MALNUTRITION DE LA PERSONNE AGEE

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MALNUTRITION DE LA PERSONNE AGEE

• Docteur F.PINOCHE
• GROUPE HOSPITALIER
• SAINT AUGUSTIN
• Clinique des Augustines
• 56140 MALESTROIT

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1 - INTRODUCTION

• La MPE grave résulte toujours de lassociation
  chez le même patient dune insuffisance dapports
  alimentaires souvent ancienne et dun
  hypercatabolisme induit par un syndrome
  inflammatoire.
• Le médecin doit
• Reconnaître une situation susceptible dinduire
  une malnutrition chez un sujet âgé
• Savoir évaluer létat nutritionnel par des
  paramètres simples et peu couteux
• Mettre en œuvre des mesures thérapeutiques
  appropriées propres à limiter les conséquences de
  la malnutrition.

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2 CAS CLINIQUE

• Femme de 85 ans, en EHPAD depuis 6 mois,
  insuffisance cardiaque sur cardiopathie rythmique
  en AC/FA, sous AVK au long cours, poids à
  lentrée 65 kg, GIR 4, MMS 24/30.
• Depuis plusieurs semaines AEG avec asthénie,
  anorexie, plusieurs épisodes de surinfection
  bronchique.
• Hospitalisation en court séjour gériatrique pour
  bilan dAEG.
• A lentrée poids 59 kg, taille 1,56 m, présence
  dOMI bilatéraux.

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INR en zone thérapeutique, ECG AC/FA chronique
rapide,Hb 11,5 g/dl, K 4 mEq/l, albuminémie
à 31 g/l, calcémie à 2,05 mmol/l, CRP 16 mg/l,
créatinine 114 µmol/l, digoxinémie à 1,5
ng/ml.Traitement actuel DIGOXINE ½ -0-0
PREVISCAN 0-0- ½ tous les
jours LASILIX 20 1-0-0 DIFFU K
1-0-1 TRIATEC 1,25 1-0-1
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• LES SIGNES CLINIQUES DALERTE
• La polymédication
• La dépendance
• Une dentition en mauvais état, prothèse dentaire
  non portée ou mal adaptée, troubles de la
  déglutition.
• Syndrome dépressif
• Veuvage récent
• Solitude
• Troubles de la marche
• Troubles des fonctions cognitives
• Les signes insidieux(une fatigue qui persiste,des
  vêtements trop grands,le pantalon qui
  tombe,le recours aux bretelles.)
• Perte de poids

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• Par ailleurs, ces éléments cliniques sont majorés
  par des modifications physiologiques liées à
  lâge
• Troubles sensoriels élévation du seuil des
  goûts (carence en zinc et
• 
  polymédication)
• 
  détérioration de lodorat et de la vision
• Troubles de la mastication
• Troubles digestifs avec atrophie de la muqueuse
  gastrique, entraînant une diminution de la
  sécrétion dacide chlorhydrique, retard à
  lévacuation gastrique
• pullulation
  microbienne

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Éliminer une origine somatique Cardiaque
EDC digoxinémie .
Réévaluation de lindication de la
digoxine Rénale Recherche
dune pathologie rénale? Sd néphrotique?
ici plutôt fonctionnelle Hépatique
écho-abdominale permettra déliminer une
pathologie hépatobiliaire
biologie hépatique complète
Ascite ? origine dénutrition? Hypoalbuminémie?
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3 ON SUSPECTE UNE DENUTRITION P.E.

• Au domicile de la personne âgée ou en EHPAD,
  analyse dun relevé des ingesta par 1 tiers
  mise en place dune fiche alimentaire permettant
  dévaluer la quantité de chaque met
  effectivement consommé pendant 3 jours
  consécutifs.
• Etat nutritionnel
• LES MESURES GLOBALES DE MASSE CORPORELLE
• POIDS mesure la plus simple à réaliser
  et pourtant.
• à domicile
• - utiliser les compétences de lIDE ou de laide
  ménagère
• - faire acheter par la famille une balance toute
  simple
• - si dépendance élevée (investir dans une chaise
  de pesée)
• en EHPAD chaise-balance, système de pesée
  couplé au lève-malade.
• Sintéresser aux variations de poids
  (cependant se méfier des
• rétentions hydro- sodées).
• - 2 kg en 1 mois ou 4kg en 6 mois doit
  alerter.

