Dogumsal Metabolizma Hastaliklari

1
Dogumsal Metabolizma Hastaliklari
Prof. Dr. Gülden Gökçay

• Istanbul Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari ABD
• Beslenme ve Metabolizma BD

2
Sunu plani

• Tanim ve siklik
• Siniflama
• Klinik ve laboratuar bulgulari
• Ayirici tani, vaka örnekleri
• Metabolik tetkikler
• Tedavi

3
Dogumsal Metabolizma Hastaliklari ?

• Genetik hastaliklar
• Otozomal resesif veya X-e bagli kalitim
• Genellikle erken çocukluk yaslarinda prezentasyon
• Agir metabolik sorun
• Akut tabloda acil tedavi gereksinimi

4
Dogumsal Metabolizma Hastaliklari (DMH)

• Toplumda siklik ( 4)
• Akraba evlilikleri (8)
• - Ülkemizde akraba evliligi 21
• - 70 ? 1. kuzen

5
Tani Güçlügü

• Tek tek nadir, klinisyen sik rastlanan tablolari
  düsünür
• Hasta destek tedavi ile düzelebilir
• Gerçek tani konmadan kaybedilebilir
• Klinisyen tani için yorumu güç özgün testlerin
  gerektigini düsünür

6
Tani Güçlügü

• Basit lab. tetkikleri ile ilk yaklasim mümkün
  (örn. idrarda redüktan madde, keton)
• Birçok hekim psikomotor retardasyon, konvülsiyon
  gibi özgün olmayan klinik bulgularla DMH düsünür
• DMH için özgün anahtar bulgular sendromlarla
  karisir (Leigh, Reye Sendromu)

7
Öykü

• Büyüme gelisme geriligi, makrosefali, beslenme
  bozukluklari
• Aile öyküsünde açiklanamayan yenidogan veya süt
  çocugu ölümü, mental retardasyon
• Akrabalik, kardeste benzer bulgu

8
Öykü

• Besinlerde degisiklik sonrasi beklenmeyen bulgu
  (kusma, dalginlik)
• Hastalik, asi, stres sonrasi beklenmeyen bulgu
  (irritabilite, dalginlik, konvülsiyon, ataksi,
  gelisimde duraklama)
• Psikomotor gerilik, kazanilan becerilerin kaybi
• Tekrarlayan asidoz, hipoglisemi, hiperamonyemi,
  akut ensefalopati, koma öyküsü

9
Prezentasyon ve Seyir

• Gebelikte annede ya da fetusta bulgu
• Hidrops, annede eklampsi
• Yenidogan döneminde semptom ve bulgular
• Neonatal metabolik distres
• Daha geç baslayan akut veya tekrarlayan
  semptomlar
• Tekrarlayan kusma, ataksi, asidoz, koma
  ataklari
• Kronik ilerleyici genel semptomlar
• Hipotoni, kas güçsüzlügü, gelisme geriligi
  gibi genellikle nörolojik bulgular
• Bir organi ilgilendiren özgün semptom ve bulgular
• Kardiyomiyopati, hepatomegali, lens
  dislokasyonu, katarakt, korneada bulaniklik

10
Siniflama

• Ara metabolizma bozukluklari
• - Intoksikasyon tablosu
• - Enerji eksikligi tablosu
• Hücre içi metabolizma bozukluklari
• - Depo hastaliklari

11
Intoksikasyon Tablosu

• 1. Aminoasit metabolizmasi bozukluklari (PKU,
  MSUD, homosistinüri, tirozinemi)
• 2. Organik asidemiler (metilmalonik, propiyonik,
  izovalerik asidemi)
• 3. Üre döngüsü bozukluklari
• 4. Seker intoleranslari (galaktozemi, herediter
  fruktoz intoleransi)
• 5. Metal intoksikasyonlari ( Wilson, Menkes,
  hemokromatozis)
• 6. Porfiriyalar

12
Intoksikasyon Tablosu Klinik Bulgular

• Baslangiçta hastanin saglikli göründügü
  semptomsuz dönem
• Toksik metabolitlerin birikimi (saatler/aylar)
• Akut/kronik intoksikasyon tablosu, tekrarlayan
  metabolik ataklar
• Kusma, letarji, koma, karaciger yetersizligi
• Asidoz, ketozis, hiperamonyemi, hipoglisemi

