Diapositiva 1

1
Scuola di specializzazione in Pediatria
Approccio in Pronto Soccorso al bambino con
trauma cranico
Casi Clinici 02 Aprile 2014
AIF

Tutor Dott.ssa M.R.Pirozzi

Dott. V. Tipo
2
Trauma cranicoEpidemiologia

• Trauma Più frequente causa di
  decesso gt1 anno
• Trauma cranico 80 dei traumi
• in Italia ca. 300.000
  accessi/anno in PS per TC
• 
  Incidenza gt 0-4 anni
  (1850/100.000)
• 
  gt 90 TC gtgtTC minore
  
• Cause
• Incidenti stradali 38 età
  lt15 anni
• 
  pedoni, bici, passeggeri
• Cadute 34 età lt4 anni
• Maltrattamenti 12 età
  infantile e adolescenziale sottostimato
• 
  con e senza armi da fuoco
• 
  Child abuse (gtgtetà infantile)

3
Trauma cranicoBambino vs. adulto

• Alto contenuto di acqua lt 2aa (88 vs. 77)
• Tessuto morbido gtgtgtgt Danno da Accelerazione
  Decelerazione
• Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo
  
• Minore protezione gtgtgtgt meno in
  grado di attutire i colpi
• Cerebral Blood Flow (CBF) elevato lt5 aa
• Marcata suscettibilità
  allipossia

4
Trauma cranicoBambino vs. adulto

• Outcome migliore a parità di score
• Recupero anche dopo anni dallevento (6 mesi in
  adulto)
• Edema cerebrale più frequentegtgtgtInnalzamento PIC
• Ipertensione endocranica meglio tollerata
• Lesioni focali con effetto massa meno frequenti

5
Trauma cranico
Classificazione del danno cranio-encefalico

• Fratture craniche ed ematoma epidurale gtgtgtgt
  lesioni di più frequente riscontro
• Contusione, ematoma subdurale, emorragia
  subaracnoidea, compressione della cisterna della
  base meno frequenti
• (Sarkar K et al. J Neurosurg Pediatr. 2014)

6
Trauma cranicoClinica

• Epidurale
• Tra osso e dura madre, forma biconvessa
• Associato a fratture (temp. Front. Occ.)
• Stato vigilegtgtgtdeterioramento
• ICPgtgtgtsegni erniazione
• Subdurale
• Tra dura e cortex
• Costante peggioramento post trauma
• Danno da accelerazione-decelerazione
• Shaken baby syndrome e post parto

• Lineare 90
• Scomposta
• Diastasi (frequente nel bambino)
• Presenza liquor (dura danneggiata)

• Corpo estraneo
• Frattura
• Emorragia

• Oto-rino liquorrea
• Emotimpano
• Ecchimosi periorbitale (occhi da procione)
• Ecchimosi retroauricolare (segno di Battle)
• Deficit del VII e VIII nervo cranico (paralisi
  del facciale e perdita delludito)

• Ferite lacero-contuse
• Fratture volta
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione diffusa

• Bambino piccolo
• Vomiti e sonnolenza
• Convulsioni post-trauma
• Giovane adulto
• Amnesia post-trauma

• Intraventricolare
• Trauma minori
• Regressione spontanea
• Idrocefalo ostruttivo (raro)
• Subaracnoidee
• Più comune
• Nausea, vomito, cefalea, rigidità nucale

• Spesso conseguente a danno ipossico-ischemico
• Quadro clinico drammatico
• gtgtgt Stato vegetativo

7
Trauma cranicoClassificazione
Glasgow Coma Scale

• TC maggiore
• gtgt una o più delle seguenti condizioni GCS
  lt 13
• 
  segni di
  frattura della base del cranio
• 
  frattura
  depressa della volta cranica
• 
  deficit
  neurologici focali (sensoriali, motori, visivi,
  verbali)
• 
  convulsione
  post-traumatica

- TC grave
GCS lt 8

• TC minore
• gtgttutte le seguenti condizioni
  GCS 14-15
• 
  assenza segni di frattura
  della base del cranio
• 
  assenza deficit
  neurologici focali

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al
bambino con trauma cranico
8
Trauma cranicoAllarrivo in PS
Airway Breathing Circulation Disability Exposure

• Pervietà vie aeree

• FR
• SatO2
• Fatica respiratoria
• Rumori respiratori anomali

• Colorito cutaneo
• Refill time
• TC
• Polsi periferici
• FC
• Ritmo cardiaco
• Diuresi

Bambino incosciente gtgtgtgt immediata valutazione

• Livello di Coscienza (GCS)
• Postura (Ipotonia/rigidità)
• Pupille (dimensione, simmetria, reattività alla
  luce)

• Ispezione corpo

American College of Surgeons. Advanced Trauma
Life Support
GCS lt 8 o rapido deterioramento dello stato di
coscienza gtgtgtgt coinvolgimento del medico
rianimatore/intensivista
9
Trauma cranico Maggiore
Trauma cranicoManagement

• TC cranio gold standard diagnostico
• TC cranio sempre indicata nel TCM
• TC cranio fondamentale per identificare i
  bambini che devono essere sottoposti ad
  intervento chirurgico durgenza

