECONDA PARTE Esempio protesi danca (2)

• I pazienti in condizioni di svantaggio
  socio-economico riferiscono uno stato di salute
  peggiore (Patient Reported Outcomes Measurements,
  PROMs del NHS Oxford Hip Score e indice di
  qualità della vita EQ-5D del 2009-2010) valori
  più bassi per i pazienti con indice di
  deprivazione più elevato.
• Inoltre, questi pazienti provengono da aree
  geografiche con minor tasso di sostituzione
  protesica dellanca

64
SECONDA PARTE Esempio protesi danca (2)

• La relazione tra deprivazione e intervento di
  protesi danca agisce quindi su due livelli i
  pazienti più poveri hanno meno probabilità di
  essere sottoposti allintervento pur avendone
  necessità e, nel momento in cui vi accedono,
  dichiarano di stare peggio rispetto ai pazienti
  più benestanti. Questultima osservazione
  potrebbe trovare diverse spiegazioni grado più
  elevato di comorbosità, ritardo nellaccesso
  allintervento e quindi condizioni più gravi, o
  altri fattori riconducibili alla condizione
  socio-economica.

65
SECONDA PARTE Esempio protesi danca (2)

• Esistono quindi chiare evidenze della
  disuguaglianza di accesso alla sostituzione
  protesica dellanca in Inghilterra, i cui
  determinanti principali risultano essere letà,
  il genere, la deprivazione, la residenza in aree
  rurali e letnia.
• Osservazioni analoghe sono state fatte per altre
  procedure, come la rivascolarizzazione coronarica
  e lintervento di cataratta.

66
SECONDA PARTE PRO

• Patient Reported Outcome (PRO) terminologia
  ombrello che identifica approccio/metodologia
  orientati a cogliere il punto di vista dei
  pazienti, piuttosto che adottare la tradizionale
  prospettiva clinica o professionale sugli outcome
• I PRO possono essere raccolti attraverso
  questionari auto-compilati o attraverso
  interviste
• Al concetto di PRO è connesso quello di Patient
  Reported Outcomes Measurements (PROMs), che
  identifica una gamma di strumenti di rilevazione
  e misurazione

67
SECONDA PARTE Strumenti rilevazione e
misurazione (1)

• Generali, se rivolti alla valutazione della
  qualità di vita o alla valutazione soggettiva
  dello stato di salute
• SF-36 Health Survey
• SF-12 Health Survey
• Sickness Impact Profile
• Nottingham Health Profile
• Health Utilities Index
• Quality of Well-Being Scale
• EuroQol-EQ-5D
• Consumer Assessment of Healthcare Providers and
  Systems-CAHPS

68
SECONDA PARTE Strumenti rilevazione e
misurazione (2)

• Specifici per patologia
• Adult Asthma Quality of Life Questionnaire-AQLQ,
  per i pazienti adulti con asma
• Kidney Disease Quality of Life Instrument, per i
  pazienti con malattie renali
• Oxford Hip Score, per i pazienti sottoposti a
  intervento di protesi danca

69
SECONDA PARTE Esempio day surgery (1)

• Day surgery (DS) in 20 anni ha modificato
  organizzazione dei servizi sanitari numero
  elevato di interventi chirurgici in regime
  diurno, con vantaggi per i pazienti (maggiore
  tempestività, minor rischio di infezioni, minor
  rischio di rinvii e ritardi, più sereno e rapido
  rientro a casa) e per lefficienza del sistema
  (notevole riduzione dei giorni di degenza).
• Nel NHS il 70 interventi sono effettuati in DS,
  con notevoli differenze geografiche (Audit
  Commission anni 90 sulle 25 procedure
  maggiormente cost-effective in DS

70
SECONDA PARTE Esempio day surgery (2)

• Inghilterra 2009-2010 1 milione di procedure
  candidate a DS, il 20 delle quali non effettuate
  in DS 67-87 tra le varie strutture.
• Cataratta variazioni minime (88-100)
  tonsillectomia e colecistectomia laparoscopica
  sotto-utilizzo
• Alcune procedure associazione negativa con
  indicatori di svantaggio socio-economico
• Circoncisione, resezione transuretrale Ca
  vescica, tunnel carpale, artroscopia, cataratta
  prevale degenza ordinaria
• Secondo Audit Commission contano caratteristiche
  offerta (infrastrutture, attitudine clinica dei
  professionisti)

