Prise en charge obst

1
Prise en charge obstétricale de situations
particulières siège, gémellaire, utérus
cicatriciel. Ce que j'attends de l' anesthésiste
?

• Loïc Sentilhes, Rouen

2
Accouchement et siègesoufaut-il laisser les
sièges accouchés par voie basse ?

• Loïc Sentilhes, Rouen.

3

• Avant Hannah ME
• Publication dHannah (Lancet 2000)
• Après Hannah (PREMODA 2006)

4
Que disait-on avant Hannah ?

• Deux essais randomisés (Collea 1980, Gimovsky
  1983 n 313) NS pour mortalité périnatale,
  plexus brachial, et bas Apgar
• Une méta-analyse (Gifford DS 1995, n 3056 soit
  9 études) NS pour mortalité néonatale (3/1000),
  plexus brachial, et bas Apgar / tendance en
  défaveur de la VB si compilation
• Etude rétrospective (Lee KS 1998, n 371 692
  1989-91) Excès de mortalité pour VB / gt 2500 g
  5/1000 avec 13 VB

5
Que savait-on avant Hannah ?

• Le fœtus en siège est plus fragile
• Excès de RCIU, Krebs 1999 (3,9 vs 6,5 à
  terme)
• Excès de fœtus mal formés, Shutte 1985 (1,9 vs
  3,3 à terme)
• La mortalité est liée à l hypoxie avec une
  prise en charge sous optimale ( expertise de 56
  décès de sièges non mal formés de plus de 1500 g
  au RU entre 1994-95) accouchement à domicile,
  siège méconnu, retard à lextraction, absence de
  senior

6
Essai dHannah ME, Lancet 2000

• Essai multicentrique (121 centres, 21 pays)
  randomisé (Césarienne programmée versus intention
  de voie basse, n 2083 patientes à terme avec
  siège vivant singleton de moins de 4000 g)
• Réduction significative de près de 70 de la
  mortalité périnatale et de la morbidité néonatale
  sévère (1,5 vs 5 , IC 0,33 p lt 0,001) en
  faveur de la césarienne programmée
• Mortalité néonatale pour IVB 1 !!

7
Le couperet d Hannah

• Augmentation considérable du taux de césariennes
  pour présentation du siège (césariennes
  programmées)
• Rietberg 2005 (Pays Bas) 50 puis 80
• Alexandersson 2005 (Suède) 75 puis 86
• Goffinet 2004 (France) 62 puis 78

8
Faut-il pour autant condamner la VB

• Evaluer les conséquences dune politique de
  césarienne systématique
• Savoir critiquer le seul essai randomisé de
  grande envergure
• Mieux définir les risques attendus de la VB et
  les conséquences à long terme

9
Conséquences prévisibles de la césarienne
programmée

• Induire une sur morbidité et mortalité
  maternelle
• Schutte Acta Obstet Gynecol 2007
• 2000-2002 4 morts maternelles pour césarienne
  élective sur siège ? 7 de la mortalité
  maternelle sur la période
• 2 par EP sur obèse avec thrombophylaxie
  inadéquate.
• 2 par septicémie dont 1 nayant pas reçu
  dantibioprohylaxie perpartum
• ? Soit 0,47 morts maternelles pour 1000
  césariennes électives pour siège.

10
Conséquences prévisibles de la césarienne
programmée

• Déplacer la problématique de la VB en générant
  des utérus cicatriciels
• Perdre la pratique obstétricale
• Générer une politique de tout césarienne

11
Induire des utérus cicatriciels

• Augmentation considérable de la prévalence des
  accreta (x 40 en 20 ans)
• Risque élevé dhypoxie per-partum sévère en cas
  de rupture utérine (8/1000)
• Excès de morbidité maternelle en cas de
  césarienne itérative sur multicicatriciels

12
Lecture critique de lessai dHannah

• Mortalité périnatale indépendante voie
  daccouchement (Glezerman 2006) morts avant
  randomisation (2), nouveau-nés mal formés (2),
  morts à domicile (2), difficultés respiratoires
  (2)
• Soit 5/1O38 versus 2/1038, NS
• Défaut de randomisation la moitié des centres
  a inclus moins de 10 sièges sur 3 ans et 10 des
  centres un seul siège sur 3 ans !!!

