Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri

1
Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri

• Tülay ÖZKAN SEYHAN
• I.Ü. Istanbul Tip Fakültesi
• Anesteziyoloji A.D.

2
Lokal anestezikler günlükanestezi uygulamasinin
parçasi

• Genel nöroaksiyal blok kombinasyonu
• Nöroaksiyal blok sedasyon
• Diger
• Laringoskopide stabil hemodinami
• Laringoskopi/entübasyona bagli intrakranyal
  basinç artisinin önlenmesi
• Bronkodilasyon

Etkilesim ???
3

• 14 saglikli hasta
• Spinal anestezi (max T4) sedasyon (verbal cevap
  ?)
• Hipoksi, kardiyak arrest
• Derin sedasyon ?

DOZ ???
4
(No Transcript)
5

• Morfin premedikasyonu 70 N2O
• Lidokain 45-100 µg/kg/dak
• Hastalarda cerrahi uyarana tepki doza bagli
  azaliyor

6
Spinal anestezi hipnotik gereksinimini azaltiyor
!!!

• Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg)
• Tiopental / midazolam ile sedasyon
• Tiopental 3.40 ? 0.68 ? 2.17 ? 0.48 mg/kg
• Midazolam ED50 0.23 ? 0.06 mg/kg
• Aferent uyaran ? ? hipnotik gereksinim ?
• J Clin Anesth 19946487

7

• Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg), IM
  bupivakain 12.5 mg
• T8-9 düzeyindeki spinal anestezi ? propofol ED50
  39 ?
• Aferent uyaran ? ? hipnotik gereksinim ?
• Baska mekanizmalar da olabilir !!!
• Tverskoy M. Anaesthesia 199651652

8
Epidural anestezi hipnotik gereksinimini
azaltiyor !!!

• Epidural veya IM 15 mL 0.5 bupivakain
• Midazolam sedasyonu
• Midazolam ED50 ? 0.20 mg/kg (0.10-0.27)
• IM ? 0.10 mg/kg (0.06-0.22)
• Epidural ? 0.04 mg/kg (0.03-0.07)
• Bup hipnotik gereksinimini azaltiyor
• Muhtemel mekanizma aferent uyaranin azalmasi
• Tverskoy M. Reg Anesth 199621209

9
Sistemik lokal anestezik ile hipnotik gereksinimi
azaliyor !!!

• IM Lidokain ve bupivakain doza bagli olarak
  propofol, tiopental, midazolam gereksinimini
  azaltiyor
• Br J Anaesth. 199778375
• Br J Anaesth 199779798
• J Basic Clin Physiol Pharmacol 200314257

10

• Epidural
• Intrathekal
• IM, IV
• Lokal anestezikler
• genel anestezik etki gösteriyor
• Mekanizma ????

11

• IV lidokain (1mg/kg bolus 25 µg/kg/dak)
• Epidural 2 lidokain 15 ml veya SF
• Blok bölgesi disinda agrili uyaran MAC degeri
• GA 1.18, IV L 1,04, Epidural 0.52
• Etki sistemik emilime degil, epidural bloga bagli
  deaferentasyon veya BOS içinde rostral yayilima
  bagli.
• Kombine yöntemde anestezik dozu ayarlanmali !!!!!

12

• Epidural L ile sevofluran MAC degeri ?
• Plasma düzeyi IV ile benzer

13
Olasi mekanizmalar

• Deaferentasyon
• Blok bölgesi üzerinde beyin ve spinal korda tonik
  aferent sinyalin bloke olmasi
• 3 alternatif mekanizma
• Absorbe olan lokal anestezigin genel anestetik
  etkisi
• Agrili uyaranin epidural blokaji
• Lokal anesteziklerin subanestetik konsantrasyonda
  spinal kordun motor fonksiyonunu deprese etmesi
• Anesthesiology 1999 91 1687

14

• Epidural vs IV lidokain
• Epidural L sevofluran MAC degeri 34 ?
• Plasma L düzeyi benzer

