Polycythemia in Neonatal Intensive Care Unit, Risk Factors, Symptoms, Pattern, and Management Controversy Policitemia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, fatores de risco, sintomas, manejo padr

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Polycythemia in Neonatal Intensive Care Unit,
Risk Factors, Symptoms, Pattern, and Management
ControversyPolicitemia em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal, fatores de risco, sintomas,
manejo padrão e controvérsias
Policitemia na Unidade de Cuidado Intensivo,
fatores de risco sintomas, padrão e controvérsia
do manuseio

• J Clin Neonatol. 2014 Apr-Jun 3(2) 9398.
• Alsafadi TR, Hashmi SM, Youssef HA, Suliman AK,
  Abbas HM1, Albaloushi MH
• Department of Pediatric, Neonatal Intensive Care
  Unit, Aziziah Maternity and Children Hospital,
  Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia
• Apresentação Roberta Iglesias Bonfim Candelária
• Coordenação Nathalia Bardal
• Unidade de Nepnatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 26 de outubro de 2014

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Introdução

• A incidência de policitemia em recém-nascidos
  saudáveis é 0,4-51-2.
• O principal sintoma é a hiperviscosidade que
  ocorre em 47,4 dos recém-nascidos3. 
• A escolha entre exsanguíneotransfusão parcial e a
  conduta conservadora é controversa4,5.

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Objetivos

• O objetivo do estudo é determinar
• a incidência de policitemia na UTIN
• fatores de risco comuns, sintomas e alterações
  laboratoriais do recém-nascido (RN) e seus
  efeitos sobre o tempo de internação hospitalar
• se as intervenções não-invasivas são capazes de
  reduzir o hematócrito em recém-nascidos
  policitêmicos
• o padrão do hematócrito em recém-nascidos com
  policitemia.

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Materiais e Métodos

• Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo
  pelos registros de todos os recém-nascidos
  admitidos na UTIN de março de 2011 a agosto de
  2013.
• São realizados no hospital em torno de 2.700
  partos e 370 internações em UTI neonatal por
  ano. 
• Todos os recém-nascidos com policitemia foram
  descobertos por acaso, em triagem infecciosa,
  rastreio de incompatibilidade sanguínea, ou
  outras razões que foi preciso coletar hemograma. 

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Materiais e Métodos

• A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e
  Pesquisa do Ministério da Saúde. 
• Os critérios de inclusão foram hematócrito
  venoso 65 nos primeiros 7 dias de vida, bebês
  nascidos no Hospital do estudo, ligadura do
  cordão umbilical menor que 30 segundos (rotina da
  Unidade), idade gestacional 34 semanas. 
• Os critérios de exclusão foram recém-nascidos
  provenientes do Serviço de Emergência e óbitos
  nos primeiros 7 dias de vida. 

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Materiais e Métodos

• Os dados coletados foram
• perfil do paciente (peso de nascimento, sexo,
  idade gestacional, e tipo de parto)
• fatores de risco (PIG/GIG, gemelaridade, doença
  hipertensiva da gravidez-DHEG-, filho de mãe
  diabética, asfixia e anormalidades cromossômicas)
  
• sintomas (icterícia, taquipnéia, má
  digestibilidade, vômitos, letargia, apnéia,
  cianose e oligúria)
• alterações laboratoriais (hipoglicemia,
  hipocalcemia e trombocitopenia)

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Materiais e Métodos

• Foram utilizadas as seguintes definições
  hipoglicemia, glicose lt50 mg/dL trombocitopenia,
  plaquetas lt150.000 hipocalcemia, cálcio lt8,5 mg/
  dL. 
• A idade gestacional foi determinada a partir da
  última menstruação e/ou ultrassom fetal. 
• O paciente foi considerado ictérico quando a
  icterícia era visível com necessidade de
  fototerapia.
• Asfixia foi definida por Apgar 5 no 5 minuto. 

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Materiais e Métodos

• A análise de regressão múltipla foi utilizada
  para analisar o efeito das variáveis
  (trombocitopenia, hipoglicemia, hipocalcemia,
  icterícia, sintomas neurológicos, taquipnéia,
  sintomas gastrointestinais, oligúria, exsanguíneo
  parcial, PIG, DHEG, filho de mãe diabética,
  gêmeos, asfixia, e via de parto) no tempo de
  internação dos RN policitêmicos. 

