Terapia del dolore oncologico

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Terapia del dolore oncologico
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Il dolore
Definizione il dolore è unesperienza sensoriale
ed emotiva associata alla presenza di un danno
tissutale in atto, potenzialmente in atto o
descritto in tali termini dal paziente (J.J.
Bonica)
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Il dolore
Classificazione patogenetica
Dolore nocicettivo dovuto allazione dello
stimolo algogeno sui nocicettori periferici
presenti nei vari tessuti. Si definisce somatico
quando interessa la cute, il sottocute e i
muscoli, viscerale quando interessa i visceri
(distensione, compressione, invasione)
Dolore neuropatico dovuto ad un danno del
sistema nervoso centrale e/o periferico. Si
tratta di unalterazione anatomica e/o funzionale
del meccanismo di segnalazione del dolore, senza
lattivazione dei nocicettori
Dolore misto coesistono le due componenti,
nocicettiva e neuropatica
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Il dolore
Il dolore è un sintomo presente nel 30-40 dei
pazienti con patologia neoplastica Il dolore
oncologico viene definito dolore totale e
comprende due componenti

• Fisica

• dovuta al tessuto neoplastico (compressione e/o
  infiltrazione dei tessuti)

• legata al tumore (decubiti, stitichezza,
  linfedema, TVP)

• legata alla terapia (infiammazione e/o fibrosi
  post radioterapia, dolore post intervento
  chirurgico)

• non dipendente dal tumore o dalla terapia
  (artriti, artrosi, cefalea, dolore miofasciale)

• Emozionale

• depressione (perdita del ruolo in famiglia,
  perdita della posizione sociale, insonnia,
  stanchezza, alterazioni dellaspetto)

• ansia (paura del dolore, paura della morte,
  paura del ricovero, incertezza sul futuro)

• rabbia (fallimento delle cure, irreperibilità
  dei medici, ritardi diagnostici)

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Il dolore
Il dolore totale si può combattere
efficacemente nella quasi totalità dei casi
imparando a usare appena 4-5 farmaci.

• Gli scopi da perseguire sono
• Aumentare le ore di sonno senza dolore

• Alleviare il dolore a riposo

• Alleviare il dolore in stazione eretta e durante
  le attività

Una buona terapia anti-dolorifica migliora la
qualità di vita del paziente!
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Il dolore
Terapia farmacologica approccio
sequenziale Il dolore oncologico deve essere
trattato mediante limpiego sequenziale di tre
categorie di farmaci subentranti luna allaltra,
secondo una progressione a gradini indicata
dallOMS.

• Scala antalgica
• FANS/-farmaci adiuvanti

1. Oppioidi minori/-FANS/-farmaci adiuvanti

1. Oppioidi maggiori/-FANS/-farmaci adiuvanti

N. B. quando un farmaco della classe iniziale o
intermedia perde la sua efficacia è obbligatorio
ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe
superiore nella scala antalgica. In ogni caso non
bisogna mai saltare un gradino!
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Il dolore
Terapia farmacologica dosi Una dose analgesica
per essere giudicata efficace deve permettere il
controllo del dolore per almeno 4 ore. La dose
efficace, per quanto riguarda i FANS, è in
generale una dose superiore a quella utilizzata
per il trattamento dei dolori cronici benigni
N.B. i FANS e gli oppioidi minori presentano il
cosidetto effetto tetto, cioè raggiunta la dose
limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non
aumenta leffetto analgesico. Il passaggio ad un
farmaco posto sullo stesso gradino- anche se di
strutture diversa- non induce nessun beneficio.
E quindi necessario passare ad un farmaco posto
al gradino superiore.
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Il dolore

• Terapia farmacologica orari e vie di
  somministrazione
• La terapia del dolore oncologico deve
• abolire il dolore ed il ricordo del dolore
  lanalgesico non deve essere assunto al bisogno
  ma somministrato ad orari fissi in modo da
  ottenere livelli ematici che consentano una
  costante analgesia
• N.B. il paziente oncologico che stai trattando
  può avere pochi mesi o settimane di vita!