13
Pratiques et niveau de soins différents

• Niveau de soins élevé dans 1/3 des cas
  césarienne dans les 10 min, réanimation immédiate
• Pratiques différentes pour IVB
  Radiopelvimétrie lt 10 , recherche dune
  déflexion par la clinique dans 1/3 des cas, 15
  déclenchements, travail dirigé possible par
  prostaglandines, surveillance par auscultation
  intermittente dans 60 des cas, durée des
  efforts expulsifs jusquà 1h 30, pas
  dobstétricien à accouchement dans 20 des cas

14
Ce quà appris Hannah ME,
Am J Obstet Gynecol 2003

• Ce qui est associé à la morbidité néonatale
  sévère en intention de voie basse (3,3 )
• Direction du travail par ocytocine et ou PGL OR
  2,2
• Réduction de la durée des efforts expulsifs OR
  0,3
• Clinicien compétent OR 0,3

15
Etude PREMODA Goffinet F, Am J Obstet Gynecol
2006

• Etude observationnelle prospective sur 1 an en
  intention de traiter en France et Belgique
• Inclusion de 8105 sièges à terme dans 174
  centres
• Taux de VB effective de 22,5 (43,5 des
  césariennes pour sièges seulement)

16
Résultats nos pratiques

• Radiopelvimétrie (82 ), mesure du bipariétal
  (89 ), prise de décision avant mise en travail
  (82 )
• Travail spontané (91 ), sans stagnation (87 ),
  un seul épisode de stagnation (12 ), efforts
  expulsifs lt 30 min (94 ), manœuvres
  obstétricales (65 dont la moitié systématique),
  senior obstétricien sur place (92 )

17
Résultats morbi-mortalité sévère

• Pas de différence entre lintention de voie de
  basse (1,6 ) et la césarienne programmée (1,45
  ) pour la mortalité périnatale et la morbidité
  sévère après exclusion des enfants mal formés
  (1,1 IC 0,75-1,61)
• Aucune mort néonatale dans groupe IVB
• Trois morts in utero évitables (experts)

18
Ce qui diffère en faveur de la césarienne

• Bas Apgar lt 7 à 5min (1,5 ), OR 3,2
• Traumatismes (1,8 ), OR 3,9 (six fois plus de
  fractures de clavicules et dhématomes du siège)
• Intubation (1,04 ), OR 1,8

19
Conséquences à long terme

• Pas de modification de la mortalité et du
  développement à 2 ans suivant la voie
  accouchement (Whyte H 2004, 80 de suivi)
• Pas de différence à long terme suivant la voie
  accouchement scolarité (Danielan 1996), service
  militaire (Sorensen 1999)

20
Il paraît toujours légitime de laisser accoucher
les sièges par voie basse mais sous certaines
conditions (recommandations du CNGOF)
21

• Consentement éclairé mettre en confiance
• Bassin normal recours à la pelvimétrie
• Tête fléchie recours à léchographie
• Fœtus eutrophe recours à léchographie (BIP)
• Contexte obstétrical sain et motivation à la VB
• Surveillance continue du RCF
• Maternité à niveau de soins élevé
• Formations aux manœuvres recours facile

22

• Privilégier le travail spontané.
• Nécessité dun travail brillant.
• Nécessité defforts expulsifs maternels
  efficaces.
• Episiotomie facile.
• Forceps et boîte de valves en salle de naissance.
• CI formelle à la grande extraction et à la
   petite extraction .
• Savoir quune césarienne au grand couronnement
  est toujours possible.