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TAILLE discutable en gériatrie
(calcul par la distance talon-genou) ? (2,02
x dTGcm) (0,04 x âge) 64,19 ? (1,83 x
dTGcm) (0,24 x âge) 84,88 Intérêt pour
lIMC Poids Kg/m²
Taille ² IMC lt 22
patient dénutri
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• LANTHROPOMETRIE
• Circonférence brachiale et circonférence du
  mollet estiment la masse musculaire masse
  maigre ? lt 25 cm
• 
  ? lt 23 cm
• Mesures de lépaisseur des plis cutanés sont
  des reflets de la masse grasse
• Pli cutané tricipital lt 6 mm ?
• lt 10 mm ?
  
• Les mesures anthropométriques apprécient
  grossièrement les réserves en protéines
  musculaires et en graisse, cest-à-dire létat
  nutritionnel chronique du sujet elles sont
  spécifiques mais peu sensibles et ne permettent
  pas une surveillance rapprochée de létat
  nutritionnel.

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• LA BIOLOGIE protéines dites
   nutritionnelles 
• Les deux protéines couramment utilisées sont
  lalbumine et la préalbumine. Elles sont
  sensibles aux variations nutritionnelles, mais
  nen sont pas spécifiques.
• Elles sont synthétisées par le foie Elles
  peuvent subir une baisse importante de leurs taux
  en cas de syndrome inflammatoire.
• Albumine ½ vie biologique (21 jours)
• lt 36 g/l dénutrition
• lt 30 g/l dénutrition sévère
• Préalbumine ½ vie biologique (2 jours)
• lt 200 mg/l dénutrition
  modérée
• lt 150 mg/l dénutrition
  sévère

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• Protéines dites  inflammatoires 
• CRP ½ vie brève (12 h)
• N lt 6 mg/l
• Seuil pathologique gt 16 mg/l
• Syndrome inflammatoire sévère si gt 50
  mg/l
• Orosomucoïde ½ vie intermédiaire (5 jours)
• 0,5 à 1,2 g/l
• Cest lassociation des marqueurs de létat
  nutritionnel, de lalbuminémie, les paramètres
  mesurant la masse musculaire et la masse grasse,
  qui va permettre le diagnostic du type et de la
  sévérité de la malnutrition.

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4 ECHELLE DE DEPISTAGE.

• MNA
• MINI NUTRITIONNAL ASSESMENT
• 18 items avec la possibilité de
  réaliser un MNA simplifié
• - MNA simplifiégt12 surveillance
• - MNA simplifiélt12 poursuivre lévaluation
  complète.
• MNA COMPLET gt23,5 bon état nutritionnel
• entre 17 et 23,5
  risque
• lt17 mauvais état
  nutritionnel

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5-CLASSIFICATION DE LA DENUTRITION

Diagnostic du type de malnutrition à partir des Paramètres simples
Malnutrition Malnutrition Malnutrition Exogène Endogène Endo et Exogène ( en infection aigue) Poids IMC CM PCT Albumine ou CRP plasmatique
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6- EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION DU SUJET AGE
SUJET AGE VIVANT A DOMICILE 15 des hommes et
30 des femmes ont des apports en énergie
inférieure à 1500 kcal/j, ceci ne permettant pas
de couvrir les besoins en micronutriments
(cynober et al.) BESOINS QUOTIDIENS dépense
énergétique de repos (60) dépense énergétique
liée à leffet thermique des aliments (10)
dépense énergétique liées à lactivité physique
30 kCal/kg/j soit 1800 Kcal/jour pour ? de 60
Kg. SUJET AGE HOSPITALISE OU VIVANT EN
INSTITUTION Lalimentation hospitalière
apporte normalement 2000 Kcal/l jour. Cependant
1sujet sur 2 admis dans les services de court
séjour est dénutri. La part catabolique est de
95 dans les courts séjours et nest que de 50
en USLD.
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7 LES CAUSES DE MALNUTRITION
PAR INSUFFISANCE DAPPORT

