VTE Consensus Panel

1
Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes
Clínicos
Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo
Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis
2
TEV Uma realidade cruel

• - Até 10 das mortes intra-hospitalares são
  devidas ao TEV maioria doentes clínicos
• Cerca de 50 dos pacientes que têm indicação de
  profilaxia, em todo mundo não recebem
• - A maioria dos TEV não são diagnosticados em
  vida

3
TEV Até 10 das mortes intra-hospitalares são
devidas ao TEV
Dados de autópsia
Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP
fatal (ano) n n () n () n () n
() Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6)
38 (3,7) (1980) Lindblad 1957 782 767
(98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68
(8,9) (1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350
(31,3) 250 (22,4) 93 (8,3) 1975 1469 1412
(96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9) 1987
1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93
(9,4) Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512
(10,6) 212 (4,4) (2003)
4
TEV - Até 10 das mortes intra-hospitalares são
devidas ao TEV maioria doentes clínicos
75 em pacientes clínicos1 Incidência sem
profilaxia (busca ativa)2 AVC 28-75 ICC 15-71
IAM 10-63 S. Nefrótica 14-43 UTI 25-31 D.
respiratória 09-29
1. Sandler et al. J R Soc Med 1989 82 203-5 2.
Rocha et al. http//projetodiretrizes.org.br/volum
e_4.php
5
Cerca de 50 dos pacientes que têm indicação de
profilaxia não recebem
6
A prospective Registry of 5.451 patients with US
confirmed DVT DVT FREE study
Registro em 183 hospitais americanos2.726
pacientes com TVP diagnosticada no hospital
Goldhaber Tapson. Am J Cardiol 200493259-63
7
Venous Thromboembolism Prophylaxis in
Acutely-Ill Medical PatientsDEFINITE NEED FOR
IMPROVEMENT
Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais
suíçosN 1097 pacientes clínicos (664 candidatos
a profilaxia)
Chopard et. al. J Intern Med 2005257352-7
8
VTE in UK Medical Patients
Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino
UnidoN 1062 candidatos a profilaxia
Rashid J R Soc Med 200598507-12
9
VTE in UK Medical Patients
Palestra magna 2ª avaliação após 6 meses
10
Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de
Salvador
Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de
Salvador)N 208 candidatos a profilaxia
Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 200652(6)441-6
11
Como facilitar a decisão médica sobre a
utilização de profilaxia de TEV em pacientes
clínicos?
12
Grupo de trabalho

• GETH Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T.
  Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein,
  Rodolfo Milani Jr, Eduardo Ramacciotti, Carlos
  Carvalho
• Academia Brasileira de Neurologia Charles André,
  Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas
• Associação de Medicina Intensiva Brasileira
  Silvia Lage
• Federação Brasileira das Associações de
  Ginecologia e Obstetrícia Cláudio Bonduki
• Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
  Vascular Paulo R. Mattos da Silveira
• Sociedade Brasileira de Cancerologia Clarissa
  Mathias
• Sociedade Brasileira de Cardiologia José C.
  Nicolau
• Sociedade Brasileira de Clínica Médica Renato D.
  Lopes
• Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
  Salo Buksman
• Sociedade Brasileira de Hematologia e
  Hemoterapia Élbio DAmico
• Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica Vera
  Lúcia Teixeira
• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
  Mário Terra Filho
• Sociedade Brasileira de Reumatologia Roger A.
  Levy e Alexandre Wagner

