TRANSTRONOS DE ANSIEDAD

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TRANSTRONOS DE ANSIEDAD

• GERARDO CAMPO-CABAL
• Jefe Departamento de Psiquiatría
• Universidad del Valle

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Ansiedad

• Difusa sensación de malestar originada en una
  idea o deseo reprimido.
• Sensación sobrecogedora de terror asociada a
  manifestaciones de descarga autonómica
  (sudoración, taquipnea, taquicardia, diarrea), y
  de origen fisiológico por carencia de actividad
  sexual.

Freud (1895/1962)
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Génesis de la Ansiedad

• La ansiedad es una señal adaptativa que ayuda a
  detectar riesgos reales (objetivo terapéutico).
• 1. Psicodinámico
• 2. Biológico
• Genética
• Hiperactividad espontánea de Núcleos
  Noradrenérgicos en el Tallo Cerebral asociada a
  un bajo umbral de descarga en los
  quimioreceptores respiratorios de la medula.
• 3. Aprendido

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Modelo Estructural

• Conflicto psíquico generado entre deseos sexuales
  o agresivos provenientes del Ello, y la
  correspondiente amenaza punitiva desde el Super
  YO. (Ansiedad es una señal de alerta por la
  presencia de peligro en el inconsciente).
• El Yo responde movilizando mecanismos de defensa
  para evitar la emergencia consciente de estos
  pensamientos y sentimientos.
• Las fallas en los recursos defensivos del Yo,
  producen ansiedad persistente u otros síntomas
  neuróticos.

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Fallas en el YO

• Las fallas en el YO se expresan como
• Expresión de Ansiedad per se
• Obsesión
• Fobia
• Parálisis histérica

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Modelo Psicodinámico de la Formación de Síntomas

• Conflicto Inconciente gt Ansiedad (Síntoma)
• Ansiedad del Super YO (más maduro).
• Ansiedad de castración.
• Temor a la pérdida de amor.
• Temor de perder el objeto (A. de separación).
• Ansiedad persecutoria.
• Ansiedad de desintegración.

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Tipos de Ansiedad

• Ansiedad del Super YO sentimientos de culpa o
  remordimientos por no vivir de acuerdo a los
  estándares internos de conducta moral.
• Ansiedad de Castración temor a eventual daño o
  pérdida de genitales a manos del vindictivo
  padre.
• Temor a la pérdida de amor de uno de los padres
  originalmente.
• Temor de perder el objeto no solo del amor sino
  del objeto mismo (ansiedad de separación).
• Ansiedad persecutoria un objeto externo puede
  invadirlo y destruirlo.
• Ansiedad de desintegración ausencia de
  idealizadas respuestas del entorno

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Trastorno de Ansiedad Generalizado
Gerardo Campo Cabal Médico Psiquiatra Master in
Medical Education Profesor Asociado y Jefe del
Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle
9

• CONTENIDO
• Ansiedad.
• DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
  Mental Disorders).
• Etiología de los Trastornos de Ansiedad.
• Características clínicas del Trastorno de
  Ansiedad Generalizado (TAG)
• Epidemiología del TAG.
• Etiología del TAG.
• Tratamiento del TAG.

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• ANSIEDAD
• Temor o aprehensión desproporcionados para el
  contexto de la situación que se afronta o encara.
• DSM-IV
• Trastorno de ansiedad generalizado.
• Trastorno de pánico.
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Agorafobia con o sin ataque de pánico.
• Trastorno de estrés post-traumático.
• Trastorno de estrés agudo.
• Fobia social.
• Fobia específica.

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Etiología

• Estudios en humanos con neuroimágenes y roedores
  de laboratorio.
• AMÍGDALA
• El principal mediador de la respuesta al estrés,
  del miedo y de la ansiedad.
• Su lesión ocasiona atenuación de las respuestas
  emocionales y de temor.
• La estimulación desencadena sintomatología
  ansiosa (ansiedad, temor, etc.)
• SISTEMA DEL TEMOR
• Coordinado a través del núcleo amigdaloide
  central y sus neuronas secretoras de CRF, factor
  que actuaría como un neuropéptido efector
  modulador de las funciones neuroendocrinas,
  autonómicas y monoaminérgicas, facilitando la
  aparición de los síntomas físicos y cognitvos de
  la ansiedad y el pánico.