71
TERZA PARTE La misura dellappropriatezza (1)

• La misura dellappropriatezza coinvolge clinici,
  ricercatori, manager e policymaker.
• I processi formali e condivisi di valutazione
  appropriatezza hanno come obiettivo
• valutazione qualità assistenza
• elaborazione di raccomandazioni per la pratica
  clinica
• predisposizione di strumenti di supporto pratico
  al lavoro dei clinici
• identificazione di aree per ulteriore ricerca

72
TERZA PARTE La misura dellappropriatezza (2)

• Necessari strumenti e metodi di misurazione e
  monitoraggio
• Criteri espliciti, condivisi, scientificamente
  fondati
• Valutazioni individuali o collettive, effettuate
  da esperti.
• La valutazione di appropriatezza dei ricoveri
  ospedalieri si effettuare tramite le cartelle
  cliniche e dei database amministrativi grazie a
  strumenti come i PRUO e i DRG ad elevato rischio
  di inappropriatezza

73
TERZA PARTE PRO (1)

• Anni 90-2000 i protocolli per la valutazione di
  appropriatezza del ricovero di adulti e bambini,
  si sono diffusi e concretizzati nei Protocolli di
  Revisione dUso dellOspedale (PRUO)
• Poi uso ridimensionato
• Messi a punto da Laboratorio di Epidemiologia
  clinica dellIstituto Mario Negri di Milano,
  dellOspedale San Gerardo di Monza e
  dellOspedale Niguarda di Milano in base al
  Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol
  (AEP), strumento per raccolta guidata di
  informazioni dalla cartella clinica, attraverso
  set di criteri e standard

74
TERZA PARTE PRO (2)

• Elaborati tenendo conto gravità della malattia e
  condizioni dei pazienti, intensità assistenza e
  prestazioni in ciascun giorno di degenza
• Griglia per definire inappropriatezza ricovero
  e/o giornate di degenza
• Studi ospedali americani ricoveri inappropriate
  compresi tra 8 e 25
• Studi fine anni 80 in Italia ricoveri
  inappropriati del 26 (Ospedale San Gerardo di
  Monza) e 28 (Ospedale di Aosta)

75
TERZA PARTE PRO (3)

• PRUO struttura simile AEP 18 criteri espliciti,
  indipendenti dalla diagnosi, relativi a
  condizioni del paziente e complessità del
  trattamento
• Giudizio di congruità del ricovero quando
  soddisfatto almeno un criterio
• Va considerata la fase di campionamento casuale
  o in base a valutazioni specifiche e contingenti
  (campione di convenienza)
• I ricoveri selezionati in funzione della giornata
  di degenza e si risale a ritroso allammissione
  per valutarne lappropriatezza oppure in base
  alle nuove ammissioni seguite poi nel corso della
  degenza.

76
TERZA PARTE PRO (4)

• Gli altri aspetti per pianificazione, conduzione
  e interpretazione di studi basati sul PRUO sono
• setting dello studio (tipologia e caratteristiche
  ospedale, grado di specializzazione, presenza di
  specifici reparti e servizi diagnostici, area
  geografica etc.)
• case-mix dei pazienti
• timing della rilevazione, poiché la raccolta di
  informazioni può essere concorrente o
  retrospettiva.

77
TERZA PARTE DRG (1)

• DRG a elevato rischio di in appropriatezza
• Primo elenco di 43 DRG a elevato rischio
  inappropriatezza nel DPCM 29/11/2001, all. 2.C
  (Definizione dei livelli essenziali di
  assistenza)
• Riesaminata Progetto Mattoni e formulata la
  definizione DRG che presentano un valore
  anomalo rispetto al corrispondente valore
  nazionale della percentuale di ricoveri
  effettuati in regime diurno e/o in regime
  ordinario con degenza inferiore a 2 giorni.

78
TERZA PARTE DRG (2)

• Individuati DRG nuovi e aggiuntivi e creata nuova
  lista nazionale di 55 DRG potenzialmente
  inappropriati dal punto di vista organizzativo
• Stima di inappropriatezza basata su dati
  amministrativi reperibili e di raccolta economica
  forniti dalla SDO
• Limiti qualità (rappresentazione/codifica delle
  condizioni cliniche e dellassistenza possono
  essere condizionate da uso per il pagamento della
  prestazione non cè garanzia completezza/accurate
  zza informazioni manca riferimento al contesto)

79
TERZA PARTE DRG (3)

• Valutazione di appropriatezza a partire da dati
  amministrativi interessante per immediata
  disponibilità della informazioni su processi ed
  esiti
• Vantaggio di uniformità anche per quanto riguarda
  i problemi di qualità della codifica
• Utilizzo dei dati amministrativi non per valutare
  appropriatezza del singolo ricovero, ma piuttosto
  per stime di frequenza e di inappropriatezza su
  insiemi anche piuttosto ampi di ricoveri,
  monitorandone landamento nel tempo

