Prise en charge du nouveau-n

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Prise en charge du nouveau-né de mère
séropositive et de lenfant infecté par le VIH

• École de Puéricultrices
• CHU de Rennes
• Dr Emilie SAIKALI

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PLAN

• Modes de transmission du VIH et facteurs de
  risque chez lenfant
• Prise en charge du nouveau-né de mère
  séropositive
• Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
  lenfant
• Suivi biologique de lenfant séropositif pour le
  VIH
• Principes de traitement et surveillance

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PLAN

• Modes de transmission du VIH et facteurs de
  risque chez lenfant
• Prise en charge du nouveau-né de mère
  séropositive
• Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
  lenfant
• Suivi biologique de lenfant séropositif pour le
  VIH
• Principes de traitement et surveillance

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INTRODUCTION

• Transmission mère enfant cause quasi exclusive
  de linfection VIH pédiatrique
• Disparité entre pays
• Selon lOMS
• 1500 enfants nouvellement infectés par le VIH /
  jour
• 5000 enfants infectés en Europe (dont 1500 en
  France)
• 30 000 en Amérique du Nord
• gt 1 million dans le reste du monde (Afrique
  subsaharienne)
• Nombreux programmes nationaux de prévention de la
  transmission mère-enfant
• En 2005, seules 10 des femmes concernées ont pu
  en bénéficier
• En France, sur 9058 découvertes de séropositivité
  entre 2003 et 2005, 58 sont des enfants de moins
  de 13 ans

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Mode de transmission du VIH chez lenfant

• Transmission mère enfant
• Au cours de la grossesse
• Au moment de laccouchement
• Par lallaitement maternel
• Usage de produits sanguins
• Usage de matériel mal stérilisé pour injection
  parentérale ou scarification
• Piqûre accidentelle par matériel souillé
• 2 des découvertes de séropositivité notifiées
  par lInVS entre 2003 et 2005 ado de 15 -19
  ans, dans 3 cas sur 4, une contamination sexuelle
  est retrouvée

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Transmission mère enfant (TME)

• En labsence de traitement TME 20 à 25 pour
  le VIH-1 (1 à 4 pour le VIH-2)
• Pas de diagnostic prénatal possible
• Risque variable en fonction de différents
  facteurs maternels, viraux, fœtaux et événements
  survenant pendant la grossesse
• Pas de relation avec le mode de contamination de
  la mère, la parité ou lorigine ethnique
• Principal élément pronostique état
  immuno-virologique de la mère (charge virale,
  CD4, signes cliniques)

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Transmission mère enfant (TME) FACTEURS DE
RISQUE (1) (en dehors de tout aspect
thérapeutique)

• Facteurs maternels
• Charge virale (CV) plasmatique élevée (gt4 log ou
  gt10 000 copies)
• Déficit immunitaire (lymphocytes CD4 lt 200)
• Symptômes cliniques liés au VIH (SIDA)
• Facteurs viraux VIH-1
• Facteurs fœtaux
• Génétique (HLA, CCR5)
• Sexe féminin
• Hypotrophie

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Transmission mère enfant (TME) FACTEURS DE
RISQUE (2) (en dehors de tout aspect
thérapeutique)

• Facteurs obstétricaux
• Rupture prématurée des membranes
• Accouchement prématuré
• Infection génitale, IST, fièvre pendant le
  travail
• Gestes invasifs
• Voie basse (versus césarienne programmée)
• Facteurs placentaires chorioamniotite
  bactérienne ou parasitaire
• Allaitement maternel
• État maternel (stade SIDA, charge virale
  plasmatique, CD4)
• Charge virale élevée dans le lait
• mastite

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Transmission mère enfant (TME)MOMENTS DE LA
TRANSMISSION

• Fin de grossesse (1/3 des cas)
• Pas de TME au 1er trim sauf si fausse-couche
• TME possible au 2ème trim (si accouchement
  prématuré)
• TME pendant les dernières semaines de grossesse
  
• Autour de laccouchement (2/3 des cas)
• ? Fin de grossesse période cruciale pour la
  prévention de la TME
• Allaitement maternel (TME x 2) risque plus
  important pendant les 2 premiers mois

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Transmission mère enfant (TME)MECANISMES DE LA
TRANSMISSION