23
Déroulement de laccouchement 1
24
Déroulement de laccouchement 1
25
Déroulement de laccouchement 2Siège complet
26
Déroulement de laccouchement 2Siège décomplété
27
Petite extraction
28
Manœuvre de Lovset
29
Manœuvre de Bracht
30
Manœuvre de Bracht
31
Ce que lon craint un peu (1)

• Le relèvement des bras Eviter toute traction
  sur le fœtus car désolidarisation du bloc
  tête-thorax-membres? Tête se défléchit et les
  bras se relèveront. Manœuvre de Lovset.

32
Ce que lon craint un peu (2)

• Forceps sur tête dernière La tête est engagée
  mais est bloquée au niveau des parties molles.
  Nécessité dun forceps (Suzor).

33
Ce que lon craint énormémentLa rétention de la
tête dernière sur non engagement

• Complication la plus redoutée.
• Souvent associée à des lésions dhypoxie
  péripartum et au traumatisme néonatal.
• Situations à risque Grands prématurés,
  anamnios, tête défléchie, malformation utérine,
  efforts expulsifs à non dilatation complète,
  traction sur le mobile fœtal avant le dégagement
  de la pointe des omoplates..
• ? AG facile. Privilégier la VB. Administration de
  dérivés nitrés avec /- section de la lèvre
  antérieure du col (si non dilatation complète). 1
  doigt dans lutérus pour fléchir la tête puis
  grande extraction avec /- forceps sur tête
  dernière.

34
Rétention de la tête dernière
35
Place de la péridurale

• Permet dobtenir une fin de travail paisible. La
  patiente économise ses forces pour les efforts
  expulsifs.
• Augmente la sécurité de la phase expulsive en
  permettant la réalisation de manœuvres
  obstétricales sans complément danesthésie.
• Entraîne un relâchement périnéal maximal pour
  laccouchement de la tête dernière.
• Mais majore le temps de la 2ème phase du travail
  sans augmentation du nombre de manœuvres
  obstétricales.

36
En pratique pour lanesthésiste

• Intérêt pour la sécurité de laccouchement de la
  péridurale en privilégiant le bloc sensitif au
  bloc moteur.
• Présence de lanesthésiste indispensable lors de
  la phase dexpulsion car il existe un risque de
  survenue brutale de complications obstétricales
  mettant en jeu le pronostic vital et cérébral de
  lenfant dont le traitement repose sur des
  manœuvres obstétricales, qui sont souvent
  facilitées par la réalisation dune anesthésie
  générale
• ?Lanesthésiste doit donc se tenir prêt à
  réaliser une anesthésie générale rapidement en
  salle de naissance.

37
Accouchement des grossesses gémellaires

• Loïc Sentilhes, Rouen

38
Incidence des grossesses multiples

• Fréquence 1/80
• 30 des grossesses multiples proviennent des
  traitements de stérilités dont plus de la moitié
  proviennent de la FIV

39
Grossesses à risque

• RCIU 20 si Dichoriale, 30 si Monochoriale
• Prématurité 34 si dichoriale diamniotique, 42
  si Monochoriale Diamniotique,
• 51 Monochoriale monoamniotique
• 3. HTA 3 fois plus fréquentes
• 4. Morbidité néonatale 5 fois supérieure au
  singleton

40
Courbes de croissance jumeaux(Williams et al,
Obstet Gynecol, 1982)
41
Terme optimal de naissance

• Le terme optimal est plus précoce de 3 semaines
  par rapport aux grossesses uniques
• Accouchement à réaliser à 38-39 SA si Dc et même
  à 36 SA si Mc
• MFIU augmente à partir de 38 SA!