• Lié à lenvironnement social isolement,
  veuvage, insuffisance des ressources financières
• Lié à une diminution des capacités dorigine
  physiologique ou médicale. Troubles des fonctions
  supérieures (voir signes dalerte)
• Lié à des erreurs diététiques et thérapeutiques
• Régime sans sel strict.
• Régime hypocholestérolémiant.
• La consommation abondante de médicaments en début
  de repas est anorexigène.
• Ignorance des besoins nutritionnels de la
  personne âgée par elle-même ou par son entourage
  familial ou personnel soignant.

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PAR HYPERCATABOLISME
Un syndrome dhypercatabolisme se déclenche en
cours de pathologies infectieuses
(hyperfonctionnement des lymphocytes), dune
destruction tissulaire comme un infarctus ou AVC
(hypermétabolisme des phagocytes) ou lors de la
cicatrisation et réparation tissulaire comme
cest le cas lors des fractures ou des escarres
(hypermétabolisme fibroblastique)
Monocytes/Macrophages
IL1 taux des cytokines IL6
TNF Rôle central en
orientant le métabolisme de lorganisme pour
fournir aux lymphocytes, phagocytes ou
fibroblastes, les nutriments dont elles ont
besoins (a.a provenant des muscles , Ca²
provenant des os, ag et glucose (réserve dans
lorganisme )



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• Par ailleurs
• IL1 syndrome fébrile perte en eau (0,3 l/ºC
  au dessus de 37º)
• Le métabolisme hépatique est conservé avec
  diminution de la production des protéines de
  transport (albumine, pré-albumine) au dépens des
  protéines de la phase aigue (CRP, orosomucoïde)
• Les cytokines ont un rôle anorexigène
• conséquence apport deau et
  calorique
• 35 à 45 Kcal/Kg/jour
• vitamines et oligoéléments x
  2
• Les causes dinsuffisance dapport sont presque
  toutes accessibles à la thérapeutique dans le
  cadre dune prise en charge globale du sujet âgé.
  

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8 LES CONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION

• SUR LE SYSTEME IMMUNITAIRE
• Se traduisant par une lymphopénie lt 1500/mm³ sur
  la NFS
• Diminution de limmunité à médiation cellulaire
  (apparition de lymphocytes T immatures CD2 CD3)
  et diminution des tests dhypersensibilité
  retardée.
• Diminution de limmunité humorale , non réponse
  anticorps lors dune vaccination antitétanique ou
  antigrippale.
• Diminution des fonctions des cellules
  phagocytaires (diminution de la production de
  cytokines par les monocytes macrophages).
• (ex disparition de la fièvre comme signes
  cliniques lors de pneumopathie du sujet âgé très
  dénutri, critère de gravité )

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• SUR LA FONCTION DIGESTIVE
• péristaltisme digestif, entraînant
  fécalome et pullulation microbienne responsable
  de consommation de nutriments et de fragilisation
  des muqueuses, et entretient la spirale vicieuse
  de la malnutrition.
• SUR LES HORMONES
• Hypoinsulinisme, hyperglycémie
• Diminution de la FT3 sans modification de la TSH
  US
• (pas de diabète vrai, ni dhyperthyroïdie vraie
  (syndrome de T3 basse)
• DEFICIT EN MICRONUTRIMENT
• Vitamine du groupe B asthénie, troubles
  neurologiques, anémie, déficit immunitaire.
• Carence en vitamine D et Ca²
• Carence en Zinc dysgueusie, déficit immunitaire
  et un retard à la cicatrisation.

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9 LES BESOINS NUTRITIONNELS DE LA PERSONNE AGEE

• LES BESOINS EN ENERGIE
• 1800 Kcal/jour pour 1 ? de 60 kg, soit 30
  Kcal/Kg/jour
• (Métabolisme de base dépense dénergie liée à
  leffet thermique des aliments dépense énergie
  liée à lactivité physique d1H dactivité
  physique (marche, jardinage)
• LES BESOINS EN PROTEINES
• 12 de la ration énergétique
• Soit 1,1 à 1,2 g/Kg/jour en privilégiant les
  protéines dorigine animale car riche en acides
  aminés
• LES BESOINS EN GLUCIDES
• 50 de lapport énergétique
• Favoriser les sucres complexes.