• Voie ascendante
• transmission à travers les muqueuses du fœtus
  ou du nouveau-né lors dune exposition par voie
  ascendante ou lors de son passage dans la filière
  génitale
• La chorioamniotite peut favoriser la rupture
  prématurée des membranes et la contamination par
  voie ascendante
• Voie transplacentaire
• Par infection du trophoblaste (exceptionnelle)
• Passage de cellules infectées ou de particules
  virales à travers la barrière trophoblastique
• Microtransfusions lors de laccouchement
• La chorioamniotite entraîne des lésions
  placentaires qui favorisent le passage du virus
  par voie hématogène
• Voie orale transmission post-natale par
  lallaitement

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Transmission mère enfant (TME)MOYENS DE
PREVENTION (1)

• Réduire la charge virale maternelle plasmatique
  et génitale
• Antirétroviraux (ARV) chez la mère
• Diminuer lexposition en fin de grossesse et
  pendant le travail
• ARV à laccouchement
• Césarienne programmée
• Réaliser une prophylaxie post-exposition
• Chez le fœtus, par passage transplacentaire des
  ARV pris par la mère
• Chez le nouveau-né, par administration directe
• Supprimer lexposition post-natale
• Allaitement artificiel

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Transmission mère enfant (TME)MOYENS DE
PREVENTION (2)

• Efficacité des ARV
• AZT première prévention validée par des essais
  thérapeutique
• Schéma de référence
• Chez la mère pendant la grossesse
• Perfusion IV à laccouchement
• Chez le nouveau-né pendant 6 semaines
• Combinaison AZT-3TC taux de TME réduit à 1,6
• Césarienne programmée
• Effet protecteur de la césarienne à membranes
  intactes et avant le début du travail
• Pas de bénéfice en cas de membranes rompues ou en
  cours de travail
• Enquête Périnatale Française sur 2433 femmes
  ayant CV lt 500 copies/ml pas de différence
  significative du taux de TME selon le mode
  daccouchement
• Allaitement artificiel
• Bien accepté par les mères des pays
  industrialisés (sauf problèmes de
  confidentialité)
• Problèmes médicaux, économiques et sociaux dans
  pays en voie de développement

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PLAN

• Modes de transmission du VIH et facteurs de
  risque chez lenfant
• Prise en charge du nouveau-né de mère
  séropositive
• Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
  lenfant
• Suivi biologique de lenfant séropositif pour le
  VIH
• Principes de traitement et surveillance

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Nouveau-né de mère VIHTraitement et suivi (1)

• Soins périnataux
• Soins habituels de puériculture
• Désinfection cutanée par un antiseptique virucide
• Aspiration gastrique la moins traumatique
  possible
• Allaitement maternel contre-indiqué
• Vaccinations seul le BCG est contre-indiqué
• Traitement ARV prophylactique
• Institué dès la naissance
• AZT ( Rétrovir, Zidovudine) analogue
  nucléosidique, seule molécule ayant lAMM dans la
  prévention de la TME
• Suspension buvable 10 mg/ml 2 mg/kg toutes les
  6 heures pendant 4 à 6 semaines
• Disponible également par voie injectable si
  difficultés dalimentation
• Posologie adaptée en cas de prématurité
• Combinaison dARV, en cas de risque élevé de TME,
  mais hors AMM

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Nouveau-né de mère VIHTraitement et suivi (2)

• Diagnostic de linfection
• Présence des Ac maternels jusquà 16 -18 mois
  empêche diagnostic sérologique
• Recherche par PCR de lADN VIH dans les cellules
  sanguines et de lARN VIH dans le plasma
• Possibilité également de recherche du virus par
  cultures en cas de virus atypique
• Réalisé à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6
  mois
• Il faut 2 prélèvements négatifs pour considérer
  un enfant comme non infecté et 2 prélèvements
  positifs pour poser le diagnostic dinfection
• En cas dallaitement maternel rechercher
  linfection dans les 3 mois qui suivent larrêt
  définitif de lallaitement

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Nouveau-né de mère VIHTraitement et suivi (3)