13
Akçaagaç surubu idrari hastaligi MSUD

• Yasamin ilk günleri semptomsuz
• 4-5. günlerde beslenme güçlügü
• Agirlasarak komaya giris
• Opistotonus ile birlikte generalize hipertonik
  epizotlar, yumruk sikma pedal çevirme
• Pastirma çemeni kokusu
• DNPH testi pozitif (ketoasitlerin varligi)
• Tani Plazmada dalli zincirli amino asitlerde
  (valin, lösin, izolösin) artis

14
Organik Asidemiler

• Yasamin 1-4. günlerinde beslenme güçlügü
• Saatler günler içinde koma
• Dehidrate, asidotik, hipotermik hasta
• Gövdede hipotoni, ekstremitelerde hipertoni,
  yüksek amplitüdlü tremor
• Hiperamonyemi, anyon açiginda artis
• Özel koku (terli ayak!)
• Nötropeni, trombositopeni (sepsis ayirici
  tanisi!)
• Tani Idrarda organik asit analizi (GCMS), asil
  karnitinler (tandem MS)

15
Vaka 3 günlük kiz hasta

• Hastanede normal spontan dogum, asfiksi öyküsü
  yok, emme iyi, 2. gün taburcu
• 3. gün emmeme, kusma, uyuklama hali, solunum
  sikintisi
• Fizik muayene Hipotoni, miyokloniler,
  ensefalopati
• ÖN TANI Sepsis
• Lab Metabolik asidoz (pHlt7.3), artmis anyon
  açigi, ketonüri, hiperamonyemi, nötropeni,
  trombositopeni, hipoglisemi

16

• Nörolojik distres, intoksikasyon tipi tablo
• Klinik ve laboratuar bulgular ? DMH ayirici
  tanisi
• Özgün testler
• Plazmada amino asitler Glisin artisi
• Idrarda organik asitler (GC/MS) Propiyonik asit
  metabolitleri
• Plazma açil karnitinler (MS/MS) C3-karnitin
  artisi
• Enzimatik analizi Propiyonil-KoA karboksilaz
  eksikligi

17

Tani Propiyonik asidemi

• Tedavi Akut dönemde
• Anabolizmanin saglanmasi
• Glukoz ve lipit içeren (parenteral/enteral)
  beslenme
• Toksik madde aliminin kesilmesi
• Proteinsiz diyet (baslangiçta)
• Toksinlerin uzaklastirilmasi
• Hemodiyaliz
• Amonyak düsürücü ilaçlar (sodyum benzoat,
  fenilasetat, fenilbütirat)
• Karnitin, biotin
• Sürekli izlem (Diyet tedavisi, metabolik kontrol)

18
Vaka 7 aylik erkek hasta

• Kusma, ates, ishal, bilinç degisikligi
• Makrosefali
• Atak sonrasinda kalici nörolojik bulgu
  Koreoatetoz, distoni, spastisite
• Kazanilan fonksiyonlarin kaybi
• Akut dönem Ketoasidoz, hipoglisemi,
  hiperamonyemi, hepatosellüler disfonksiyon
• ÖN TANI Reye Sendromu

19
(No Transcript)
20
Tani Glutarik Asidüri Tip I

• Mitokondrial glutaryl-CoA dehidrogenaz eksikligi
• Tanisal yaklasim Idrarda organik asit analizi,
  tandem MS ile açil karnitinler (glutarilkarnitin
  artisi)
• Kesin tani Fibroblastta enzimatik analiz

21
Üre Döngüsü Bozukluklari

• Dogumdan sonra semptomsuz dönem
• Beslenme sorunu, bilinç degisikligi
• Kisa süreli hipertonik dönem
• Bunu hipotonik koma izler
• Hiperamonyemi, respiratuar alkaloz
• Ayirici tani Organik asidemilerle yapilmali

