Resumen de clases

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Resumen de clases
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Semiología Neurológica

• Dr Parajeles Vindas

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• Historia clínica .
• Exploración estado mental .
• Exploración lenguaje .
• Pares craneales .
• Motor .
• Sensitivo .

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Historia clínica

• Dónde está la lesión ?
• Pensar neuroanatómicamente .
• La observación es la clave .
• Los estudios neurológicos son guiados por la
  historia y la exploración neurológica .

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Situaciones en que los testigos son fundamentales

• Crisis convulsivas
• Alteración del sensorio
• Déficit cognitivo
• Disfasias

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Situaciones con exploración neurológica normal

• Epilepsias primarias gzdas
• ICT
• Migraña

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WNL

• WITHIN NORMAL LIMITS
• WE NEVER LOOKED
• Debe saberse como efectuar una exploración
  neurológica completa
• En Costa Rica DLN

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Examen mental

• Pedirle permiso al paciente
• Lenguaje
• Parkinson
• Disfasias
• Estados de ánimo
• Depresión ( PK , Huntington ,AVC derechos )
• Manía - a veces en lesiones hemisf no dominante

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• Trastornos en la percepción
• Alucinaciones e ilusiones ( delirio ,
  encefalopatÍas )
• Pensamiento
• Delirio , Obsesión , compulsión , fobia
• Preguntar si tiene poderes especiales .
• Bloqueos de pensamiento , asociación laxa de
  ideas , vuelo de ideas .

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Historia clínicaDónde está la lesión ?
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Cortical
Subcortical
Tallo cerebral
Cerebelo
Médula espinal
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Sistema nervioso central

• Cortical disfasias y déficits sensitivo-motores
  focales . Crisis convulsivas .
• Subcortical déficits motores densos y
  proporcionados .
• Tallo cerebral par craneal y vías largas(
  síndrome alterno , las cuatro D )
• Cerebelo incoordinación .
• Médula espinal triada paraparesia , esfínteres
  y nivel sensitivo horizontal

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Cortical disfasias y déficits sensitivo-motores
focales . Crisis convulsivas .
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Subcortical déficits motores densos y
proporcionados .
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Tallo cerebral par craneal y vías largas(
síndrome alterno , las cuatro D diplopia ,
disartria , disfagia , disfonía )
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Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso
Periférico ?

• Raíz
• Nervio
• Unión neuromuscular
• Músculo

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• Raíz dolor
• Polineuropatía debilidad distal y patrón en
  guante y calcetín .
• Unión neuromuscular debilidad fluctuante .
• Miopatía debilidad proximal sin déficit
  sensitivo .

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Exploración neurológica

• Porqué es considerada difícil ?

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Semiología

• Difícil recordar toda la exploración .
• No estar seguros de lo que están buscando .
• Dificultad describir los hallazgos .

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Diagnóstico

• Sindrómico .
• Topográfico .
• Etiológico

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Sindrómico

• Meníngeo.
• Parkinsonismo.
• Enfermedad de la motoneurona.

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Topográfico

• Una lesión .
• Territorio de una arteria .
• Territorio anatómico Ej cerebelo .
• Múltiples lesiones
• M.S .
• Difuso
• Encefalopatía

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Etiológico

• Vascular .
• Infeccioso .
• Neoplásico.
• Metabólico .
• Inflamatorio .
• Degenerativo.
• Hereditario.
• Traumático
• Psicógeno .

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Términos

• Encefalopatía .
• Encefalitis .
• Mielopatía.
• Radiculopatía .
• Polirradiculopatía .
• Polineuropatía .
• Miopatía .

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Historia

• Los neurólogos aprenden más de una buena historia
  clínica que de la exploración .
• Si el paciente no da una historia confiable
  completarla con los parientes o testigos .

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Interrogatorio

• Aclarar términos dados por el paciente .
• Que el paciente defina el grado de discapacidad .
• Definir el perfil del padecimiento .
• Anotar claramente la evolución del cuadro .

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Interrogatorio

• Factores precipitantes .
• Factores que alivian los síntomas .
• Tratamientos previos .
• Estudios previos .

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Cuidados con la historia

• Es la historia del paciente y no la historia
  de las valoraciones médicas previas

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Exámen general

• Soplo carotídeo .
• Artritis / Nódulos reumatoideos .
• Fascies ( Hipotiroideo ) .
• Masa en mamas .
• Rash en heliotropo .