15
Olasi mekanizmalar

• RAS stimülasyonu ? spinal aferent uyarinin
  blokaji (Deaferentasyon)
• Lokal anesteziklerin rostral yayilimi ? beyine
  direkt etki

16
Genel anestezi
Lokal anestezikler
Bilinç kaybi
Agrili uyarana refleks cevabin blokaji
Ingelmo et al. Minerva Anestesiol 2006 72 437
Nöroaksiyal anestezi

• Voltaj bagimli Na- Kanallari
• NMDA-Rezeptör Antagonizmi
• Sinir uçlarindan glutamat saliniminin azalmasi
• MACi azaltici etkide glutamat salinimi primer
  mekanizma degil
• Zhang et al. Anesth Analg 2007 104 1098

17
Etkiyi degistiren faktörler

• Bilinç düzeyi
• Blogun sedatif etkisi
• Uyanik vs sedasyon
• Doz (konsantrasyon)
• Uygulama yeri (torakal vs lumbar)
• Sensoryal blok seviyesi
• Uygulama biçimi (sistemik)

18
Spinal anesteziye bagli sedasyon

• 50 mg Lido 5 30-70 dak sonra BIS düsüsü
• Geç rostral yayilim !!!

Anesthesiology 2000 93 728
19
Rostral yayilim ??

• Spinal bupivakain ? tiopental gereksinimi ?
• Etki deaferantasyona bagli, rostral yayilim yok

Anesthesiology 1998 88 1036
20
Genel anestezinin etkisi

• Epidural 0.75 ropivakain vs SF
• Uyanik vs genel anestezi (0.75 sevofluran)
• R BISi düsürüyor genel anestezi altinda düsüs
  daha belirgin

Ishiyama et al Anesth Analg 2005 100 728
21
Dozun etkisi

• Degisik konsantrasyonda epidural ropivakain ?
  Sevofluran gereksinimi farkli (BIS 45-55)
• 0.2 (T8) ? 10 -30 ?
• 1 (T5) ? 54-70 ?

Zhang et al Anesth Analg 2007 104 984
22
Epidural uygulamanin yeri T vs L

• T4de blok için Bup 0.25 TEA/ LEA (10.7?1.5 vs
  14.7?1.0 mL) sonra sürekli infüzyon (7 mL/saat)
• Indüksiyon ve idame propofol dozu

Propofol (mg/kg) TEA LEA Kontrol
Indüksiyon 1.33 ? 0.2 1.46? 0.1 2.16 ? 0.2
Idame 3.8 ? 0.9 5.6? 0.8 9.2 ? 0.6
23
Anestezi seviyesi

• Spinal anestezi (bupivakain)
• Sensoryal blok T3 vs T10
• BIS 65-75
• Propofol sedasyonu
• T3 blokta indüksiyon kisa, uyanma süresi uzun,
  propofol gereksinimi düsük

24
Sistemik etki
Lidokain 2 mg/kg, bupivakain 1 mg/kg IM
Indüksiyon
Idame
25
Sedasyon / anestezi derinliginin izlemi
BIS, Narcotrend SNAP II, S-Entropy CSM, PSA AAI,
aepEX

• Ramsay
• OAAS
• Self-sedation

• EEG
• AEP

26
Sonuç

• Lokal anestezikler genel anestetik etki
  gösteriyor
• Mekanizma ???
• Sedatif veya anestezik gereksinimi çesitli
  farktörlerle degisiyor
• Sedasyon / anestezi derinliginin izlenmesi önemli

27
Peki ya genel anestezikler ?

• Emulsififiye 8 isofluranin epidural anestezik
  etkisi
• 1 lidokaine benzer reversibl epidural anestezik
  etki bilinç düzeyine etki yok
• Br J Anaesth 2008100109
• Subkutan inhalasyon anestezikleri ile cilt
  analjezisi
• Halotan, isofluran, enfluran - lidokain, prokain
• Konsantrasyona bagli analjezi
• Potense göre lidokaingthalotangtisoflurangtenflurangtp
  rokain
• Can J Anaesth 200855290