22
Klasik galaktozemi (Galaktoz-1-fosfat
üridiltransferaz eksikligi)

• Anoreksi, kusma, tarti kaybi
• Sepsise benzer tablo
• Hepatomegali, sarilik,katarakt
• Idrar redüktan madde (), galaktozüri,
  proteinüri
• Kesin tani Eritrositlerde enzim analizi
• Tedavi Galaktozsuz diyet (uygulamaz ise ölüm
  nedeni
• Iyi tedaviye ragmen uzun dönemde nörolojik sorun
  olabilir

23
Homosistinüri(Sistatyonin b-sentaz eksikligi)
Metionin Folik asit B12
vitamini Homosistein B6
vitamini Sistein

• Marfanoid görünüm, arknodaktili
• Mental retardasyon
• Konvülsiyon
• Lens ektopisi
• Tromboembolik olay
• Osteoporoz
• Skolyoz, iskelet deformitesi
• Tani Kanda homosistin, homosistein ?,
  homosistinüri,
• Kesin tani Enzim analizi

24
Enerji Eksikligi Tablosu

• Enerji üretimi ve kullanimi ile ilgili
  biyokimyasal reaksiyonlarda bozukluk
• Yogun enerji tüketen dört ana organ (karaciger,
  kalp ve iskelet kasi, beyin) en çok etkilenir

25
Enerji Eksikligi Yapan DMHlar

• Glikojen depo hastaliklari
• Pirüvat metabolizmasi ve sitrik asit döngüsü
• Glukoneogenez
• Yag asidi oksidasyonu
• Solunum zinciri BOZUKLUKLARI

26
Enerji Eksikligi Tablosu Klinik Bulgular

• Hipoglisemi
• Hipotoni
• Miyopati, kardiyomiyopati
• Laktik asidoz
• Gelisme geriligi
• Kardiyak yetersizlik
• Dolasim kollapsi
• Ani bebek ölümü (SIDS)

27
Hipoglisemi, asidoz, ketozis, laktik asidemi,
hepatomegali
Glikojen depo hastaliklari Glukoneogenez
bozukluklari
28
Tip Özel ismi Eksik enzim Tutulan doku Belirgin bulgular
Ia von Gierke Glukoz-6-fosfataz Karaciger, böbrek Hepatomegali, hipoglisemi, laktik asidoz, hiperlipidemi
Ib Glukoz-6-fosfat translokaz Karaciger, lökosit Tip Ia gibi, ek olarak nötropeni, sik enfeksiyon
II Pompe Asit alfa glukozidaz Generalize Kardiyomiyopati, hipotoni
III Forbe, Cori Dal koparici enzim Karaciger, kas Hepatomegali, hipoglisemi, miyopati
IV Anderson Dallandirici enzim Karaciger Hepatosplenomegali, siroz
V McArdle Fosforilaz Kas Kas güçsüzlügü
VI Hers Fosforilaz Karaciger Hepatomegali, hipoglisemi
VII Tauri Fosfofruktokinaz Kas Kas güçsüzlügü, miyoglobinüri
VIII Fosforilaz aktivasyonu bozuk Karaciger Hepatomegali, MSS tutulumu
IX Fosforilaz B kinaz Karaciger Hepatomegali, hipoglisemi
X cAMPye bagli protein kinaz Karaciger, kas Hepatomegali, hipoglisemi, güçsüzlük
29
Glukoneogenez Bozukluklari ?
Fruktoz-1,6-difosfataz Açlikta/fruktozla
ketotik hipoglisemi, konvülsiyon Laktik
asidemi, hepatik disfonksiyon Ürik asit
yüksekligi Gliserolüri
Fruktoz tolerans testi
patolojik ? Pirüvat karboksilaz (PC) ?
Fosfoenolpirüvat karboksikinaz (PEPCK)
30
MCAD (Orta zincirli yag asitleri ?-oksidasyonu
bozuklugu)

• Enfeksiyon/uzamis açligi takiben metabolik
  dekompansasyon
• Hipoketotik hipoglisemi
• Reye benzeri tablo
• Kardiyomiyopati
• SIDS / Ani ölüm nedeni olabilir (kardiyak aritmi)