42
Risque de laccouchement pour les foetus

• Il existe un excès de morbidité et mortalité
  néonatale (secondaire au mode daccouchement) de
  J2 par rapport à J1 à terme.
• Ceci nest pas retrouvé en cas de prématurité car
  le principal facteur de risque de morbidité et
  mortalité néonatale est alors la prématurité.qui
  est le même pour les 2 jumeaux.
• Ce risque est principalement présent en cas de
  césarienne sur J2.
• Smith BMJ 2002, Smith BJOG 2005, Smith BMJ 2007,
  Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006

43

• Est-ce quune politique de césarienne
  systématique permet de réduire ce risque majoré
  de morbidité et mortalité néonatale sur J2 ?
• Cela na jamais été démontré !!!
• Une étude randomisée est en cours
• Barret JF, BMJ 2003

44
Quel serait limpact sur la morbidité maternelle
dune politique de césarienne systématique ?

• Placenta praevia x 3(CP vs VB) Laughon Obstet
  Gynecol 2005.
• Placenta accreta fréq x 10 en 40 ans, de façon
  proportionnelle à laugmentation du nombre de CS.
• - 1 CS RR4,5 IC2,1-9,5.
• - gt 1 CS RR 11,32 IC5,6-22,9.
• Miller AJOG 1997

45

• Il est difficile denvisager une hypothétique
  amélioration de J2 au mépris de la santé de leurs
  mères.
• ? Actuellement, la césarienne élective pour les
  grossesses gémellaires à terme na pas de raison
  dêtre.
• ? La situation à risque est identifiée cest la
  césarienne sur J2 ! (taux acceptable denviron 5
  des IVB) nécessiter de formation des jeunes
  obstétriciens aux manœuvres obstétricales

46
Risques liés à laccouchement

• J2
• Manœuvres dans plus de 50 des cas
• Procidences de cordon 4,2
• VMIgrande extraction 10
• Hémorragie de la délivrance gt 500 ml dans 15-20
  des cas par atonie utérine (surdistension utérine)

47
Grossesse gémellaire et prématurité

• Aucune indication à une césarienne élective car
  aucune différence de la morbidité et mortalité
  néonatales entre J1 et J2 selon le mode
  daccouchement
• CNGOF-RPC 2000
•  La qualité des études ainsi que leurs résultats
  contradictoires ne permettent pas de recommander
  une voie d'accouchement plutôt qu'une autre en
  cas de prématurité (en général lt 32 SA) ou de
  foetus de faible poids (en général lt 1500 g)
  (NP4) 

48
Grossesse gémellaire et utérus unicicatriciel

• Indication classique de césarienne élective
  (Crainte de la rupture utérine surtout si
  manœuvres obstétricales)
• Mais attitude non justifiée au regard de la
  littérature
• Varner AJOG 2005 Cahill AJOG 2005 Miller AJOG
  1996.
• CNGOF-RPC 2000
•  La qualité des études ainsi que leurs résultats
  contradictoires ne permettent pas de recommander
  une voie d'accouchement plutôt qu'une autre
  (NP4) 

49
Grossesse gémellaire et siège J1

• Pas davantages démontré à la césarienne
  élective.
• Sentilhes Acta Obstet 2007 Blickstein Obstet
  Gynecol 2000.
• CNGOF-RPC 2000
•  En cas de présentation du siège de J1, les
  données ne permettent pas de recommander une voie
  d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4). 

50
Accrochage des mentons
51
Prise en charge des grossesse gémellaires à terme
(1)

• Radiopelvimétrie (intérêt non démontré).
• Echographie à terme (présentation, EPF, recherche
  déflexion tête si J1 en siège).
• Surveillance  armée  dès 36-37 SA.
• Consultation danesthésie

52
Prise en charge des grossesse gémellaires à terme
(2)

• Mise en travail spontanée privilégiée.
• Aucun argument pour un déclenchement avant 38 SA.
  Morbidité néonatale augmentée à partir de 40 SA.
  Hartley AJOG 2001 Soucie AJOG 2006.
• ? Si col favorable, déclenchement à partir de 38
  SA. Sinon, surveillance jusquà 39 SA puis /-
  déclenchement.