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Etiología

• VÍAS SEROTONINÉRGICAS
• Núcleo Dorsal del Rafé gt Amígdala y corteza
  frontal (conductas de escape y evitación) gt
  Ansiedad anticipatoria.
• Núcleo Dorsal del Rafé gt Sustancia gris
  periventricular y periacueductal (ante amenazas
  próximas inhibe conductas de escape y de
  confrontación).
• Núcleo Mediano del Rafé gt Hipocampo (conductas
  evitativas asociadas al estrés crónico).
• SISTEMAS DOPAMINÉRGICO Y NORADRENÉRGICO
• Incremento de la vigilancia y excitación
  autonómica ante las amenazas las neuronas del
  Locus Ceruleus excitando las neuronas
  serotoninérgicas del Núcleo Dorsal del Rafé.

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Trastorno de Ansiedad Generalizado DSM-IV.

1. Ansiedad acentuada y preocupación (expectación
   aprehensiva) durante la mayor parte de los días
   en los últimos 6 meses, sobre una gran variedad
   de eventos y situaciones ( ej desempeño laboral,
   escolar, etc.).
2. La persona encuentra dificultad en controlar la
   preocupación.
3. La ansiedad y la preocupación están asociados a
   tres o más de los siguientes síntomas (uno en
   niños) incapacidad para relajarse, cansancio
   fácil, tensión muscular, pobre concentración o
   bloqueos, irritabilidad, insomnio de conciliación
   o sueño no reparador.
4. El foco de la ansiedad o la preocupación no esta
   relacionado con otro trastorno del Eje I TOC,
   ataque de pánico, anorexia nervosa, etc.
5. La ansiedad o preocupación o síntomas físicos
   provocan discapacidad clínicamente significante
   en áreas funcionalmente importantes escolar,
   laboral, etc.
6. El compromiso no se debe a los efectos
   fisiológicos directos de una sustancia o de una
   condición médica general (hipertiroidismo) ni
   ocurre durante un episodio específico de
   psicosis, un trastorno afectivo o un trastorno
   del desarrollo inadecuado.

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Características clínicas en el nivel primario

• Por Ansiedad solo el 13.
• Dolor, insomnio, y otras quejas físicas.
• Molestias cardiacas (dolor, opresión,
  palpitación, etc.).
• Síndrome de colon irritable.
• Consultadores crónicos (es la más frecuente
  causa).
• Falla en la detección (23 - 34) o confusión con
  depresión.
• Tratamiento inadecuado (no diagnosticado o
  tratamientos no basados en la evidencia).

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Epidemiología del TAG

• Prevalencia anual en el mundo 1.9 - 5.1.
• Prevalencia para la vida en USA 4.1 - 6.6
  (NCS y ECA)
• En ancianos es el trastorno ansioso más
  frecuente.
• Más frecuente en mujeres que en hombres.
• Factores de Riesgo
• Mayor de 25 años Matrimonio previo
• Desempleo Ser ama de casa
• Comorbilidad (90 con otro trastorno
  psiquiátrico)
• Trastorno Afectivo Ataque de Pánico
• Agorafobia Abuso de sustancias
• Otros T. de ansiedad
• Nivel primario
• 2.8 - 8.5 (promedio 5.8)

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Etiología

• del TAG
• Factores bioquímicos
• Amígdala Sistema del Temor Vías
  Serotoninérgicas Sistema Dopaminérgico y
  Noradrenérgico.
• Específicamente
• Respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas
  (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio).
• Hallazgos contradictorios (respuesta autonómica
  disminuida sensibilidad disminuida de receptores
  adrenérgicos regulación anormal de la hormona
  del crecimiento GH alterada inhibición del
  feedback para glucocorticoides).
• Disminución de los receptores para GABA
  (benzodiazepinas).
• Hiperactividad límbica de 5-HT2 y 5-HT3 e
  hipoactividad del autoreceptor para 5-HT1A

17

• Etiología del TAG
• Factores genéticos se traslapan completamente
  con aquellos que predisponen al Trastorno
  Depresivo Mayor por lo que depende de los
  factores medioambientales el desarrollo de los
  dos o uno de ellos.
• Factores psicodinámicos antecedente de eventos
  traumáticos (emocional, físico, apego inseguro o
  conflictivo, enfermedad, muerte) 4 6 veces más
  frecuente. A través de la Evitación se distrae en
  asuntos no relevantes del presente.