13
Metodologia de busca
Bases de dados
MEDLINE (1966 a agosto de 2004) Cochrane LILACS
(1985 a 2004) Resumos de encontros
científicos Referências de estudos
284 referências utilizadas
Pesquisa realizada independentemente pelos
representantes das Sociedades e pelos
coordenadores
14
Diretriz Brasileira para Profilaxia de
Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos
15
FR de acordo com a evidência
A B
Idade? 55 anos Varizes/insuficiência venosa crônica
Mobilidade reduzida Insuficiência arterial periférica
História prévia de TEV Obesidade
Trombofilias hereditárias/adquiridas Infecção (exceto torácica)
Gravidez e pós-parto Doença reumatológica ativa
Reposição hormonal e CCH Doença inflamatória intestinal
ICC classes III e IV
IAM
AVCI / AVCH
Paresia/paralisia de MMII
Doenças respiratórias graves
Síndrome nefrótica
Câncer/QT/HT
Internação em UTI
CVC e Swan-Ganz
16
Algoritmo
O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os
pacientes clínicos hospitalizados
17
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Sim
Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à
beira do leito (excluído período de sono)
Pacientes com idade ? 40 anos foram aqueles
incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes ? 40
anos, mas com fatores de risco adicionais, podem
se beneficiar de profilaxia
18
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
19
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Algum dos FR?
AVC Câncer Cateteres centrais e
Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença
respiratória grave Doença reumática
ativa Gravidez e pós-parto História prévia de
TEV IAM ICC classe III ou IV Idade? 55 anos
Infecção (exceto torácica) Insuficiência
arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paral
isia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição
hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Variz
es/Insuficiência venosa crônica
Sim
Não
20
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Algum dos FR?
AVC
AVCI excluir hemorragia com TC ou RM AVCH
considerar profilaxia à partir do 10º dia, após
confirmação de estabilidade clínica e tomográfica
21
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Algum dos FR?
AVC Câncer Cateteres centrais e
Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença
respiratória grave Doença reumática
ativa Gravidez e pós-parto História prévia de
TEV IAM ICC classe III ou IV Idade? 55 anos
Infecção (exceto torácica) Insuficiência
arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paral
isia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição
hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Variz
es/Insuficiência venosa crônica
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Não
22
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Algum dos FR?
AVC Câncer Cateteres centrais e
Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença
respiratória grave Doença reumática
ativa Gravidez e pós-parto História prévia de
TEV IAM ICC classe III ou IV Idade? 55 anos
Infecção (exceto torácica) Insuficiência
arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paral
isia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição
hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Variz
es/Insuficiência venosa crônica
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Não
Algumacontra-indicação?
23
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Algum dos FR?
AVC Câncer Cateteres centrais e
Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença
respiratória grave Doença reumática
ativa Gravidez e pós-parto História prévia de
TEV IAM ICC classe III ou IV Idade? 55 anos
Infecção (exceto torácica) Insuficiência
arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paral
isia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição
hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Variz
es/Insuficiência venosa crônica
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Métodos físicos e reavaliar em 2 d
Não
Algumacontra-indicação?
24
Hospitalização mobilidade reduzida idade? 40
anos
Não
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Algum dos FR?
AVC Câncer Cateteres centrais e
Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença
respiratória grave Doença reumática
ativa Gravidez e pós-parto História prévia de
TEV IAM ICC classe III ou IV Idade? 55 anos
Infecção (exceto torácica) Insuficiência
arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paral
isia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição
hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Variz
es/Insuficiência venosa crônica
Deambular e avaliar em 2 d
Sim
Métodos físicos e reavaliar em 2 d
Não
Algumacontra-indicação?
Profilaxia indicada
25
Contra-indicações à profilaxia
Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não
controlada (gt 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia
(plaquetopenia ou INRgt 1,5) Alergia ou
plaquetopenia por heparina Insuficiência renal
(clearence lt 30 mL/min) Cirurgia craniana ou
ocular lt 2 sem Coleta de LCR lt 24 h
26
Doses de heparina no paciente clínico
Heparina Dose SC Doses/dia HNF 5.000
UI 3X Enoxaparina 40 mg 1X Dalteparina 5.000
UI 1X Nadroparina lt 70 kg 3.800 UI 1X 70
kg 5.700 UI
27
Tempo de profilaxia com heparina
Manter 10?4 dias ou enquanto persistir o risco
28
I Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Projeto Diretrizes da AMB, Vol. IV, Partes I, II e III - Agosto 2006 (www.projetodiretrizes.com.br)
Risk-assessment algorithm and recommendations for
venous thromboembolism prophylaxis in medical
patients Vascular Health and Risk Management
20073(4)533553 Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein
A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH
Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e
CFM
29
Da ciência à prática
30
Pesquisa original
18
Variável
Resultadonegativo
Dickersin, 1987
Submissão
46
0,5 ano
Kumar, 1992
Koren, 1989
Aceitação
Resultadonegativo
0,6 ano
Kumar, 1992
Publicação
Opinião deExperts
35
0,3 ano
Poyer, 1982
Balas, 1995
Falta denúmeros
Referênciasbibliográficas
50
613 anos
Antman, 1992
Poynard, 1985
Revisões,guidelines,livros texto
Indexaçãoinconsistente
9,3 anos
Burstin, 2000
Implementação
AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality
31
Pesquisa original
18
Variável
Resultadonegativo
Dickersin, 1987
Submissão
46
0,5 ano
Kumar, 1992
Koren, 1989
Aceitação
Resultadonegativo
0,6 ano
Kumar, 1992
Publicação
Opinião deExperts
35
0,3 ano
Poyer, 1982
Balas, 1995
Falta denúmeros
Referênciasbibliográficas
50
613 anos
Antman, 1992
Poynard, 1985
Revisões,guidelines,livros texto
Indexaçãoinconsistente
9,3 anos
Burstin, 2000
Implementação
Leva 17 anos para transformar 14 da pesquisa
original embenefício para o paciente
AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality
32
Por que profilaxia é subutilizada?