80
TERZA PARTE DRG (4)

• Lo studio dei ricoveri ospedalieri inappropriati,
  effettuati in regime ordinario per prestazioni
  potenzialmente eseguibili a livello ambulatoriale
  o in ricovero diurno, è stato condotto in diverse
  esperienze del Nord America, utilizzando le
  diagnosi principali di dimissione, come quelle
  proposte dal Medicare core editor, o i DRG o
  sistemi più complessi, come MEDISGRPS, che, nati
  nella realtà americana, presentano

81
TERZA PARTE DRG (4)

• non pochi problemi di trasferibilità in Paesi
  con una diversa organizzazione dei servizi
  socio-sanitari e diverse attitudini alla codifica
  amministrativa dei dati sanitari. La loro
  diffusione in Italia è stata scarsa o nulla. In
  pochi casi, come è avvenuto per il sistema
  APR-DRG (All Patient Refined DRG) e per il
  Disease Staging, lutilizzo è stato
  circoscritto ad alcune esperienze.

82
TERZA PARTE Italia, APR-DRG (1)

• In Italia con sistema informativo ospedaliero,
  vari tentativi di ottenere stime di
  appropriatezza dei ricoveri attraverso SDO,
  inizio 1995
• APR-DRG considera oltre complessità
  assistenziale la gravità clinica (superati limiti
  dati amministrativi)
• Limite poiché il metodo assegna ruolo
  determinante alle diagnosi secondarie, necessaria
  compilazione completa e accurata SDO

83
TERZA PARTE Italia, APR-DRG (2)

• 341 DRG non differenziati per età, patologie
  concomitanti e/o complicanze
• 43 categorie finali per pazienti in età
  neonatale (0-28 giorni al ricovero, peso alla
  nascita quale variabile classificatoria
• 4 sottoclassi di severità e 4 sottoclassi di
  rischio di morte (minori o assenti, moderate,
  maggiori, estreme), assegnate da algoritmo che
  considera delle diagnosi secondarie sottoclassi
  descrivono limpatto della gravità clinica su
  assorbimento risorse e su mortalità

84
TERZA PARTE Metodo RAND

• RAND/UCLA Appropriateness Method, RAM sviluppato
  a metà degli anni 80, nellambito di studio più
  ampio, il RAND Corporation/University of
  California Los Angeles - UCLA Health Services
  Utilisation Study, come strumento di misura del
  sovra/sottoutilizzo di procedure mediche e
  chirurgiche
• E variazione del metodo Delphi, anche se
  considerato metodo per la costruzione del
  consenso
• Obiettivo identificare le situazioni di accordo
  o disaccordo tra esperti, lasciando opportunità
  di discussione

85
TERZA PARTE Metodo Delphi

• Sviluppato anni 90 presso la RAND
• Applicato per previsioni politico-militari,
  tecnologiche ed economiche
• Utilizzato in varie situazioni sulla salute e
  medicina
• Si articola in cicli ripetuti, in cui viene
  inviato questionario a gruppo di esperti che
  rispondono anonimamente risultati sintetizzati
  in tabelle e restituiti al gruppo segue
  reiterazione di revisioni del questionario fino
  alla convergenza di opinioni sul tema affrontato
  o fino alla stabilizzazione delle risposte degli
  esperti

86
TERZA PARTE Tecnica NGT

• Tecnica del Gruppo Nominale (Nominal Group
  Technique, NGT) processo strutturato in cui i
  partecipanti scrivono tutte le idee sul tema
• Seguono descrizione dellidea più rilevante e
  discussione ordinamento su scala numerica delle
  valutazioni sui temi da parte di ciascuno,
  aggregazione e analisi dei risultati
• RAM talvolta confuso con NGT, mentre inizia con
  una lista molto strutturata di indicazioni
  cliniche e la discussione è strettamente
  collegata alle misurazioni dellappropriatezza

87
TERZA PARTE Conferenza Consenso

• Consensus Development Conference, o Conferenza di
  Consenso (CC), metodo per la valutazione
  collettiva sviluppato dai NIH
• Paesi europei hanno poi sviluppato varianti del
  metodo
• Raccoglie gruppo eterogeneo di stakeholder
  (medici, ricercatori, cittadini, società
  scientifiche ecc.) che rispondono a quesiti
  pre-definiti ed esprimono dichiarazioni con
  accettabile livello di consenso
• Prevede revisione letteratura, sintesi
  conoscenze disponibili, presentazioni di esperti,
  discussione plenaria
• Si prolunga per 2 o più giorni e si conclude con
  documento scritto di consenso