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Materiais e Métodos

• Em cada amostra de hematócrito 65 (um único
  paciente pode ter mais de uma amostra) foram
  realizadas uma das seguintes intervenções
• (1) Observação
• (2) Expansão com soro fisiológico (10-20 ml / kg)
• (3) Aumento da taxa hídrica (10-20 ml / kg / dia)
• (4) Combinação de expansão e aumento da taxa
  hídrica. 

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Materiais e Métodos

• A intervenção foi considerada bem sucedida quando
  pelo menos um dos seguintes critérios foi
  atingido
• (1) Queda do Ht 3 após 12 h de uma intervenção.
  
• (2) Queda do Ht 4 de 12 a 24 h após uma
  intervenção.
• (3) Queda do Ht5 24-48 h após uma intervenção.

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Materiais e Métodos

• Os dados foram comparados usando qui-quadrado e P
  lt0,05 foi considerado significativo. Todos os
  dados foram analisados pelo Microsoft Excel
  2010. 
• Para determinar um padrão, todos os hematócritos
  (lt65 egt 65) foram documentados com os seus
  tempos de amostragem (horas de vida) de todos os
  policitêmicos até 10 dias de vida. 

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RESULTADOS

• Um total de 768 registros foram selecionados, e
  dos 112 RN com policitemia, 101 foram elegíveis
  para o estudo. 
• A incidência de policitemia foi de 14,5. 
• A mediana do peso ao nascer foi de 2.742g
  (1350-4300). 
• A idade gestacional mediama foi de 38,1 semanas
  (34-43).

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RESULTADOS

• RN pré-termo eram 22/101 (21,7) e os pós-termo
  3/101 (2,9).
• 57 (58/101) eram do sexo masculino, e 57
  (58/101) nasceram por cesariana. 
• 34 (35/101) eram PIG, 18 (19/101) eram filhos
  de mães diabéticas e 18 (19/101) eram
  recém-nascidos de mães tinham DHEG (Tabela 1)

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(No Transcript)
15
RESULTADOS

• 46 (47/101) tiveram icterícia, 24 (25/101)
  tiveram taquipnéia, 14 (15/101) má
  digestibilidade e 13 (14/101) letargia. 
• 28 (29/101) teve hipoglicemia, 24 (25/101)
  hipocalcemia, e 21 (22/101) trombocitopenia
• 39(40/101) não tinham nenhum sintoma, 47
  (48/101) não tinham alterações laboratoriais e
  17 (18/101) assintomáticos com resultados
  laboratoriais normais (Tabela 2)

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(No Transcript)
17
RESULTADOS

• As variáveis independentes foram comparadas ao
  tempo de internação em uma análise de regressão
  múltipla.
• A análise de variância (ANOVA) mostrou que as
  variáveis que afetaram significativamente o tempo
  de internação foram taquipnéia (p 0,043) e
  oligúria (p 0,031) (Tabela 3)

18

19
Resultados

• Total de 181 amostras com Ht 65.
• 67 (18/27) de expansão aumento da taxa
  hídrica foram bem sucedidas
• 61 (19/31) aumento da taxa hídrica somente foi
  bem sucedida
• 50 (22/44) de tratamento conservador foi
  bem-sucedida
• 46 (36/78) das intervenções com bolus de soro
  fisiológico foi bem sucedida.
• O valor P é de 0,24 do teste qui-quadrado para os
  resultados totais (Tabela 4)
• Os valores de P para diferentes intervenções
  estão na Tabela 5. 

20
Tabela 4
21
Resultados

• Os valores de p entre as diferentes intervenções
  são mostrados na Tabela.

22
Resultados

• Foram obtidas 535 amostras de hematócrito.
• Num tempo de 1 hora o pico máximo de Ht foi de
  67,29 ( 8,9)
• Com 2,8 horas de 67,34 ( 7,9)
• Após esse tempo, o Ht caiu gradativamente com o
  tempo (Tabela 6 Figura 1).

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(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Discussão

• O estudo mostrou que a incidência de policitemia
  na UTIN é muito maior do que a incidência em RN
  saudáveis6 . Isto pode ser explicado por que a
  população da UTIN é mais grave e tem mais fatores
  de risco para policitemia.
• Os partos cesáreos, neste estudo, são mais
  frequentes do que partos vaginais devido ao
  grande número de filhos de mães diabéticas,
  gêmeos e DHEG. Apesar da maioria dos
  recém-nascidos serem de termo, o número de RN
  pré-termo tardio com policitemia é significativo.
  Um estudo de coorte mostrou que mais de 6 dos
  recém-nascidos com policitemia eram prematuros6.7.