53
Conduite du travail

• ERCF en continu des 2 jumeaux.
• APD quasi-systématique.
• RAPDE tôt pendant le travail.
• Utilisation dune tocométrie interne.
• Utilisation docytociques identique que pour les
  singletons.

54
Phase dexpulsion

• Equipe au complet dans la salle de travail
  obstétricien, anesthésiste, sage-femme et
  pédiatre.
• Echographe présent en salle de travail.
• Il faut économiser les efforts maternels car il y
  a 2 accouchements !!!
• Débuter les efforts expulsifs le plus tardivement
  pour J1 (quand J1 est partie basse).
• Ne pas hésiter à réaliser une extraction
  instrumentale rapidement si défaut de progression
  de J1 ou/et ARCF sur J1 voire J2.

55
Accrochage des mentons
56
Quand J1 est né

• Arrêter les ocytociques.
• Contrôle écho de la présentation de J2.
• Verticalisation de la présentation de J2.
• Reprise des ocytociques
• .tout en ayant un ERCF en continu !
• Contrôle de la présentation de J2 au TV et
  vérification de labsence de rétraction de col.
  Sinon, trinitrine en IVD surtout chez les
  prématurés. Si échec-? Césarienne !
• Rappel Ne pas dépasser si possible 15-30 min
  entre J1 et J2.

57
J2 en présentation céphalique

• RAPDE pendant un effort expulsif et une
  contraction utérine.
• Poursuivre par efforts expulsifs pendant les CU
  pour engager le fœtus.
• Si fatigue maternelle ou ARCF? extraction
  instrumentale.
• En cas déchec dengagement 3 solutions
• VMIgrande extraction du fœtus en siège, mais
  plus difficile car les membranes sont rompues!!
  Opérateur entraîné
• Césarienne sur J2 doit être réalisée en toute
  urgence
• Ventouse dengagement

58
J2 en présentation du siège

• 2 attitudes possibles
• Rupture des membranes ? efforts expulsifs ?
  ensuite soit accouchement normal, soit grande /
  petite extraction
• Grande extraction demblée à membranes intactes
  avantage extraction plus facile à membranes
  intactes, intervalle libre réduit, enseignement,
  moins de césarienne sur J2

59
J2 en présentation transverse

1. (petite) VMI grande extraction en siège.
2. Césarienne sur J2 si échec.

60
VMI grande extraction

• Transforme une présentation céphalique ou
  transverse en présentation du siège
• 1 main intra-utérine 1 main sur le ventre.
• Arrêt du syntocinon? Nécessiter de relâchement
  utérin. Risque de RU si utérus cicatriciel.
• Réalisée à membranes intactes idéalement
• Bien imaginer la situation du fœtus pendant la
  manœuvre!
• Echographie très utile!

61
VMI grande extraction

• Manœuvre potentiellement difficile,
• parfois sur des petits BB sur utérus moulés (RPM
  avec oligoamnios ou RAPDE sans engagement de la
  présentation).
• Si échec car utérus moulé ou agitation maternelle
  malgré APD, alors AG (permet déviter bien
  des césar sur J2 et donc de diminuer le délai de
  naissance entre J1 et J2).

62
VMI grande extraction Préhension
63
VMI grande extractionMutation
64
VMI grande extractionEn cas de mauvais pied
65
Grande extraction
66
VMI grande extraction

• Risques
• Nécessite un opérateur entraîné, sinon la
  manœuvre risque dêtre dangereuse
• Les gags sont possibles si on saisi le mauvais
  pied
• Très discutée sur des fœtus prématurés, où
  certains recommandent la césarienne
  prophylactique
• Associé à un Apgar moins bon à 5 min

67
Délivrance

• Risque accru dhémorragie de la délivrance !
• Faire
• délivrance dirigée 5 UI Syntocinon au
  dégagement du J2
• Massage utérin
• Quantification des pertes de sang
• Ne pas retarder la prise en charge de lHD
  DARU, révision du vagin sous valves, Nalador

68
Conclusions (1)

• Présence de lanesthésiste indispensable pour
  laccouchement des grossesses gémellaires (3
  patients à prendre en charge!).
• Fréquence importante des manoeuvres obstétricales
  ? Nécessité dune parfaite analgésie maternelle.
• Nécessité parfois dAG en urgence pour réaliser
  ces manœuvres.