• Surveillance de la toxicité des ARV
• Toxicité hématologique, hépatique, pancréatique
  et musculaire de la zidovudine
• Bilan biologique NFS, ASAT, ALAT, CPK, lipase,
  LDH, à la naissance, à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12
  mois et 18 -24 mois
• Toxicité mitochondriale par exposition périnatale
  à la zidovudine
• Signes cliniques Convulsions, retard cognitif,
  nystagmus, anomalies motrices, troubles du
  comportement
• Signes biologiques déjà cités
• Signes IRM hypersignaux de la substance blanche,
  anomalies du tronc cérébral

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PLAN

• Modes de transmission du VIH et facteurs de
  risque chez lenfant
• Prise en charge du nouveau-né de mère
  séropositive
• Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
  lenfant
• Suivi biologique de lenfant séropositif pour le
  VIH
• Principes de traitement et surveillance

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Profil évolutif de la maladie chez lenfant

• Comme chez ladulte déficit immunitaire sévère
  aboutit aux mêmes complications infectieuses
• Mêmes pathologies viscérales par atteinte directe
  du virus ou par mécanisme immuno-pathologique
  encéphalopathie, cardiopathie, néphropathie,
  neuropathie,
• Même pathologie tumorale
• Différence Existence de 2 profils évolutifs
• Évolution précocement sévère avec encéphalopathie
• Évolution lentement progressive

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Évolution bimodale de linfection VIH de lenfant

• Évolution précocement sévère (15)
• Contamination in utero majoritaire
• Délai dapparition du SIDA 3 à 15 mois
• Infections opportunistes et/ou bactériennes
• Encéphalopathie 70 à 80
• Survie moyenne moins de 10 à 5 ans en labsence
  de traitement ARV
• Évolution lentement progressive
• Contamination per partum majoritaire
• Délai dapparition du SIDA de 2 ans à plus de 10
  ans
• Infections bactériennes fréquentes
• Pneumopathie interstitielle lymphoïde, parotidite
• Troubles du comportement, retard cognitif
  possible (10 à 20)
• Survie moyenne 95 à 5 ans en labsence de
  traitement ARV, imprécise à plus long terme

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Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
lenfant

• Classification internationale de 1994 par le CDC
  (Centers for Disease Control) de la sévérité
  clinique et immunologique de linfection par le
  VIH de lenfant
• Classification clinique des symptômes de la
  maladie
• Catégorie N asymptomatique
• Catégorie A symptômes mineurs
• Catégorie B symptômes modérés
• Catégorie C symptômes sévères
• Croisée avec une classification biologique
  évaluant le degré de déficit immunitaire, fondé
  sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de
  lâge
• Classe I pas de déficit immunitaire
• Classe II déficit modéré
• Classe III déficit sévère
• Utile pour décider de lindication thérapeutique
  et permet de comparer des groupes denfant

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Classification clinique
Catégorie N Asymptomatique
Catégorie A Symptômes mineurs lymphadénopathies, hépatosplénomégalie, dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes
Catégorie B Symptômes modérés infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant Néphropathie, cardiopathie, léiomyosarcome
Catégorie C Stade SIDA Symptômes sévères infection opportuniste, infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie
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Classification biologique
Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage) Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage) Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage) Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage)
0 à 11 mois 1 à 5 ans 6 à 12 ans
Absence de déficit immunitaire gt 1500 (gt25) gt 1000 (gt25) gt 500 (gt25)
Déficit modéré 750 à 1500 (15 à 25) 500 à 1000 (15 à 25) 200 à 500 (15 à 25)
Déficit sévère lt750 (lt15) lt500 (lt15) lt200 (lt15)
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PLAN

• Modes de transmission du VIH et facteurs de
  risque chez lenfant
• Prise en charge du nouveau-né de mère
  séropositive
• Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
  lenfant
• Suivi biologique de lenfant séropositif pour le
  VIH
• Principes de traitement et surveillance

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(No Transcript)
25
(No Transcript)
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Suivi biologique de lenfant VIH (1)

• Évaluation du statut immunitaire
• Mesure du taux de lymphocytes CD4 test le plus
  prédictif et le plus utile
• Le pourcentage change peu en fonction de lâge
  chez lenfant séronégatif
• Le nombre absolu de CD4 est élevé que chez
  ladulte car hyperlymphocytose physiologique
• Mesure de la réplication virale
• Mesure de lARN plasmatique par PCR valeur
  prédictive indépendante du taux de CD4
• Charge virale gt 5 log est significativement
  associée à un risque de morbidité à court terme