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al
bambino con trauma cranico
NICE, Jan 2014. Triage, assessment, investigation
and early management of head injury in children,
young people and adults.
10
Trauma cranicoAllarrivo in PS
Bambino cosciente gtgtgtgt pGCS entro 15 minuti
dallarrivo in PS    
GCS 14-15

• Indagare già al triage la presenza di
  segni/sintomi per lesione intracranica (TBI)
• Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in
  base alletà
• Dinamica ad alta vs bassa energia
• Stabilire management Osserazione clinica vs TC
  cranio

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al
bambino con trauma cranico
11
Trauma cranicoAllarrivo in PS
GCS 14-15
CDR (Clinical Decision Rules) di lesione
intracranica (PECARN, Kupperman et al. Lancet
2009)
lt 2 anni gt 2 anni
Perdita di coscienza Perdita di coscienza
Alterazione stato di coscienza Alterazione stato di coscienza
Dinamica ad alta energia Dinamica ad alta energia
Comportamento anomalo Vomiti ripetuti
Ematoma scalpo parieto-occipitale Cefalea severa
Frattura palpabile della volta Sospetta frattura della base

• Dinamica ad alta energia
• Incidente stradale espulsione, rotolamento del
  mezzo, morte di un passeggero, pedone investito,
  ciclista senza casco
• Caduta gt 90 cm per bambinilt 2 anni gt 1,5 mt
  per b. gt 2 anni
• Impatto contro corpo contundente ad alta velocità

12
Trauma cranicoManagement
GCS 14-15
Lindicazione ad eseguire TC cranio vs
Osservazione clinica varia in relazione al
rischio di lesione intracranica stabilito sulla
base dei CDG
Rischio elevato
Rischio intermedio
Rischio basso
lt 2 aa GCS 14 alterazione stato
mentale frattura palpabile della
volta gt2 aa GCS 14 alterazione
stato coscienza segni frattura base
cranica
lt 2 aa ematoma dello scalpo
perdita di coscienza comportamento
anomalo dinamica severa gt2 aa
perdita di coscienza vomito
cefalea ingravescente
dinamica severa

• asintomatico
• ferite cutanee e/o tumefazioni dello scalpo di
  modeste dimensioni
• dinamica a bassa energia

dimissione
TC cranio
caduta senza dislivello o da unaltezza lt 1
metro, urto contro superficie elastica o
ammortizzante
TC cranio/ osservazione clinica 6-24h
13
Trauma cranicoManagement
GCS 14-15
SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al
bambino con trauma cranico
14
DOPO 6 ORE
Trauma cranicoManagement
Carlo, 10 anni
Anamnesi caduta dalla bicicletta battendo la
testa no perdita
coscienza no vomito E.O.
GCS 15 Cefalea lieve

• Cefalea persistente
• Vomito

15
Trauma cranicoManagement
GCS 14-15
Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma
cranico

• TC cranio positiva TBI severo
• gtgtgtgt
  NCH
• TC cranio positiva TBI minore
• gtgtgtgt
  osservazione clinica 6-24hNCH
• TC cranio negativa elevato rischio di TBI
• 
  persistente sintomatologia
• 
  gtgtgtgtosservazione clinica 6-24h NCH

Si TC cranio

• Rischio intermedio TBI gtgtgtgt osservazione clinica
  6-24h
• 
  peggioramento/persistenza sintomi
• 
  gtgtgtgtTC cranio
• Rischio basso di TBIgtgtgtgt dimissione con
  foglio informativo sulle modalità di
  comportamento a domicilio

No TC cranio
16
Trauma cranicoTerapia medica
.

• Liquidi per via endovenosa
• Ipovolemiagtgtgtpeggioramento danno cerebrale
• Soluzione fisiologica o Ringer Lattato gtgtgt
  rischio iponatriemia iperglicemia peggiora danno
  cerebrale
• B. Iperventilazione
• Ipocapniagtgtgtvasocostrizione cerebralegtgtgt
  riduzione PIC
• In caso di deterioramento neurologico acuto
  (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg)
• C. Mannitolo (0,5-1 g/kg) e Furosemide (1mg/kg)
• Rischio peggioramento ipovolemia
• Solo in caso di segni di erniazione
  transtentoriale
• D. Barbiturici (fenobarbital 10-20 mg/kg)
• Efficaci nella riduzione della pressione
  intracranica refrattaria ad altre terapie
• Non somministrare in presenza di ipotensione o
  ipovolemiagtgtgtrischio ipotensione
• E. Anticonvulsivanti
• Epilessia post-traumatica nel 5 TC chiuso, nel
  15 TC grave
• Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg)
  comunemente utilizzati nella fase acuta
• diazepam/ lorazepam (0.1-0.2 mg/kg bolo e.v.)
  gtgtgt in caso di convulsioni prolungate fino alla
  cessazione della crisi

American College of Surgeons. Advanced Trauma
Life Support, cap 6, 10A
17
Approccio in Pronto Soccorso al bambino con
trauma cranico
p-GCS
TC maggiore
TC minore
ABCDE
Rischio elevato
Rischio intermedio
Rischio basso
Osservazione clinica 6-24h
GCS lt 8
peggioramento/ persistenza sintomi
Coinvolgere rianimatore
NCH
TC cranio
TC cranio
Dimissione
TBI minore
TBI severo
Osservazione clinica 6-24h
NCH
peggioramento/ persistenza sintomi
NCH