88
TERZA PARTE Criteri RAND appropriatezza (1)

• Appropriatezza secondo RAND riconducibile a
  rapporto tra peso relativo di rischi e benefici
  degli interventi medici o chirurgici.
• Si definisce appropriata una procedura in cui
  i benefici attesi per la salute (ad es.
  laumento dellaspettativa di vita, il sollievo
  dal dolore, la riduzione dellansia, il
  miglioramento della capacità funzionale) superi
  le previste conseguenze negative (es. mortalità,
  morbosità, ansia, dolore, tempo sottratto al
  lavoro) con un margine sufficientemente ampio
  tale da giustificare la procedura, senza tener
  conto dei costi.

89
TERZA PARTE Criteri RAND appropriatezza (2)

• I trial clinici randomizzati sono insufficienti
  nel fornire evidenze applicabili alla vastissima
  gamma di situazioni clinico assistenzialirispetto
  alle quali i clinici devono fare scelte
  quotidiane
• Necessità metodo che combinasse evidenze
  scientifiche con giudizio clinico collettivo, con
  presa di posizione esplicita su appropriatezza

90
TERZA PARTE Risultati RAND (1)

• Negli Stati Uniti applicato a bypass,
  angioplastica, endoarterectomia, chirurgia
  aneurisma aorta addominale, endoscopia
  diagnostica gastrointestinale, cataratta,
  colecistectomia, isterectomia, timpanostomia,
  manipolazione del rachide
• Diffusosi in molti Paesi compresa lItalia e
  applicato a iperplasia prostatica benigna,
  laminectomia, cancro mammella e sostituzione
  protesica dellanca

91
TERZA PARTE Risultati RAND (2)

• Risultato importante osservazione di mancata
  relazione tra volume delle procedure in diverse
  aree geografiche e livelli di appropriatezza
  (ipotesi iniziale)
• Proporzione di procedure inappropriate non era
  associata al numero di procedure suggerendo che
  sia il sottoutilizzo, sia il sovrautilizzo
  possono verificarsi contemporaneamente nella
  stessa area.

92
TERZA PARTE Sovrautilizzo (overuse)

• Si verifica quando farmaco/trattamento
  somministrati senza giustificazione (tipico
  antibiotici, esami strumentali)
• Loveruse di cure è particolarmente evidente nel
  trattamento di malattie croniche
  (ospedalizzazione per diabete)
• Frutto di eccesso strutture di cura per acuti e
  mancanza infrastrutture per lassistenza ai
  malati cronici in altri tipi di setting

93
TERZA PARTE Sottoutilizzo (underuse)

• Si verifica quando non somministrate cure
  necessarie/non usate pratiche di provata
  efficacia (tipico terapia antitrombotica in
  chirurgia addominale e ortopedica, esame della
  retina nei pazienti diabetici, screening cancro
  della mammella, vaccino antinfluenzale
  ultra65enni
• Frutto della discontinuità nelle cure quando più
  medici coinvolti su stesso paziente e della
  mancanza di procedure e sistemi che facilitino
  accesso ai servizi necessari

94
TERZA PARTE Schema RAND /UCLA
95
TERZA PARTE Fasi RAND (1)

• Identificazione e selezione del problema clinico
• Vanno identificati problemi di tipo clinico,
  esclusi quelli di carattere economico e/o
  organizzativo
• Nella selezione del problema clinico ruolo di
  fattori contribuenti a formulare rilevanza
  elevata frequenza di utilizzo della procedura,
  costi elevati, rischio elevato di complicanze
  (mortalità, morbosità), importanti variazioni
  geografiche, procedure di uso controverso, buone
  probabilità terapeutiche o diagnostiche, qualità
  evidenze

96
TERZA PARTE Fasi RAND (2)

• Revisione della letteratura scientifica
• finalizzata a valutazione appropriatezza, va
  effettuata in base a revisioni Cochrane o su
  criteri meno stringenti (trial controllati), in
  assenza dei quali vanno considerati studi di
  coorte o case series
• Fornisce supporto per formulazione giudizi degli
  esperti
• E punto di partenza per la definizione degli
  scenari clinici
• Va riassunta in tavole e tabelle, consegnata agli
  esperti come riferimento in tutti i casi di
  disaccordo

97
TERZA PARTE Fasi RAND (3)

• Costruzione scenari clinici o indicazioni
• Lista delle indicazioni è il documento di
  lavoro principale per il panel
• Elaborata, in forma di matrice, elenco scenari
  o indicazioni, per classificare i pazienti che
  potrebbero essere candidati allintervento in
  questione.
• Requisiti indicazioni
• esaustive,
• mutualmente esclusive,
• omogenee
• gestibili