Açlik serumunda serbest yag asitleri ??,
B-OHbütirat ??
31

Organik asitler
(idrar) Dikarboksilik asidüriTandem MS Açil
karnitinler patolojikKesin tani Enzim ve
mutasyon analiziBenzer klinik tablo Sistemik
karnitin eks, LCAD, SCAD
Yag asidi oksidasyonu bozukluklari
32
Vaka 9 aylik erkek hasta

• ÜSYE, istahsizlik, uzamis açlik
• Kusma, konvülsiyon
• Hipotoni, letarji, koma
• Atak sonrasi kazanilan fonksiyonlarin kaybi
• Lab Hepatik disfonksiyon (transaminaz artisi),
  hiperamonyemi, hipoglisemi, ketozis (), asidoz
  (), ürik asit yüksekligi
• ÖN TANI Reye sendromu

33
Karnitin döngüsü bozukluklari
Enzim eksikligi Hepatik Kardiyak Kas tutulumu Akut Kronik Kas tutulumu Akut Kronik
Karnitin transporter ()
Karnitin palmitoil transferaz I
Karnitin/açil karnitin translokaz
Karnitin palmitoil transferaz II ()
34
ß-Oksidasyon döngüsü bozukluklari
Enzim eksikligi Hepatik Kardiyak Kas Akut Kronik Kas Akut Kronik
Çok uzun zincirli açil CoA DH
Orta zincirli açil CoA DH
Kisa zincirli açil CoA DH
Uzun zincirli 3-OH açil CoA DH
Kisa zincirli 3-OH açil CoA DH
Orta zincirli keto-açil CoA tiyolaz
2,4 dienoil-CoA redüktaz
35
Mitokondriyal Enerji Metabolizmasi Solunum
zinciri bozukluklari

• Mitokondrinin baslica islevi ATP olusturmak
  ?Solunum zincirinde elektronlari oksijen
  molekülüne tasiyan 70 farkli polipeptit
  baslica bes protein kompleksi Çogu otozomal
  ressesif veya Xe bagli geçis gösteren (nükleer
  genom ile kodlanmis) Mitokondriyal DNAdaki
  defektler maternal geçisli

36
Kompleks I NADH dehidrogenaz (25
polipeptit)Kompleks II Süksinat dehidrogenaz
(4 polipeptit) Koenzim QKompleks
III Sitokrom bc1 kompleksi (10 polipeptit)
Kompleks IV Sitokrom C oksidaz (13
polipeptit) Kompleks V ATP sentetaz, ATPaz
(14 polipeptit)
37
Mitokondriyal Hastaliklar

• Baslangiç
• Süt çocugu
• Infantil COX, ensefalopati, Leigh
• Çocuk
• MELAS, MERRF, Leigh, miyopati, kardiyomiyopati,
  Kearns-Sayre
• Eriskin
• Santral sinir sistemi bulgulari, PEO

38
Solunum zinciri bozukluklari ?Ensefalopati en
yaygin ve belirgin klinik tablo ?Kazanilan
becerilerin kaybi, piramidal bulgular, ataksi,
distoni, tremor, optik atrofi, oftalmopleji,
nistagmus, ptoz gibi göz bulgulari, hipo- veya
hiperventilasyon ataklari ? Nöropatolojik
bulgular Bazal gangliyonlari, pons, orta beyin,
talamus ve optik sinirleri tutan simetrik
nekroz bölgeleri
TANI Biyokimyasal, histopatolojik degerlendirme,
kompleks aktiviteleri ölçümü, moleküler tetkikler
39
Hücre Içi Metabolizma Bozukluklari

• Kompleks moleküllerin hücre içi sentez ve
  yikimindaki bozukluklar
• Metabolik dengesizlik olmaksizin depolanma
• Lizozomal depo hastaliklari
• Gaucher hastaligi,
• Niemann-Pick
• Mukopolisakkaridozlar
• Semptomlar kalici, ilerleyici
• Protein yükleme, araya giren enfeksiyonlar seyri
  etkilemez

40
Lizozomal Hastaliklar

• Yenidogan döneminde hidrops fetalis, assit, ödem
• GM1 Gangliozidoz
• Gaucher Hastaligi
• MPS Tip VII
• Siyalidoz
• Galaktosiyalidoz
• Siyalüri
• Niemann-Pick Tip C, vb...