26
Discussão

• O aumento da eritropoiese intrauterina
  normalmente resulta de insuficiência placentária
  e hipóxia intra-uterina crônica que é vista em
  crianças PIG ou mães com DHEG7,8.
• Neste estudo, o fator de risco mais comum para
  policitemia foi RN PIG, seguido por mães com DHEG
  e diabetes gestacional.
• A policitemia de filhos de mães diabéticas ocorre
  em cerca de 13-33 pois a hiperglicemia materna
  aumenta a eritropoiese fetal através da
  hiperinsulinemia fetal, hipóxia tecidual e
  aumento da concentração de eritropoetina9.

27
Discussão

• 4 dos RN policitêmicos tinham síndrome de Down e
  a incidência de policitemia nessa população é de
  15-33. Nessas crianças a alta concentração de
  eritropoetina no sangue (a hipóxia intrauterina
  pode ter a causa)é provavelmente a causa do
  hematócrito elevado10,11 .
• 6 dos RN do estudo tiveram asfixia. A transfusão
  de sangue da placenta para o feto é maior nesses
  pacientes.
• 11 eram gemelares. A policitemia nesses casos
  pode ser explicada através da transfusão
  feto-fetal que ocorre em cerca de 10 dos gêmeos
  monozigóticos12. 

28
Discussão

• As manifestações clínicas de policitemia podem
  estar associadas a outras desordens neonatais.
  Cerca de metade das crianças policitêmicas no
  estudo tinham icterícia e 40 delas tinham
  incompatibilidade ABO ou Rh, o que pode explicar
  a alta incidência de icterícia.
• A icterícia tem sido relatada em pelo menos um
  terço das crianças devido a um aumento da
  destruição dos glóbulos vermelhos em circulação.
• As manifestações neurológicas (nervosismo, má
  digestibilidade e letargia) ocorreram em um terço
  dos bebês com policitemia e os sintomas
  neurológicos em 60 dos pacientes13. 

29
Discussão

• A causa destes sintomas é atribuída à alterações
  metabólica e redução do redução do fluxo
  sanguíneo e cerebral13-15. Pode também estar
  relacionada a hipoglicemai e hipocalcemia.
• Sintomas respiratóriosdevido ao maior número de
  prematuros e e cesariana à hiperviscosidade
  (reduz o fluxo sanguíneo pulmonar que resulta em
  hipóxia sistêmica16).
• 2 pacientes tinham doença cardíaca congênita 1
  paciente tinha oligúria, que prolongou
  significativamente o tempo de internação 1
  paciente era portador de hiperplasia adrenal
  congênita.
• Nenhum dos recém-nascidos tiveram enterocolite
  necrosante, mesmo os 6 que fizeram
  exsanguíneotransfusão parcial.

30
Discussão

• A maioria dos estudos, incluindo dois grandes
  estudos caso-controle, mostrou que as crianças
  com policitemia frequentemente são
  assintomáticas.
• Por outro lado, um estudo de coorte relatou
  somente 14 dos recém-nascidos policitêmicos
  assintomáticos e com resultados laboratoriais
  normais16,17,18.
• Este estudo revelou que 60 dos recém-nascidos
  eram sintomáticos, e apenas 17 não apresentavam
  sintomas ou alteração laboratorial. 

31
Discussão

• A alteração laboratorial mais comum foi a
  hipoglicemia considerada a complicação metabólica
  mais comum  e que ocorre em 12-40 dos
  casos17,19,20.
• A hipocalcemia foi a segunda anormalidade mais
  comum e ela é relatada em 1-11 dos
  recém-nascidos policitêmicos, possivelmente
  devido a elevadas concentrações de calcitonina em
  bebês afetados21. 