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• LES BESOINS EN LIPIDES
• Favoriser les acides gras essentiels type acide
  linolénique
• (rôles précurseurs à lélaboration des
  prostaglandines , activité antiplaquettaire )
• 10 g/jour soit environ 1 cuillère à soupe dhuile
  végétale/jour.
• NB le traitement diététique de
  lhypercholestérolémie chez le sujet âgé ne se
  justifie que sil prolonge un régime bien toléré
  commencé à lâge adulte, dont lindication
  reposait sur lassociation documentée dune
  anomalie biologique et dATCDs personnes ou
  familiaux de coronaropathie
• LES BESOIN EN VITAMINES
• Les apports vitaminiques sont identiques aux
  sujets jeunes.
• La vitamine D (sujet confiné au domicile ou
  vivant en institution)
• Carence en vitamine B sujet hospitalisé, vivant
  en institution, et du fait dune part dune
  réduction des apports par les aliments
  transportés par chaîne chaude et dautre part
  dune augmentation des besoins à cause des
  maladies.

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• LES BESOINS EN MINERAUX
• Ca ²? Apport journalier 900 mg/jour minimum
• Phosphore os et dents 450 mg/jour largement
  couvert par lalimentation quotidienne
• Magnésium Mécanisme doxydoréduction et
  régulation électrolytique Apports
  nécessaires 6 mg/kg/jour.
• (chocolat, fruits secs,
  fruits de mer, eau de boisson )
• Fer apports recommandés 9 à 12 mg/ jour
• viande (fer héminique mieux
  absorbé)
• LES BESOINS EN OLIGOELEMENTS (µg)
• Le Zinc de 200 enzymes ont le zinc comme
  co-facteur
• 12 mg/ jour

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10 LA CONDUITE A TENIR

• Lalimentation ne se limite pas à lingestion
  dénergie et de nutriments. Elle doit être
  encore un plaisir.
• Maintenir une activité physique pour lutter
  contre la sarcopénie.
• Hygiène de vie bucco-dentaire, liée aux excès
  (alcool, tabac)

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• EN PHASE AIGUE
• Le patient âgé doit recevoir une alimentation
  enrichie en énergie
• Le malade mange par voie orale
• Apport 35 à 40 Kcal/kg/j. en petite quantité
• Limiter les périodes de jeûn favoriser les
  aliments favoris
• Collations , même au coucher surtout si
  hospitalisé
• Ajout de compléments alimentaires
• Réduire le nombre de médicaments
• Faire absorber à la fin du repas
• Calcium et vitamine D nécessaire (autres
  micro-nutriments non nécessaire si 2000 K
  Cal/jour.

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• Le malade ne mange pas par voie
  orale ou insuffisamment au regard de ses besoins
  
• Apport 35 à 45 Kcal/Kg/Jour
• Bénéfice en terme despérance de vie et de
  qualité de vie
• Indication de gastrostomie per cutanée
• Discussion éthique

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• ASPECTS MULTIDIMENSIONNELS DE LA DENUTRITION DU
  SUJET AGE
• Retentissement hépatique Retentissement
  cognitif
• Protéolyse -Asthénie
• Chute albumine plasmatique - Dépression
• Augmentation protéines de - Anxiété
• linflammation
  -Affaiblissement intellectuel
• CRP - Rôle CCK
• Orosomucoïde - Troubles mnésiques
• LA DENUTRITION
• PROTEINO-ENERGETIQUE
• MUSCLES TRANSPORTS DES TUBE DIGESTIF
• Atrophie musculaire MEDICAMENTS Atrophie
  intestinale
• Sarcopénie ACTION TOXIQUE Atrophie pancréatique
• Chute DE LA FRACTION Troubles de la digestion
• Syndrome de  après chute  LIBRE Trouble
  de labsorption
• Fragilité Amaigrissement
• Perte d lautonomie Augmentation C.C.K