98
TERZA PARTE Fasi RAND (4)

• Panel di esperti
• Costituzione del panel fase cruciale
• Criteri selezione dipendono dal contesto
• Negli USA, numero compreso tra 9 e 11 e selezione
  attraverso il coinvolgimento Società Scientifiche
• Criteri di selezione
• Multidisciplinarietà
• Credibilità
• Disponibilità

99
TERZA PARTE Fasi RAND (5)

• Prima valutazione di appropriatezza
• E primo passo della vera e propria attribuzione
  del giudizio di appropriatezza
• Ogni membro del gruppo di esperti esprime per
  ciascuno degli scenari proposti un giudizio su
  scala da 1 a 9 (1sicuramente inappropriato,
  9sicuramente appropriato, 5incerto)
• Ogni membro del panel deve fare riferimento sia
  alla propria esperienza e giudizio clinico, sia
  alle evidenze scientifiche disponibili

100
TERZA PARTE Fasi RAND (6)

• Seconda valutazione di appropriatezza
• Durante riunione collegiale coordinata da
  moderatore esperto
• Analisi risultati della prima valutazione e
  discussione eventuali diversità di opinioni
• Ogni membro riceve un report con i risultati
  della prima valutazione, scenario per scenario,
  che consente confronto del proprio giudizio con
  quello espresso dagli altri esperti e con quello
  medio, mantenendo reciproca segretezza, e con il
  giudizio medio

101
TERZA PARTE Fasi RAND (6)

• Seconda valutazione di appropriatezza
• Discussione su aree di disaccordo
• Non necessario consenso ad ogni costo, anzi
• Al termine del meeting, ulteriore valutazione
  degli scenari clinici

102
TERZA PARTE Fasi RAND (7)

• Valutazione di necessità
• Necessità più stringente che appropriatezza
  benefici superano talmente rischi che medico deve
  offrirla/prescriverla
• La cura in questione appare così chiaramente la
  cosa giusta da fare che il medico considererebbe
  non etico il non prescriverla e, nel caso non la
  prescrivese, potrebbe prevedere una denuncia da
  parte del paziente
• Necessario un 3e anche un 4 ciclo valutazioni
  (via mail)
• I componenti rivalutano subset indicazioni
  giudicate appropriate (punteggio mediano di 7-9
  senza disaccordo)
• Stessa scala di punteggi altri round

103
TERZA PARTE Fasi RAND (8)

• Analisi dei risultati
• Punto cruciale della classificazione degli
  scenari
• In accordo esclusi 2 giudizi estremi, i
  rimanenti scenari cadono in 1 delle 3 regioni
  di punteggio (1-3, 4-6, 7-9)
• In disaccordo rimossi 2 giudizi estremi, i
  rimanenti scenari cadono in tutte e 3 le
  regioni, anche con 1 solo giudizio
• Dubbie scenari che non rientrano nei precedenti
• Nella pratica, la distribuzione dei risultati e
  le situazioni di disaccordo determinano
  situazioni complesse, analizzate con metodi
  statistici

104
TERZA PARTE Fasi RAND (9)

• Utilizzo dei risultati
• Criteri di appropriatezza disponibili alla fine
  del processo possono essere usati per misurare
  retrospettivamente sovrautilizzo, indagare
  prospetticamente sovrautilizzo o sottoutilizzo,
  elaborare linee guida, predisporre strumenti di
  supporto alle decisioni sul campo dei clinici,
  identificare aree di incertezza che meritano
  lavvio di ricerche cliniche mirate

105
TERZA PARTE Limiti RAND

• Soggettività della valutazione medici esperti
  chiamati a giudicare lappropriatezza possono
  basare le scelte su aspetti tra loro diversi,
  intendere diversamente concetto di beneficio e di
  rapporto rischio/beneficio
• Difficoltà di coinvolgere altre figure
  professionali e sociali (amministratori sanitari,
  economisti e rappresentanti dellutenza o delle
  associazioni di pazienti)

106
TERZA PARTE Conclusioni RAND

• RAND consente produrre criteri utilizzabili per
  pazienti reali e non indicazioni generali per
  pazienti teorici, utili sia per valutare e
  monitorare qualità assistenza sia per produrre
  linee-guida
• il processo di produzione delle valutazioni è
  considerato poco oggettivo per migliorare
  metodologia, vanno resi espliciti i criteri di
  valutazione