• - Desconhecimento das diretrizes
• Esquecimento da prescrição
• - O foco é o diagnóstico de admissão
• Falta da percepção do risco de TEV
• - Descrença na eficiência da prevenção
• - Aumento da percepção do risco de sangramento

33
Como transformar conhecimento em ação

• Estratégias
• Educação continuada
• Divulgação do conhecimento
• Reuniões das Sociedades
• Congressos
• Publicações
• Padronização de condutas nos serviços

34
TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade
do Atendimento ao Paciente Hospitalizado
35
Profilaxia de TEV e Boas práticas
36
Tornando os cuidados de saúde mais seguros
Análise crítica de práticas para segurança do
paciente
Financiado pela Agency for Healthcare Research
and Quality Realizado pelo Centro de Práticas
Baseadas em Evidência da Universidade de
Stanford Quais as práticas médicas mais
importantes e que deveriam ser prioritariamente
implantadas nos hospitais?
http//www.ahrq.gov/clinic/ptsafety
37
Tornando os cuidados de saúde mais seguros
Análise crítica de práticas para segurança do
paciente
1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de
cateter central 3º. Antibiótico profilático em
cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com
antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no
perioperatório
38
TEV e Joint Commission
Avaliação de risco / Profilaxia
Em até 24 horas após a internação Em até 24 h
após transferência para UTI
http//www.jointcommission.org/PerformanceMeasurem
ent/PerformanceMeasurement/VTE.htm
39
Um estudo antigo
HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes
Clínicos
1.968 pacientes
HNF 5.000 U8/8 h 8-11 dias
Nadroparina 36 mg1X/dia 8-11 dias
Grupo placebo considerado antiético
Harenberg et al. Haemostasis 1996 26127-39
40
Um artigo novo
41
Um artigo novo
...todo paciente deve ter seu risco avaliado na
admissão e reavaliado se houver mudança no seu
status...
...profilaxia para tromboembolismo venoso é
subutilizada em pacientes internados...
42
TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade
do Atendimento ao Paciente Hospitalizado
43
TEV Safety Zone
Objetivos
Promover boas práticas médicas Melhorar a
qualidade do atendimento hospitalar (?
TEV) Facilitar acreditação Otimizar
custo-efetividade
EP é a principal causa de morte prevenívelem
pacientes hospitalizados1
Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998
44
TEV Safety Zone
Mensagem
Fique Alerta! Seja Proativo! Faça Profilaxia!
45
TEV Safety Zone
Estratégia
Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV) Palestras /
Projetos de educação Médico Enfermagem Paciente
Distribuição de material Avaliação / Controle
dos resultados / Atuação
46
TEV Safety Zone
Comissão de Profilaxia de TEV
Semelhante à CCIH Multidisciplinar Médico Enferm
agem Farmácia Proativa
Medida isolada mais importante! Problema Como
conscientizar e como controlar os médicos?
47
TEV Safety Zone
Objetivos
Identificar pacientes com risco de TEV sem
profilaxia Alertar o médico responsável sobre o
risco Disponibilizar algoritmos e materiais
educativos nas enfermarias e prontuários Suporte
para dúvidas sobre profilaxia Registro dos dados
e avaliação periódica CQ
48
TEV Safety Zone
Educação continuada
Palestra Profilaxia Clínica Palestra Profilaxia
Cirúrgica InterNação I InterNação II InterNação
Enfermagem
49
TEV Safety Zone
Projeto InterNação
InterNação Mais evidências e menos riscos para o
paciente internado
50
TEV Safety Zone
Projeto InterNação
Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e
sanofi-aventis Módulo Clínico (I) e Cirúrgico
(II) Casos clínicos interativos Baseado em
diretrizes atuais Profilaxia de TEV incluída nos
temas Abordagem ética
51
Projeto InterNação
Módulo I
Insuficiência Cardíaca Exacerbação da
DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica Pneumonia
Adquiridana Comunidade Profilaxia de
TromboembolismoVenoso no Paciente Clínico
52
Projeto InterNação
Módulo II
Módulo II Cuidados Clínicos Perioperatórios
53
Projeto InterNação
Certificação Clínica Geral HC - FMUSP
54
Projeto InterNação
Histórico
Ano Módulo I Módulo II Total 2003 17
- 17 2004 58 15 73 2005 41 30 71 2006 31
25 56 2007 32 32 64
265 cursos 18 Estados DF Excelente avaliação
55
Projeto InterNação
Enfermagem
Início em 2006 Material individualizado Profilaxia
clínica e cirúrgica Aspectos de enfermagem 30
cursos 7 estados Excelente avaliação
56
Materiais
57
TEV Safety Zone Materiais
Brochura
Distribuição entre Médicos e Enfermeiras
58
TEV Safety Zone Materiais
Algoritmo Risco de TEV no Paciente Clínico
Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no
Paciente Clínico Internado
59
TEV Safety Zone Materiais
Algoritmo Risco de TEV no Paciente Cirúrgico
7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV
60
TEV Safety Zone Materiais
Conscientização constante
Folhetos Pôsteres Divulgação do
programa Algoritmos Etiquetas para prontuário
61
TEV Safety Zone Materiais
Monitoramento
62
TEV Safety Zone Materiais
Monitoramento
Relatórios de aderência ao programa Avaliação de
adequação da profilaxia Re-internações por
TEV Comparar TEV antes e depois do programa Banco
de dados (Pesquisa/Publicações)
63
Obrigado! alichten_at_usp.br
64
Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes
Cirúrgicos
Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo
Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis
65
(No Transcript)
66
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Depende
Idade Tipo de cirurgia Fatores de risco
67
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Fatores de risco
AVC Infecção Câncer Insuficiência
arterial Cateteres Internação em UTI Doença
inflamatória intestinal Obesidade Doença
respiratória grave Paresia/paralisia MMII Doença
reumática ativa Quimio/Hormonioterapia Gravidez/Pu
erpério Reposição Hormonal/CCH História prévia de
TEV Síndrome nefrótica IAM Trombofilias ICC
Classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa
68
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Adaptado de Geerts et al. Chest 2004
126(3)Suppl 4
69
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 1
Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica, faz
uso de anticoncepcional. Vai realizar laparotomia
para retirada de cisto ovariano. Peso 58 kg,
altura 1,63 m. Anestesia geral.
70
Risco de TEV em paciente cirúrgico
71
Risco de TEV em paciente cirúrgico
v
v
v
72
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 2
Homem de 65 anos que será submetido a cirurgia
eletiva para prótese total de quadril. Sem
qualquer antecedente teve fratura ao cair
enquanto fazia atividade física. Peso 72 kg,
altura 1,79. Bloqueio espinhal.
73
Risco de TEV em paciente cirúrgico
74
Risco de TEV em paciente cirúrgico
v
v
75
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 3
Mulher de 45 anos, portadora de LES em atividade,
será submetida a colecistectomia. Hipertensa e
com varizes de grosso calibre. Peso 78 Kg,
altura 1,47 m. Anestesia geral.
76
Risco de TEV em paciente cirúrgico
77
Risco de TEV em paciente cirúrgico
v
v
v
78
Risco de TEV em paciente cirúrgico
Caso 4
Homem de 35 anos, sem antecedentes importantes.
Apendicectomia sob anestesia geral. Peso 65 kg,
altura 1,68 m.
79
Risco de TEV em paciente cirúrgico
80
Risco de TEV em paciente cirúrgico
v
v
v
81
Como prevenir o TEV perioperatório (Dose /
anestesia / tempo / deambulação)
82
Esquemas profiláticos
83
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Avaliação do risco
Baixo
Alto/altíssimo
Moderado