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Suivi biologique de lenfant VIH (2)

• Fréquence des examens complémentaires
• Tous les mois jusquà 6 mois
• Puis espacer à tous les 2 3 mois en cas
  dabsence danomalie profonde de limmunité
• Si anomalie de limmunité maintenir une
  surveillance rapprochée, à la recherche des
  premiers signes dinfection opportuniste et de
  troubles neurologiques

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PLAN

• Modes de transmission du VIH et facteurs de
  risque chez lenfant
• Prise en charge du nouveau-né de mère
  séropositive
• Signes cliniques et biologiques du SIDA chez
  lenfant
• Suivi biologique de lenfant séropositif pour le
  VIH
• Principes de traitement et surveillance

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Principes des traitements

• Prophylaxie anti-infectieuse
• Vaccinations
• Traitements antirétroviraux

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Principes des traitements

• Prophylaxie anti-infectieuse
• Prévention des complications infectieuses comme
  chez ladulte
• A évaluer en fonction de lâge et du statut
  immunitaire
• De 1 à 12 mois traitement préventif par TMP- SMX
  (Bactrim), puis à réévaluer en fonction du taux
  de CD4

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Principes des traitements

• Vaccinations
• Problème des vaccins vivants atténués
  poliomyélite orale, rougeole, oreillons, rubéole,
  fièvre jaune et BCG
• Poliomyélite injectable, ROR possible, pas de
  complication décrite après vaccination
  anti-amarile
• BCG reste contre-indiqué
• Maintenir tous les autres vaccins
• Risque defficacité moindre si perturbations
  immunitaires importantes

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Principes des traitements

• Traitements antirétroviraux
• Quasiment toutes les molécules utilisées chez
  ladulte peuvent lêtre chez lenfant
• Recommandations de traitement en fonction de
  lâge et du statut immuno-virologique
• Choix préférentiel à tous les âges association
  de 2 INTI et dun IP boosté
• Choix alternatif association de 2 INTI et dun
  INNTI sous réserve de lassurance stricte dune
  bonne observance dés le début

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Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
particule virale mature
Inhibiteurs de la fusion Inhibiteurs de la fusion
VIH
bourgeonnement
adhésion fusion
Récepteur CD4
membrane cellulaire
Co-récepteurs
assemblage
pénétration
cytoplasme
traduction
avec 1 ou 2 LTR
ADN viral linéaire non intégré
protéines de régulation
ARNm non épissé
ADN viraux circulaires
complexe de pré-intégration
transcription
noyau
ARNm multi-épissé
ADN proviral intégré
4
Daprès Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21)
1614-22
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Recommandations de traitement

• Enfant de moins de 12 mois
• Traitement recommandé si
• Symptômes dés la naissance
• CD4lt 30
• Isolement VIH avant J7
• CVgt 10.6 copies / ml
• Co-infection à CMV
• Enfant de plus de 12 mois
• Traitement recommandé si
• Enfant symptomatique au stade B ou C
• Et/ou CD4 lt 15
• Traitement non recommandé si
• Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (stade
  N ou A)
• Et CD4gt 25
• Et CVlt 10.5
• Traitement à discuter dans les autres cas

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Mise en place du traitement

• Préparer minutieusement lenfant et sa famille à
  lidée du traitement
• Connaître les difficultés du traitement au
  quotidien et les prévenir
• Accompagner le mieux possible lenfant et sa
  famille tout au long du traitement
• Exiger un résultat virologique optimal

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Surveillance du traitement

• Surveillance de lobservance à chaque
  consultation
• Surveillance de lefficacité immuno-virologique
• Surveillance de la tolérance
• Troubles digestifs
• Toxicité mitochondriale (acidose lactique)
• Syndrome lipodystrophique
• Bilan lipidique et complications
  cardio-vasculaires à long terme

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A prendre en charge aussi

• Troubles psychologiques de lenfant
• Annonce de la séropositivité à lenfant
• Question de linformation de lentourage et des
  structures daccueil
• Difficultés identitaires et relationnelles dans
  la fratrie
• Lenfant séropositif devenu adolescent
• Passage de ladolescent du service de pédiatrie
  vers un service dadulte

38
Merci de votre attention!