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• Tratamiento del TAG
• Terapia Cognitivo Conductual el de elección en
  pacientes que lo prefieren o presentan
  contraindicaciones para la farmacoterapia
• Reestructuración cognitiva identificar las
  preocupaciones y reemplazarlas con respuestas más
  adaptativas.
• Técnicas de Relajación tendiente a reducir la
  excesiva respuesta fisiológica.
• Otras psicoterapias psicodinámica, terapia de
  orientación interpersonal.
• Farmacoterapia menos efectiva que en otros
  trastornos de ansiedad.

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• TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
• Psicoeducación trastorno en el cual la
  preocupación es incontrolable incapacitante los
  síntomas físicos son el producto de vivir con
  ansiedad desde años atrás los pensamientos,
  comportamientos y emociones tienen una íntima
  interrelación
• Propósito reasegura desestigmatiza motiva
  desarrolla expectativas reales mejora la
  adherencia participante activo con lo que se
  construye una relación colaborativa.
• Auto-observación registro de las situaciones y
  la ansiedad percibida.
• Propósito disminuye la ansiedad mejora la
  comprensión de la enfermedad.

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• TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
• Técnicas para el manejo de los síntomas
  estrategias de relajación (relajación muscular
  progresiva, respiración, meditación) distraerse
  voluntariamente (concentrarse en lo que los otros
  están diciendo).
• Propósito aliviar el malestar provocado por la
  ansiedad.
• Reestructuración cognitiva tres etapas (se le
  ayuda a identificar las interpretaciones
  ansiosas conjuntamente se crea un pensamiento
  alternativo y se le insta a sustituirlo
  activamente y la aplicación y validación del
  pensamiento alternativo).
• Propósito modificar la idea de que solo ocurren
  los desenlaces catastróficos.
• Exposición a la preocupación lista jerárquica y
  exposición progresiva (imaginación realidad).
• Propósito disminuir la respuesta emocional al
  estímulo.

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• Farmacoterapia lo primero es identificar los
  objetivos terapéuticos y abocarlos
  progresivamente.
• Objetivos terapéuticos
• 1.Rápido manejo de la ansiedad aguda
  significativa mejoría clínica de los síntomas
  (disminución gt 50 en el HAM-A) y total
  resolución de los síntomas y recuperación
  funcional (HAM-A lt 7, o descenso del 70 del
  marcador inicial).
• 2.Mejoría en la calidad de vida y menor
  utilización de los servicios de salud.
• 3.Prevención de las recaídas.
• Evaluación de base y evaluación quincenal
  HAM-A.
• Protocolo sugerido SSRI SNRI Benzodiazepinas
  Agonistas de 5-HT1A - Azapirona Antagonistas de
  H1 otros.

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• Farmacoterapia
• Primera línea coomorbilidad de 90 (depresión).
• SSRI seguros, bien tolerados, efectos
  secundarios leves, no adictivos actúa 2-4
  semanas con efectos terapéuticos dramáticos
  permite utilización prolongada
• FDA (2004) Paroxetina (10mgr/d
  20-50mgr/d).
• Escitalopram (10mgr/d 10-20mgr/d).
• Otros SSRI ansiolíticos
• Fluoxetina (5-10mgr/d 10-80mgr/d).
• Sertralina (25mgr/d 25-200mgr/d).
• Fluvoxamina (25mgr/d 25-300mgr/d).
• Efectos secundarios naúsea, cefalea, insomnio,
  eyaculación anormal y disminución del deseo,
  agitación.
• SNRI Venlafaxina (37.5-225mgr/d) primero en
  ser aceptado por la FDA para el TAG. Eficaz en
  períodos prolongados efectos secundarios leves
  (naúsea, somnolencia, disfunción sexual, sequedad
  de boca, e hipertensión a dosis gt 300 mgr/d).

23

• Farmacoterapia
• Otros
• Benzodiazepinas para el rápido control de
  síntomas somáticos y autonómicos pero no para
  terapias a largo plazo no afecta el síntoma
  cognitivo primario (preocupación incontrolable) y
  recurrencias frecuentes no tienen efectos
  antidepresivos y por el contrario pueden
  acentuarlos.
• Alprazolam (1mgr/d 2-10mgr/d).
• Lorazepam (0.75mgr/d 3-10mgr/d).
• Diazepam (4mgr/d 4-40mgr/d).
• Efectos secundarios sedación, efecto hipnótico,
  amnesia anterógrada, y compromiso psicomotor
  adicción (evitar prescribir a necesidad o con
  antecedente de abuso de sustancias suspensión
  gradual.