32
Discussão

• A trombocitopenia é a terceira complicação mais
  comum neste estudo, e é relatada em 20 dos
  recém-nascidos. Pode estar relacionado com o
  desvio de progenitores hematopoiéticos em direção
  a eritropoiese em detrimento de outras
  linhagens22.
• Cerca de 17 da variabilidade do tempo de
  internação foi explicada pelas variáveis listadas
  na Tabela 3. Outras variáveis, tais como sepse,
  tempo de uso de antibióticos, o tempo para chegar
  a alimentação completa, etc, que não foram
  incluídas no estudo, poderiam explicar a baixa
  variabilidade.

33
Discussão

• A viscosidade sanguínea e o hematócrito obedecem
  uma relação linear quando o Ht é lt602,23. Esta
  relação torna-se exponencial quando o Ht
  ultrapassa 65. 
• A utilização de exsanguíneotransfusão parcial é
  controversa. Embora ela melhora os parâmetros
  hemodinâmicos em lactentes com hiperviscosidade
  sanguínea cerebral, não há nenhuma evidência de
  resultado a longo prazo, e pode, ainda aumentar o
  risco de enterocolite24,25.   

34
Discussão

• A ótima conduta nos bebês policitêmicos com ou
  sem sintomas, ainda não foi padronizada e varia
  de acordo com o médico assistente. A observação e
  a hidratação agressiva são controversas. 
• O objetivo de reduzir o Ht neste estudo foi
  diminuir a viscosidade do sangue em pacientes
  sintomáticos para promover alta precoce da UTI
  neonatal.
• Neste estudo, a expansão com soro fisiológico com
  aumento da taxa hídrica foi a melhor intervenção
  para reduzir o hematócrito, seguida do aumento da
  taxa hídrica isolada. 

35
Discussão

• Metade dos tratamentos conservadores foram bem
  sucedidos. A expansão com SF 0,9 foi a
  intervenção mais comum, e foi a menos eficaz
  devido efeito rebote por redistribuição de fluido
   intracelular e espaços extracelulares. 
• As intervenções não foram estatisticamente
  significantes bem como as comparação entre elas,
  assim como diferente métodos de superhidratação.
    
• Isto levou à aceitação da hipótese de que não
  houve diferença entre a observação clínica e as
  intervenções.

36
Discussão

• O estudo revelou que a média do Ht atingiu pico
  máximo em torno de 2,8 h de vida seguida de uma
  redução lenta e gradual, até uma média de 77 h
  onde se iniciou uma queda acentuada.
• Padrão semelhante de pico de Ht ocorre em
  recém-nascidos saudáveis que aumenta ao
  nascimento, atingindo um máximo com cerca de 2
  horas de vida e com 18 horas de vida, cai no
  sangue do cordão26

37
Discussão

• Uma limitação do estudo é que ele não foi
  controlado, e a maioria das crianças com
  policitemia foi internada na UTIN por outras
  causas e por isso os sintomas da policitemia não
  podem ser atribuída exclusivamente ao hematócrito
  alto. 
• Outra limitação é que mais de uma intervenção
  poderia ser realizada para o mesmo paciente.

38
Discussão

• Estas limitações fazem com que há necessidade de
  um estudo prospectivo, randomizado, que forneça
  uma única opção de intervenção com o tempo de
  coleta de sangue fixo para todos os
  recém-nascidos para melhor  observação e cuidados
  na redução do Ht.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
MargottoConsultem também!
44
Policitemia Paulo R. Margotto            

• Policitemia (Htcgt65) acompanhada de
  trombocitopenia (plaquetaslt150.000/mm3)
• As possíveis explicações da ocorrência de
  trombocitopenia na policitemia (ocorre entre 19 a
  38,8) são deficiente produção de plaquetas
  causada pela hipoxia ou consumo de plaquetas na
  microcirculação, agregação dos eritrócitos que
  ocorre com altos valores do hematócrito tende a
  ocupar a região central dos pequenos vasos e as
  plaquetas são forçadas a fluir para a parede dos
  vasos, podendo ser lesadas, tornando-se capazes
  de ativar o mecanismo da coagulação via
  intrínseco lenta circulação no baço pode
  possivelmente aumentar o desaparecimento de
  plaquetas devido ao contato prolongado com os
  macrófagos. Importante assim que os níveis de
  hemoglobina retornam gradualmente ao normal, nas
  primeiras semanas de vida, há um aumento
  recíproco na contagem de plaquetas. Deve ser
  evitada a flebotomia, uma vez que o débito
  cardíaco nesta situação é diminuído devido ao
  aumento da viscosidade sanguínea.