• HBPM dose baixa, 1 xao dia, iniciar 2 h antes
• HNF SC 5.000 U 12/12 h,iniciar 2-4 h antes
• Bloqueio iniciar 2 h após
• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco
• Grande risco desangramento meia

• HBPM dose alta, 1 xao dia, iniciar 12 h antes
• HNF SC 5.000 U 8/8 h,iniciar 2 h antes
• Bloqueio iniciar 2 h após
• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco
• Grande risco desangramento CPI

• Movimentaçãono leito
• Deambulaçãoprecoce

Avaliar TVP diariamente
84
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Dose das heparinas
HNF Dose baixa Dose alta 5.000 UI 2X 5.000 UI
3X HBPM Dose baixa Dose alta Doses/dia Enoxapar
ina 20 mg 40 mg 1X Dalteparina 2.500
UI 5.000 UI 1X Nadroparina lt 70 kg 0,2 mL
0,4 mL 1X 70 kg 0,3 mL 0,6 mL 1X
85
(No Transcript)
86
Por que bloqueio neuroaxial?
Revisão sistemática de 141 estudos
randomizadosn 9.559
Rodgers A. BMJ 2000 3211493-7
87
(No Transcript)
88
Hematoma espinhal
Incidência após bloqueio 1150.000
(epidural) 1220.000 (espinhal) De 1906 a 1994
(antes das HBPM) 61 relatos de caso 75
epidural (52 após remoção do cateter) 87
coagulopatia ou punção difícil
Horlocker TT. Orthopedics 2003 26(2
Suppl)s243-9.
89
Hematoma espinhal

• 1994 a 1997 (HBPM)
• 60 relatos de caso
• Incidência após HBPM
• 13.000 (epidural)
• 140.000 (espinhal)
• Dezembro de 1997
• Recomendações do FDA
• uso de anticoagulantes/antiplaquetários
• tempos para punção e remoção do cateter

90
Hematoma espinhal

• De 1998 a 2003
• 13 relatos de caso
• Antiinflamatórios (6)
• HNF IV (1)