Ayirici tani Depo hücreleri, idrarda
oligosakkarid, mukopolisakkarid analizleri,
lizozomal enzim analizleri
41

• Hepatosplenomegali
• Pansitopeni
• Sik, ciddi enfeksiyonlar
• Kaba yüz görünümü
• Osteoporoz
• Hafif psikomotor gerilik

Kemik iliginde depo hücreleri Idrarda
oligosakkaridler patolojik ENZIMATIK TANI
GALAKTOSIYALIDOZ
TEDAVI Kemik iligi transplantasyonu
42
Mukopolisakkaridozlar

• Kaba yüz görünümü
• Mental, motor retardasyon
• Korneal opasite
• Eklem kontraktürleri
• Kemik displazisi
• Hepatosplenomegali
• Sagirlik
• Tani
• Idrarda dermatan, keratan, heparan sulfat
• Enzimatik tani

Tip I, II ve VIda enzim replasman tedavisi
43
SISTINOZIS

• Membran transport bozuklugu
• Fotofobi korneada sistin kristalleri
• Renal Fanconi Sendromu
• Generalize amino asidüri
• Glukozüri, fosfatüri
• Rasitizm
• Polidipsi (2-5 litre/gün), poliüri
• Tarti kaybi
• Kronik böbrek yetersizligi

Tani Lökositte sistin düzeyi Tedavi Sisteamin
44
Yenidoganda Dismorfi

• Zellweger Sendromu
• Hipotoni, epikantal kivrim, genis fontanel,
  Brushfield lekeleri, renal kist, simian çizgisi
• Glutarik asidüri tip II
• Yüksek alin, hipertelorizm, düsük kulak, karin
  duvari defekti, büyük böbrek, hipospadias,
  rocker bottom feet
• PDH kompleksi eksikligi
• Fetal alkol sendromuna benzer

45
Smith-Lemli-Opitz Sendromu

• Kolesterol biyosentez bozuklugu
• 7-dehidrokolesterol redüktaz eks.
• Mental gerilik, mikrosefali
• Konjenital anomaliler
• Dismorfik yüz, yarik damak,
• Konjenital kalp hastaligi
• Genital yapida sorun, hipospadias
• Ekstremite anomalileri, polidaktili, sindaktili
• Otistik davranis (46-53)
• Hipokolesterolemi
• Diyetle kolesterol destegi klinik bulgularda
  düzelme

46
Tani Yöntemleri

• 1. Genel Tarama
• Yenidogan Tarama Programi
• Fenilketonüri
• Hipotiroidi
• Biyotinidaz eksikligi
• Genisletilmis Yenidogan taramasi
• Tandem MS
• 2. Selektif tarama

47
YENIDOGAN TARAMA TESTLERI Her yenidogana
uygulanmasi gereken seçici olmayan
testler Taranacak hastaliklarin Kesin ve etkin
tedavisi olmali Tarama testi kolay ve ucuz
olmali Toplumda hastalik sikligi yüksek olmali
48
Genisletilmis YD Taramasi
Son 5 yilda yayginlasti Tandem MSMS Analitik bir
cihaz Cihaz çok pahalli Test maliyeti uygun 1
damla kandan 30 üstünde hastalik taramasi Tarama
kurallarina uymayan hastaliklar da
taraniyor ETIK sorunlar nedeniyle degisik
tarama listeleri
49
Genisletilmis YD Taramasiyla Taranabilen
Hastaliklar
Yag asidi oksidasyonu bozukluklari Karnitin
bozukluklari MCAD, LCAD, SCAT vb. ALTIN
STANDART Üre döngüsü bozukluklari Amino asit
metabolizmasi bozukluklari PKU, tirozinemi,
MSUD Organik asidemiler Propiyonik-, izovalerik-
asidemi
50
DMH Tanisinda Selektif Tarama

• Öykü ve klinik bulgular DMH düsündürüyorsa
• Laboratuar çalismasi pahali, ayrintili
• Hasta hakkinda ayrintili bilgi ve konsültasyon
  önemli
• Selektif tarama testi negatifse hastalik yok
  anlamina gelmez !