• essere somministrata preferenzialmente per via
  orale il paziente deve essere autonomo!
• N.B. evita, fin quando è possibile, la
  somministrazione notturna, scegli orari semplici
  (per esempio ai pasti)!

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Il dolore
Terapia farmacologica razionale delle
associazioni farmacologiche .
FANS analgesici ad azione periferica.
Impediscono la sensibilizzazione dei recettori
del dolore mediante linibizione della sintesi
delle prostaglandine
OPPIOIDI analgesici ad azione centrale.
Interagiscono con recettori situati nel SNC e nel
midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore

FARMACI ADIUVANTI agiscono sulla componente
emotiva del dolore
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Il dolore
Terapia farmacologica prevenzione e cura degli
effetti collaterali Tutte le classi di farmaci
analgesici possono dare luogo ad effetti
collaterali è fondamentale conoscerli ed
individuarli in maniera tempestiva.

In alcuni casi è possibile prevenire alcuni dei
possibili effetti collaterali Esempio la terapia
con FANS deve essere associata a PPI
N.B. limportanza di alcuni sintomi iatrogeni
può inficiare la validità della terapia analgesica
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Il dolore
Terapia farmacologica lanalgesico
ideale Lanalgesico ideale dovrebbe possedere le
seguenti caratteristiche

• efficacia

• lunga durata dazione

• rapida insorgenza dazione

• facilità di somministrazione

• ridotta quantità di effetti collaterali

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Il dolore
Terapia farmacologica FANS I FANS sono una serie
eterogenea di composti Sono denominati- a torto-
analgesici deboli, in realtà leffetto
analgesico del keterolac, per esempio, è
sovrapponibile a quello degli oppioidi minori

• Meccanismo dazione
• inibizione della sintesi delle prostaglandine
• iperpolarizzazione della membrana neuronale
• inibizione degli enzimi lisosomiali
• depressione dei livelli di sostanze ossidanti
  rilasciate nella formazione di prostaglandine

• Effetti
• antidolorifico
• antipiretico
• antiflogistico

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Il dolore
Terapia farmacologica FANS Indicazioni dolori
originati da imponente liberazione di
prostaglandine
I FANS sono particolarmente indicati nel
controllo dei dolori da compressione meccanica
dei muscoli, tendini, periostio, tessuti
sottocutanei, tessuto osseo. Hanno poco effetto
sul dolore viscerale, tranne che nella neoplasia
pancreatica
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Il dolore
Terapia farmacologica FANS
Molecola Nome commerciale Dose media in 24 h (mg)
Acetilsalicilato di lisina Flectadol 900x4
Acido acetilsalicilico Aspirina 1000x4
Diclofenac Voltaren 50x3
Ketoprofene Orudis 100x3
Keterolac Toradol 30x4
Nimesulide Aulin 200x2
Paracetamolo Efferalgan 500x4
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Il dolore
Terapia farmacologica FANS
Principali effetti collaterali

• gastrite

• disturbi della coagulazione

• insufficienza renale

• granulocitopenia

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Il dolore

• Terapia farmacologica oppioidi
• Lattività analgesica è dovuta allinterazione
  con recettori localizzati nel SNC e nel midollo
  spinale lungo le vie sensitive del dolore.

I differenti profili farmacologici dei singoli
oppioidi (intensità dazione, durata, effetti
secondari) sono attribuibili allesistenza di
diversi tipi di recettori
I farmaci che agiscono sui recettori per gli
oppioidi si dividono in tre gruppi in base al
tipo di interazione con il recettore stesso

• AGONISTI PURI (es.morfina)

• AGONISTI-ANTAGONISTI (es. buprenorfina)

• ANTAGONISTI PURI (es. naloxone)

N.B. gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti
non devono mai essere somministrati
contemporaneamente in quanto, competendo per lo
stesso recettore, riducono leffetto terapeutico
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Il dolore
Terapia farmacologica azioni, effetti
collaterali, controindicazioni degli oppioidi

• AZIONI
• potente attività antidolorifica
• azione tranquillante

• EFFETTI COLLATERALI
• depressione respiratoria
• Attenuazione dello stimolo della tosse
• miosi
• nausea e vomito
• ipertonia della muscolatura liscia (stipsi,
  disturbi della minzione)