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Lenguaje
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LENGUAJE
Proceso Trastorno
Audición Sordera
Entender Disfasia
Pensamiento y encontrar palabras Disfasia
Producción de voz Disfonía
Articulación Disartria
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(No Transcript)
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Disfasias
Area de concepto
Giro angular
Area de Wernicke
Area de Broca
Fascículo arcuato
Producción de voz y articulación
Audición
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Disfasias
Nombrar objetos
Area de concepto
Giro angular
Expresión
COMPRENSION
Area de Wernicke
Area de Broca
Repetición
Fascículo arcuato
Producción de voz y articulación
Audición
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Disfasia de Wernicke
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE CONCEPTO
GIRO ANGULAR
AREA DE WERNICKE
AREA DE BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
AUDICION
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Disfasia de Broca
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE CONCEPTO
GIRO ANGULAR
AREA DE WERNICKE
AREA DE BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
AUDICION
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Disfasia conductiva
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE CONCEPTO
GIRO ANGULAR
AREA DE WERNICKE
AREA DE BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
AUDICION
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Disfasia nominativa
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE CONCEPTO
GIRO ANGULAR
AREA DE WERNICKE
AREA DE BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
AUDICION
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Evaluando afasia
Nombre Fluencia (NO Contenido) Veloc y ritmo Comprende Repite Daño focal Problemas asociados
Broca No fluente Sí No Lóbulo frontal dominante Hemiparesia derecha
Wernicke Fluente No No Lóbulo temporal dominante Campos visuales sin debilidad
Conductiva Fluente Sí Cortas frases Fibras entre Broca y Wernicke fascículo Arcuato Campos visuales debilidad leve
La Disfasia nominativa entiende y explica la
función de las palabras pero no las puede decir
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Exploración neurológica

• Examen mental lenguaje
• Pares craneales .
• Motor .
• Sensitivo

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PARES CRANEALES

• OBJETIVOS
• Como se exploran .
• Qué es lo normal .
• Interpretación de hallazgos .

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NERVIO OLFATORIO
Se toma algún objeto con olor y se valora en cada
fosa nasal . Anosmia en ambas fosas resfriado ,
trauma , edad , PK . Anosmia unilateral fosa
nasal bloqueada , lesión frontal unilateral rara
( meningioma , glioma )
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NERVIO OPTICO

• Fondo de ojo
• Campimetría
• Agudeza visual

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FONDO DE OJO
Técnica
Nervio Vasos Retina
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PAPILEDEMA
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Papiledema
PAPILEDEMA NEURITIS OPTICA NEURITIS RETROBULBAR
PACIENTE VE NO VE NO VE
EXPLORADOR VE VE NO VE
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Campimetría
Técnica Hallazgos
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Agudeza visual
Cartel de Snellen a 6 metros- Carta de visión
cercana . 30 cms Cuenta dedos Movimientos Percibe
luz
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III, IV Y VI PAR
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III PAR

• III PAR
• PUPILA MIDRIATICA Y FIJA
• OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO
• PTOSIS PALPEBRAL

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PUPILAS
54
PUPILAS
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SEMIOLOGIA V PAR
SENSITIVO RAMA OFTALMICA RAMA MAXILAR RAMA
MANDIBULAR
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SEMIOLOGIA V PAR
MOTOR MUSCULO TEMPORAL MUSCULOS DE LA
MASTICACION
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VII PAR CRANEAL
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Parálisis facial

• CENTRAL

PERIFERICA
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(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
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VIII PAR

• AUDICION
• EQUILIBRIO

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TEST DE WEBER

• AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS
  IGUAL

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TEST DE RINNE

• CONDUCCION OSEA
• CONDUCCION AEREA

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SORDERA
TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA ALTERACION NEURO-SENSORIAL
WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A OIDO LESIONADO LATERALIZACION A OIDO SANO
RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 21 CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 21
SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE
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VERTIGO

• PERIFERICO
• NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ DIAFORESIS,
  NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE
  OTRAS ANLS NEUROLOGICAS

• CENTRAL
• SE ASOCIA POR LO GENERAL CON DISARTRIA,
  DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA
• NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA
  FIJACION)
• GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO,
  PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA

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IX Y X PAR CRANEAL

• ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR
• FONACION
• SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR
• REFLEJO NAUSEOSO

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XI PAR CRANEAL
TRAPEZIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
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XII PAR CRANEAL

• MOTILIDAD LINGUAL

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HIPOGLOSO

• NMS (SUPRANUCLEAR)
• Paresia de hemilengua al lado opuesto
• Al sacarla se desvia al lado afectado

• NMI (NUCLEAR)
• Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado
  sano y se desvia al lado afectada al sacarla
• Fasciculación

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Sensibilidad

• Dr . Parajeles Vindas Alexánder .
• Médico- neurólogo

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Consideraciones

• Patrón subjetivo del déficit .
• Factores o maniobras que modifican el trastorno .
• Explicar la prueba .
• Explorar cada modalidad en forma separada
• Corroborar la atención y la sugestibilidad del
  paciente.