51
Klinik Bulgularla Birlikte Biyokimyasal
Bulgularin Varligi

• Metabolik / laktik asidoz
• Ketonüri, anyon açiginda artis
• Hiperamonyemi, respiratuar alkaloz
• Hipoglisemi, hiperürisemi
• Kolesterol, kreatinin, ürik asit düsüklügü
• Açiklanamayan löko-, trombo-, pansitopeni
• Megaloblastik anemi

52
DMH Süphesi Olan Hastaya Acil Yaklasim I

• Idrar (koku, aseton, redüktan madde,
• idrar tarama testleri, pH)
• Kan Tam kan sayimi, kan gazlari, pH
• Elektrolitler, anyon açigi,
  kalsiyum, glukoz
• Amonyak, laktat
• Karaciger enzimleri (SGOT, SGPT)
• Üre, ürik asit, kreatinin
• Kreatin kinaz, Alkali fosfataz
• 3-OH bütirat, asetoasetat,
  karnitin
• BOS Laktik asit
• Diger Bakteriyolojik inceleme, akciger grafisi
• Lomber ponksiyon, EEG, EKG
• Kraniyal ultrasonografi

53
DMH Süphesi Olan Hastaya Acil Yaklasim II

• Tani merkezi ile isbirligi
• Ileri tetkik için örnek alinmasi
• Idrar örnegi toplanmali (24 saatlik idrar,
  mümkünse porsiyonlar halinde)
• Serum (-20C), plazma (-20C), EDTAli kan
  ayrilmali
• Ponksiyon lomber yapiliyorsa BOS (-20C)
• Postmortem (deri biyopsisi?fibroblast kültürü,
  kas ve karaciger biyopsileri ? herbiri en az 1
  cm3 en az üç örnek, ? -70Cde dondurulabilir)

54
Metabolizma Hastaliklarinda Acil Tedavi

• Tani bilinmeden uygulanan tedavi (1. basamak)
• Laboratuar sonuçlarina göre tedavi (2. basamak)
• Özgün metabolik tetkik sonuçlarina göre tedavi
  (3.basamak)
• Taburcu islemi öncesi yapilmasi gerekenler
• (4. basamak)

55
1. Basamak Acil Tedavi

• Potansiyel toksik maddelerin alimi kesilmeli
• Protein, yag, galaktoz, fruktoz
• Periferik yolda 10luk glukoz infüzyonu
• 150 ml/kg/gün dozunda
• 10 mg/kg/dk glukoz
• 60 kcal/kg/gün
• Metabolik krizde dehidratasyon siktir, asiri
  hidrasyon nadiren problemdir

56
Intoksikasyon Tipi Bozukluklar
Üre döngüsü bozukluklari, organik asidemiler,
akçaagaç surubu idrari hastaligi

• Oral yoldan toksik önmaddelerin alinmasi
  kesilmeli
• Katabolizma engellenmeli
• Anabolizma saglanmali
• Özgün detoksifikasyon tedavileri baslatilmali

57
2. Basamak Tedavi Laboratuar Sonuçlarina göre

• Intoksikasyon tablosunda anabolizmanin saglanmasi
• Santral yoldan glukoz tedavisi
• ? glukoz 15-20 g/kg/gün, 60-100
  kcal/kg/gün
• Insülin destegi (kan sekeri monitorizasyonu)
• 0.05 Ü/kg/st (1Ü/8g)
• Yag asidi oksidasyonu tanisi dislanana kadar yag
  verilmemeli
• ? yag 2 g/kg/gün

58
Açliga Toleransin Azaldigi Hastaliklarda
Glikojen depo hastaliklari, glukoneogenez
bozukluklari, yag asidi oksidasyonu bozukluklari,
galaktozemi, fruktoz intoleransi, tirozinemi tip
1