• 
  CONTROINDICAZIONI
• insufficienza epatica grave
• Insufficienza renale
• Insufficienza respiratoria
• Occlusione intestinale

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Il doloreTerapia farmacologica tolleranza e
dipendenza fisica da oppioidi

• La tolleranza è la necessità di una quantità
  crescente di farmaco per ottenere, nel tempo, un
  uguale effetto analgesico. Il fenomeno si
  instaura non solo nei confronti dellanalgesia ma
  anche per gli effetti collaterali

La dipendenza fisica determina comparsa di
sintomi da astinenza quando si interrompe la
somministrazione cronica o si somministrano
antagonisti dei recettori per gli oppioidi (es.
naloxone)
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Il doloreTerapia farmacologica uso degli
oppioidi

• Nel cominciare una terapia antalgica con gli
  oppioidi bisogna sempre ricordare

• di utilizzare in prima battuta gli analgesici
  minori

• di scegliere il farmaco tenendo conto
  dellintensità del dolore e anche
  dellaspettativa di vita

• di ottenere una concentrazione ematica efficace
  e mantenerla con somministrazione in tempi fissi

• le controindicazioni

• i fenomeni di tolleranza e dipendenza fisica

• gli effetti collaterali

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Il doloreTerapia farmacologica la morfina

• La morfina è lo standard di riferimento per
  tutti gli analgesici stupefacenti

LItalia è uno dei paesi europei nel quale si usa
meno morfina a causa soprattutto di pregiudizi
La via di somministrazione da scegliere nella
terapia antalgica con morfina è la via orale
La tolleranza e la dipendenza fisica si
manifestano costantemente dopo alcune settimane o
mesi di terapia, questi eventi non alterano
comunque il successo della terapia in senso
analgesico
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Il doloreTerapia farmacologica morfina effetti
collaterali

• Stipsi. E leffetto collaterale più frequente.
  E dovuta allazione diretta della morfina sui
  recettori della parete intestinale, ma anche alla
  riduzione dellintroduzione di cibo e bevande,
  allimmobilità prolungata ed a difficoltà
  ambientali (es. ospedale)

• Nausea. E un sintomo piuttosto frequente ma
  va incontro a tolleranza

• Sedazione e sonnolenza. Sono sintomi legati,
  in particolare, agli alti dosaggi (N.B.
  questi effetti possono anche essere dovuti al
  recupero delle ore di sonno!)

• Depressione respiratoria. E uno degli
  effetti collaterali più gravi ma va rapidamente
  incontro a tolleranza.

• Intossicazione acuta. E caratterizzata da
  depressione respiratoria, bradicardia, miosi
  puntiforme, coma. I risultati della terapia con
  naloxone sono immediati

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Il doloreTerapia farmacologica farmaci adiuvanti

• Con questo termine viene indicato un gruppo
  eterogeneo di farmaci non analgesici, diversi per
  struttura e meccanismo dazione, che vengono
  impiegati come co-analgesici. Permettono un
  controllo della componente psico-affettiva e
  comportamentale nel paziente con dolore da cancro.

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Il doloreTerapia farmacologica benzodiazepine

• Effetti

• miorilassante

• anticonvulsivante

• sedativo

• ansiolitico

Leffetto ansiolitico è quello maggiormente
utilizzato nei pazienti affetti da patologia
neoplastica
N.B. il dolore induce lansia, lansia
incrementa il dolore!
N.B. le BDZ possono aumentare la sedazione e la
depressione respiratoria indotta dagli oppioidi
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Il doloreTerapia farmacologica antidepressivi
triciclici

• Un terzo dei pazienti con patologie tumorali
  soffre di depressione reattiva.
• Effetti degli antidepressivi

• elevazione del tono dellumore

• attività analgesica nelle neoplasie con danno
  dei nervi

• sedazione

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Il doloreTerapia farmacologica corticosteroidi

• Questi farmaci vengono utilizzati per la loro
  attività antinfiammatoria, analgesica, come
  stimolanti dellappetito
• In particolare sono indicati in caso di

• compressione del midollo spinale

• cefalea da incremento della pressione endocranica

• anoressia

• malessere