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Consideraciones

• Marcar el área del déficit en el paciente o en un
  diagrama.
• Pensar al explorar en las vías anatómicas .
• Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .

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(No Transcript)
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Propiocepción

• Tercer o cuarto dedo ( menor representación
  cortical ) .
• Lo normal 0 errores .
• Respuesta opuesta indica propiocepción intacta .

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Romberg Técnica -

• Talones juntos .
• Primero ojos abiertos .
• Luego ojos cerrados .
• Colocarse detrás del paciente , atento a
  sostenerlo en caso necesario .

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Interpretación

• Normal nunca caer , leve balanceo .
• Histérico puede caer contra un soporte
  conveniente . Hacer prueba D-D-N .
• Patología vestibulocerebelosa aumento leve del
  balanceo , pero no cae .
• Lesión cordón posterior aumento importante y
  puede caer .

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• 1.Marcar el área del déficit en el paciente o en
  un diagrama .2.Comparar los hallazgos con
  patrones ya conocidos .

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Factores o maniobras que modifican el trastorno .

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Explorar cada modalidad en forma separada
81
Pensar al explorar en las vías anatómicas
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Síntomas acompañantes
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Importancia de la normalidad en su exploración
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Modalidades superiores

• Stereognosia( Sterereoagnosia )
• Grafognosia. (Grafoagnosia )
• Nosognosia. ( anosognosia )
• Prosopoagnosia .

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Marchas
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• But the expression of a well made man appears
  not only in his face,
• I is in his limbs and joints also, it is
  curiously in the joints of his hips and wrists.
• It is in his walk, the carriage of his neck, the
  flex of his waist, and knees
• To see him pass conveys as much as the best
  poem, perhaps more.
• Walt Whitman (1819-1892).

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• Que exploraría el médico si pudiese explorar una
  sola cosa del examen neurológico?
• Marcha normal necesita integridad neurológica

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• Observar desde que el paciente entra.
• Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y
  marcha, los movimientos asociados, y la ausencia
  de movimientos.
• Poner al paciente a caminar libremente.
• Que camine de puntillas y de talones.
• Marcha en tandem.
• Que se arrodille.
• Que salte en un pie y otro, y que corra.
• Revisar la suela de los zapatos

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Marcha apraxica

• Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva
• Pies magnéticos

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Marcha histérica-psiquiatrica

• Astasia-Abasia
• No se pone de pie
• No camina

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Marcha tabética

• Compromiso del conocimiento de la posición de sus
  extremidades

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Marcha como expresión de la orientación biológica
y sexual
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Pares craneales

• I .Edad avanzada , Trauma de cráneo , Tumores de
  la base frontal , Sarcoidosis.
• II.Near-card.Campimetría por confrontación.Fondo
  de ojo .Pupila de Marcus Gunn.

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• III-IV-VI
• diferencia pupilar de 1 mm nl. Pupila de
  Argyll- Robertsonneurolúes , DMNID , neuropatía
  autonómica .
• Horner
• Déficit asimétrico bilateral de MEO
• Graves o Miastenia

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• V
• Reflejo maseteriano importancia sólo si está
  aumentado .
• Reflejo corneal
• VII
• Del lado afectado el ojo se observa más gde
• VIII
• Explorarlo rozando los dedos

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• IX
• Reflejo nauseoso
• Sin clínica el reflejo nauseoso aumentado o
  ausente no tiene trascendencia
• X
• Unilateral puede no tener problemas de
  deglusión
• Bilateral regurgitación y disfagia

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• XI
• XII
• Lesiones bilaterales NMS disminuyen la rapidez
  de los movimientos

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Sistema sensitivo

• Side to side and proximal to-distal comparisons

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Sistema motor / cerebelo

• Reflejos
• Marcha
• Levantarse de una silla PK , miopatía,
  lumbalgia .
• Dar giros al caminar ganglios basales ,
  cerebelo , laberinto .
• Estabilidad postural

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Exploración pediátrica

• Babinski normal hasta 1 año de edad .
• Exploración sensitiva se trata de evitar