69
Conclusions (2)

• Taux non négligeable de césariennes en urgence
  sur J2 (5).
• Nécessiter parfois dadministration de TNT en
  IVD, en particulier dans les accouchements
  prématurés.
• Taux élevé dhémorragie de la délivrance (Idem
  entre CP et IVB).

70
Utérus cicatriciel et accouchement

• Loïc Sentilhes, Rouen

71
Généralisation de la césarienne

• Augmentation du taux de césariennes
• (USA 8,8 en 1970 / 24,7 en 1981)
• (France 15 en 1995 / gt 20 en 2004)
• Augmentation du nombre d utérus cicatriciels
• (1/3 des indications de césariennes
  systématiques)
• Augmentation des taux de rupture utérine (0,5)
  et daccreta (0,3)

72
Un mot sur laccreta

• Taux multiplié par 40 en 20 ans
• Facteur de risque principal césarienne
• Première cause dhystérectomie dhémostase

73
Insister sur le dépistage de laccreta

• Dépistage des placenta bas inséré sur utérus
  cicatriciel à léchographie de 22 SA

74
Mode daccouchement

• Transfert vers un centre adapté
• Césarienne vers 38 SA si praevia
• Laisser le placenta en place si percreta

75
Conséquences de la rupture utérineOfir K, Am J
Obstet Gynecol 2003

• Augmentation du taux dHPP (50 )
• Augmentation du taux de transfusions (50 )
• Augmentation du taux dhystérectomies (25 )
• Augmentation du taux de mortalité périnatale (10
  )

76
Moyens de prévention de la rupture utérine

• Intérêts de la césarienne systématique
• (risque élevé de rupture)
• Identifier certaines situations à risque
• (échec de lintention de voie basse)

77
Comment apprécier la qualité de la cicatrice
utérine ?

• Éléments à lanamnèse
• (cicatrice gynécologique / obstétricale)
• Éléments radiologiques
• (hystérosalpingographie, échographie du segment
  inférieur)

78
Risque de rupture sur cicatrice gynécologique ?
(attention !!!)

• Myomectomies par laparotomie sont considérées
  comme solides (min 2 plans)
• Situations gynécologiques à risque ? (prudence)
• myomectomies per coelioscopique, section
  endoscopique de cloison, perforation utérine
  hystéroscopique en courant monopôlaire,
  métroplastie.

79
Il existe un risque augmenté de rupture pour
certaines cicatrices obstétricales

• Cicatrices corporéales sont plus fragiles que
  les segmentaires (12 versus lt 1 ) CI voie
  basse
• Risque augmenté en cas dutérus bicicatriciels
• (x 3 à x 5 soit 1,8 à 3,7) cas sélectionnés
• Risque mal évalué segmentaire verticale, terme
  précoce, notion dinfection

80
Évaluation radiologique de la cicatrice utérine
(écho peut être ?)

• HSG jamais évaluée
• Échographie de cicatrice à 36-38 SA vessie
  pleine en coupe sagittale on to on.
• ( pour un seuil de gt 3,5 mm à 37 SA, la VPN est
  de 99,3 argument supplémentaire pour la
  tentative de voie basse)

81
Facteurs de risque potentiels de rupture liés à
la grossesse en cours ?

• Risque de rupture utérine et de complications
  obstétricales (procidence, SFA) sont augmentés en
  cas de malformations utérines
• Pas de données montrant un risque augmenté de
  rupture utérine en cas de grossesse gémellaire et
  macrosomie
• Peu de données pour le siège et la multiparité