24

• Farmacoterapia
• Otros
• Azapirona Buspirona (15mgr/d 15-60mgr/d).
• Más eficaz que las benzodiazepinas para los
  síntomas cognitivos y menor riesgo de
  dependencia.
• Tarda en actuar 2-4 semanas, no es eficaz a
  largo plazo ni modifica las manifestaciones
  conductuales.
• Efectos secundarios leves (mareo, fotofobia,
  naúsea, cefalea, nerviosismo).
• Antihistamínico Hydroxicina (50mgr/d)
• Demora 6 semanas en actuar efecto terapéutico
  por sedación (?), más eficaz que placebo en
  tratamientos a largo plazo.

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• Farmacoterapia
• Otros
• TCAs Imipramina, clorimipramina, desipramina.
• Heterocíclicos Trazodona
• IMAOs fenelzina..
• Benzodiazepina Clonazepam.
• Posibilidades futuras
• Agonista benzodiazepínico parcial Abecarnil
  (rápido y menores síntomas de retiro).
• Antagonista del receptor de CRH R121919.
• Bloqueadores de canales neuronales Pregabalina
  (bloqueador de canales de Ca, pero para TAG no
  asociado a depresión).

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• Conclusión
• El TAG es un trastorno altamente prevalente en
  especial en centros de atención primaria que
  responde bien a la Terapia cognitivo conductual
  siendo la intervención de elección en pacientes
  que no toleran la farmacoterapia o que la
  prefieren y finalmente que gracias a su
  caracterización como una entidad discreta, al
  reconocimiento de su alta coomorbilidad con la
  depresión, al aumento del armamentario
  farmacoterapéutico se ha logrado hacer posible
  obtener éxito terapéutico.
• La paroxetina, escitalopram y venlafaxina son
  considerados los fármacos de primera línea, y los
  otros SSRI para el manejo de los síntomas
  somáticos y autonómicos puede combinarse con una
  benzodiazepina durante las primeras semanas.
• Expectativas optimistas con futuros mnedicamentos
  en especial con la Pregabalina.

27
FOBIA

• Definición Excesivo temor ante un objeto o una
  situación específica.
• Características
• Síntomas ansiosos.
• Ante estímulo real o imaginado (anticipatorio).
• Se aísla o se enfrenta a costa de gran malestar.
• DSM-IV
• Agorafobia
• Fobia social
• Fobia específica

28
2. Fobias

• La emergencia de impulsos sexuales o agresivos
  inconcientes que pueden generar retaliación
  punitiva desde el Super YO, aparece ansiedad la
  cual es contrarestada por el YO a través de
  desplazamiento, proyección y evitación pero al
  costo de provocar una FOBIA.

29
Mecanismos de Defensa

• Desplazamiento encarar la ansiedad por
  desplazar la situación originalmente temida a un
  derivado trivial de la misma.
• Proyección proyectar la situación temida al
  exterior y lograr que el eventual castigo
  provenga de afuera.
• Evitación de la situación generadoradora de
  ansiedad pero al costo de experimentar la FOBIA.

30
Diátesis Genética - Constitucional

• Factores estresores medioambientales
• Muerte de un padre antes de los 17años.
• Estrés medioambiental crónico (humillación y
  criticismo estableciendo relaciones objetales que
  son internalizadas) en un temperamento de bajo
  umbral límbico-hipotalámico (introversión,
  timidez, y conducta calmada a los 2años).
• Exposición a padres con trastornos de ansiedad
  que transmiten la visión del mundo como un lugar
  peligroso.
• Fobia Social presenta coomorbilidad psiquiátrica
  en 69

31
Tratamiento

• SSRI y/o Terapia Cognitiva.
• Terapia dinámica (temor de transferencia de ser
  juzgado o humillado provocan resistencia
  vergüenza y culpa son afectos predominantes
  corregir la percepción de lo que creen siente la
  gente de ellos versus lo que realmente sienten
  encarar directamente la resistencia pues puede
  abandonar el tratamiento y padecer discapacidad
  evaluar la función que cumple la fobia social
  en su red social).