91
(No Transcript)
92
HBPM
2000 h
93
HBPM
Punção
2000 h
?
94
Aguardarpelo menos 12 h
HBPM
Punção
2000 h
0800 h
95
Aguardarpelo menos 12 h
Cirurgia
HBPM
Punção
2000 h
0800 h
96
Aguardarpelo menos 12 h
Cirurgia
HBPM
HBPM
Punção
2000 h
0800 h
?
Próxima dose de HBPM?
97
Aguardarpelo menos 12 h
Cirurgia
HBPM
HBPM
Punção
2000 h
0800 h
2000 h
Repetir cada 24 h
98
Aguardarpelo menos 12 h
Cirurgia
Retiradado cateter
HBPM
HBPM
Punção
2000 h
0800 h
2000 h
?
Repetir cada 24 h
99
Aguardarpelo menos 2 h
Aguardarpelo menos 12 h
Cirurgia
Retiradado cateter
HBPM
HBPM
Punção
2000 h
0800 h
1800 h
2000 h
Repetir cada 24 h
100
Por que 7 a 10 dias?
101
Cirurgia geral Risco de TEV pós alta
Momento da EP (dias pós alta)
HUBER et al. Arch. Surg 1992 127 310-3.
102
Cirurgia ortopédica ATQ e ATJ
103
HBPM vs HNF
104
ATQ Enoxaparina vs HNF
Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1Xvs
HNF 5.000 UI 3X por 14 d ou até a alta
PLANES et al. Thromb Haemost 1988 60(3)407-10
105
Cirurgia ortopédica Período crítico de TEV
Incidence and Time Course of Thromboembolic
Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty
Características Retrospectivo Banco de dados da
Califórnia TEV até 3 m após artroplastia N
19.586 ATQ e 24.059 ATJ 95 profilaxia Incidênci
a de TEV sintomático ATQ 2,8 ATJ 2,1
WHITE et al. Arch Intern Med 1998 158(14)1525-31
106
Cirurgia ortopédica Período crítico de TEV
Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem
Artroplastia de quadril (ATQ) 76 dos eventos
após a alta t médio 17 d após
cirurgia Artroplastia de joelho (ATJ) 47 dos
eventos após a alta t médio 7 d após cirurgia
107
Período crítico de TEV
WHITE et al. Arch Intern Med 1998 158(14)1525-31
108
ATQ Profilaxia estendida
Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n 262
Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11
d) Enoxaparina vs placebo por 3 sem
TVP (venografia) EP (ventilação-perfusão,
angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento)
BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996 335(10)
696-700.
109
ATQ Profilaxia estendida
Não houve aumento na incidência de complicações
hemorrágicas
110
ATQ e ATJ
Recomendações da 7a ACCP
As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de
TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1
A) Recomenda-se contra o uso de HNF como método
isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A) ATQ
manter a profilaxia por 4 a 5 sem ATJ manter a
profilaxia por pelo menos 10 d
GEERTS et al. Chest 2004 126(3) 338S-400S.
111
Cirurgia oncológica
112
HBPM vs HNF
113
Cirurgia oncológica ENOXACAN
Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEVem
cirurgia de câncer
Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN 1.115
(câncer abdominal e pélvico)
HNF 5.000 UI8/8 h 102 dias
Enoxaparina 40 mg1X/dia 102 dias
TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão
, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento)
BERGQVIST et al. Br J Surg 1997 841099-1103
114
Cirurgia oncológica ENOXACAN
Eficácia
115
Cirurgia oncológica ENOXACAN
Segurança
116
Cirurgia oncológica ENOXACAN II
Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendidaem
cirurgia de câncer
Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN 332
(câncer abdominal e pélvico)
Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 dias Enoxaparina 40
mg 1x/dia ou placebo 21 dias
TVP (venografia bilateral) EP (ventilação-perfusão
, angiografia ou autópsia) Segurança (sangramento)
BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002 346975-80
117
Cirurgia oncológica ENOXACAN II
Eficácia
118
Cirurgia oncológica ENOXACAN II
Eficácia 3 meses
119
Cirurgia oncológica ENOXACAN II
Segurança
120
Cirurgia oncológica
Recomendações da 7a ACCP
Em cirurgia geral de alto risco, incluindo
pacientes submetidos a cirurgia por câncer,
sugerimos profilaxia pós-alta com HBPM
(RECOMENDAÇÃO 2A)
GEERTS et al. Chest 2004 126(3) 338S-400S.
121
Obrigado! alichten_at_usp.br