82
Accouchement voie basse ou césarienne itérative
sur utérus unicicatriciel ?Landon MB, N Engl J
Med 2004

• Etude prospective comparative (45 988)
• Intention voie basse 39 avec 2/3 de voies
  basses effectives
• 33 de travail dirigés et 26 de travail
  déclenchés

83
Résultats

• Pas de différences concernant la mortalité
  maternelle et la mortalité néonatale
• Plus de rupture utérine (0,7 ), de transfusions
  (1,7 ), dendométrite (2,9 ), et plus
  dasphyxie néonatales (0,08 soit 13 pour 15338)
  pour les intentions de voies basse.
• L échec de la tentative de voie basse sur
  utérus cicatriciel augmente le risque de rupture
  (x 20), dhystérectomies (x 5), de transfusion (x
  3), dendométrite (x 5)

84
Taux d accouchements par voie basse sur utérus
unicicatriciel ?

• Taux de voie basse de 70 dans les études
• Facteurs de succès de la voie basse sont
  représentés par la notion dun travail spontané,
  dun score de Bishop élevé en début de travail,
  et dun antécédent de voie basse

85
Les césariennes itératives suivant lindication
de la précédente césarienne doivent être rares

• Causes persistantes sont rares
• (bassins asymétriques post-traumatiques ou
  congénitaux, obstacle praevia, indications
  maternelles)
• Antécédent de disproportion foeto-pelvienne
  nest pas une indication de césarienne itérative
• (taux de voie basse de 67 et risque de rupture
  non augmenté)

86
La radiopelvimétrie est iatrogène

• Mauvaise prédiction pour lissue du travail
• (67 voie basse sur bassin pathologique)
• Grande pourvoyeuse de césarienne
• Pas de consensus pour définir des mesures
  considérées comme normales

87
Facteurs liés au travail

• Privilégier le travail spontané
• (risque de rupture augmenté x 2 après
  déclenchement par syntocinon et x 5 après
  déclenchement par PGL)
• Risque augmenté de rupture sur travail dirigé
  par syntocinon ( indication strictes hypocinésie
  de fréquence, intérêt de la tocométrie interne)
• La péridurale est une indication médicale
• (risque prévisible de césarienne, non délétère)

88
Révision utérine ?

• Certainement si patiente symptomatique
  (métrorragies et douleurs), si travail long et
  extraction difficile et prolongée
• Sa systématisation est discutée actuellement
• (manœuvre potentiellement iatrogène, pas de
  donnée pour dire si elle est utile pour une
  grossesse ultérieure)

89
Conclusion

• Il est légitime de laisser accoucher une
  patiente porteuse dun utérus unicicatriciel,
  sauf cas particuliers (cicatrices corporéales,
  causes persistantes) information
• Risque augmenté de rupture dans certaines
  circonstances (bicicatriciel, déclenchement,
  travail long)
• Privilégier le travail spontané sous péridurale
  avec un minimum de puissance

90
Conclusion (générale)

• Il est indispensable davoir une collaboration
  saine et efficace entre obstétriciens et
  anesthésistes.
• Il existe des situations particulières (siège,
  grossesses gémellaires) où la situation
  obstétricale peut prendre une tournure
  catastrophique de façon extrêmement rapide
  justifiant la réalisation en urgence soit dune
  manœuvre obstétricale, soit dune césarienne.
• Lanesthésiste, en optimisant lanalgésie
  maternelle, permet à lobstétricien de réaliser
  ces dernières afin de préserver le pronostic
  vital et neurologique de lenfant tout en
  optimisant la sécurité de la mère.

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Conclusion (générale)

• Lobstétricien doit avoir conscience que la
  réalisation dune AG en SDN en urgence est une
  situation potentiellement périlleuse pour
  lanesthésiste (et pour la mère). Il ne doit
  donc pas la demander à son collègue à la légère !
• PS Sans lAPD, je ne serais pas obstétricien !