• Anabolizmanin zorlanmasi gerekmez
• Kalori gereksiniminin karsilanabilmesi için
  karacigerin glukoz yapim hizina esdeger glukoz
  verilmeli
• ? glukoz 7-10 mg/kg/dk 10 g/kg/gün
• Katabolizmaya bagli intoksikasyon yok
• (uzun zincirli yag asidi oksidasyonu
  bozukluklari istisna)

59
Enerji Kisitlamasi Gerektiren Metabolizma
Bozukluklari

• PDHC eksikliginde glukoz destegi kisitlanir
• ? glukoz 2-3 mg/kg/dk
• 3 g/kg/gün
• ? yag 2-3 g/kg/gün
• Solunum zinciri hastaliklarinda
• ? glukoz 10-15 g/kg/gün

60
3. Basamak Özgün Tedavi

• Intoksikasyon tablosu
• Glukoz insülin destegine devam
• Yag asidi oksidasyonu bozuklugu dislaninca yag
  destegi (2-3 g/kg/gün)
• Üre döngüsü, organik asidemiler, amino
  asidopatiler
• Enerji destegi
• En azindan RDA kadar olmali
• Metabolik krizde dinlenmede enerji gereksinimi
  30-40 artar
• Inaktivitede günlük enerji kullanimi 25-30 azalir

61
3. Basamak Özgün Tedavi

• Protein kisitlamasi
• MSUD, organik asidemilerde dogal protein bazen
• 24-48 saat kisitlanabilir
• Plazma kantitatif amino asit analizi ile
  katabolizmayi uzatabilecek protein malnütrisyonu
  açisindan izlem
• Dogal protein (anne sütü, formüla)
• Üre döngüsü Esansiyel amino asit karisimi azot
  yükünü azaltir

62
3. Basamak Özgün Tedavi

• Protein kisitlamasi
• Baslangiçta 0.5-0.8 g/kg/gün protein esdegeri
• MSUD Serbest amino asit karisimi lösini
  düsürerek tedavi saglar, ayrica ILE ve VAL
  destegi gerekebilir
• Organik asidüriler Serbest amino asit destegi
  metabolik krizden çikisi kolaylastirmaz
• Hiperamonyemi varsa, ilave azot yükü olusturur
• Hastaliga özel esansiyel amino asit karisimi
  katabolizma kontrol altina alindiktan sonra
  baslanmali

63
3. Basamak Detoksifikasyon Tedavisi

• Organik asidemiler
• Karnitin (100-300 mg/kg/gün)
• Bikarbonat destegi Hiperamonyemi varsa dikkat
• Hiperamonyemi L-arginin, sodyum benzoat, sodyum
  fenilasetat / fenilbütirat, N-karbamilglutamat
• Metilmalonik asidemi OH-Cbl, forse diürez,
  bikarbonatla idrarin alkalinizasyonu

64
3. Basamak Detoksifikasyon Tedavisi

• Üre döngüsü bozukluklari
• L-Arginin, sodyum benzoat, sodyum fenilasetat /
  fenilbütirat
• Plazma kantitatif amino asit izlemi
• Amaç glutamin lt 800 mmol/L, arginin gt 80 mmol/L
• Sitrüllinemi L-Arginin
• Ornitin transkarbamilaz ve karbamil fosfat
  sentetaz Sitrüllin

65
3. Basamak Detoksifikasyon Tedavisi

• Akçaagaç surubu idrari hastaligi
• Lösin gt1500 mmol/L, ekstrakorporeal
  detoksifikasyon (AV, VV hemodiyaliz,
  hemofiltrasyon, hemodiyafiltrasyon)
• Tiamin
• Tirozinemi tip I
• NTBC
• Hiperhomosisteinemi
• OH-Cbl, folat, piridoksin, betain, metionin

66
4. Basamak Taburcu Islemi Öncesi Önlemler

• Aile bilgilendirmesi
• Akut metabolik dekompansasyonun erken bulgulari
• Evde acil tedavi nasil baslatilir
• Gastrostomi veya nazogastrik sondadan yüksek
  kalorili enteral beslenme, ilaç tedavisi
• Metabolizma merkezine ulasilamadigi durumda
• Herhangi bir saglik kurulusunda uygulanabilecek
  acil tedaviyi içeren bilgi formu

67
Tesekkürler