32
AGORAFOBIA
33
DEFINICIÓN

• El termino de origen griego traduce literalmente
  Temor a la plaza (espacios abiertos).
• El p/pal temor no es a una situación o lugar
  determinado, sino a la posibilidad de enfermar
  súbitamente o quedar incapacitado y no poder
  escapar, ni recibir ayuda inmediatamente.
• En consecuencia se produce una evitación casi
  permanente de muchas situaciones (estar solo
  dentro o fuera de casa concurrir a sitios con
  mucha gente, viajar, visitar lugares)
• Puede ser una de las complicaciones del ataque de
  pánico o no hacer parte de el

34
EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia 1-5 a lo largo de la vida ???
• Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres
• La enfermedad aparece después del primer ataque
  (primeros días-año)TPCA
• La enfermedad comienza generalmente en la tercera
  o cuarta década de la vida ASTP
• TPCA gt ASTP

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DATOS CLAVES

• Es un trastorno que tiende a cronificarse
• Muchos pacientes logran vencer de forma temporal
  su agorafobia
• En los casos de agorafobia no relacionada con el
  trastorno de pánico, se desconoce la etiología.
• Es vital el acompañamiento familiar y social de
  los pacientes (seguridad)

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DIAGNÓSTICO

• No hay un código aislado para la agorafobia.
• TPCA (F40.01 ó 300.21) - ASTP (F40.00 ó 300.22)
• Criterios
• Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares
  en los que puede resultar difícil/embarazoso
  escapar, o en donde en el caso de aparecer una
  crisis de angustia (relacionada ó no con una
  situación) o la aparición de síntomas ansiosos,
  puede no disponerse de ayuda.
• Evitación de este tipo de situaciones a raíz del
  malestar que generan en la persona (ansiedad,
  temor de que se presente nuevamente el episodio)
• Esta ansiedad o comportamiento no puede
  explicarse por la presencia de otro tipo de
  trastorno mental (fobia social, especifica, TOC,
  Sd. de estrés postraumático)

37
DIAGNÓSTICO
38
DX DIFERENCIAL

• Fobia social subtipo generalizado
• Esquizofrenia
• Tx esquizoafectivo
• Tx de personalidad paranoide Subtipo
  Persecutorio
• Txs depresivos

Con ideas delirantes, de referencia o
persecutorias
39
TRATAMIENTO

• Psicoterapia
• Terapia cognitivo-conductual Psicoeducación
  técnicas de relajación desensibilización
  sistemática.
• Terapia conductual de ltltexposición gradualgtgt
• Ajustar la terapia individualmente
• Fármacoterapia Poca eficacia en agorafobia
• Benzodiacepinas
• ISRS
• Antidepresivos Triciclicos

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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

• 1º Reducir o eliminar las conductas de evitación
  agorafóbica (evitación de determinadas
  situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad
  o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad
  asociadas a ellas.
• 2º Adquisición por el paciente de habilidades
  cognitivo-conductuales para el afrontamiento de
  las situaciones fóbicas.
• 3º Modificación de la base cognitiva que hace
  vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico
  (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante
  técnicas cognitivas-conductuales.

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FARMACOS

• BENZODIACEPINAS
• ISRS
  ATD 3C

Dosis inicial Dosis optima
1. Alprazolam 0,75 1,5 mg 1,5 6 mg
2. Clonazepam 0,5 1,5 mg 1 - 4 mg
3. Lorazepam 4 10 mg 10 60 mg
4. Diazepam 3 - 5 mg 5 10 mg
Dosis media
1. Paroxetina 40 mg
2.Flouxetina 20 mg
3. Fluvoxamina 150 mg
4. Citalopram 20 mg
5. Escitalopram 10 mg
6. Sertralina 50 200 mg
Dosis
1. Imipramina 150 200 mg
2. Nortriptilina 50 150 mg
3. Desipramina 150 200 mg
4. Clomipramina 50 150 mg
42
Fobia Social
Gerardo Campo Cabal Médico Psiquiatra Master in
Medical Education Profesor Asociado y Jefe del
Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle
43

• CONTENIDO
• Ansiedad.
• DSM-IV.
• Características Clínicas.
• Etiología.
• Epidemiología.
• Tratamiento.

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ANSIEDAD Temor o aprehensión desproporcionado
para el contexto de la situación que se enfrenta
o encara. Fobia excesivo temor o aprehensión
ante una un objeto o una circunstancia o
situación específica.

• DSM-IV
• Trastorno de Ansiedad Generalizado.
• Trastorno de Pánico.
• Trastorno Obsesivo Compulsivo.
• Trastorno de Estrés Agudo.
• Trastorno de Estrés Post-Traumático.
• Agorafobia con o sin Ataque de Pánico.
• Fobia Específica.
• Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social).

45
Características Clínicas La Fobia Social o
Trastorno de Ansiedad Social es una condición
crónica caracterizada por el temor de evaluación
y juicios negativos por los otros, ansiedad
social anticipatoria, inhibición, aislamiento, y
evitación de contactos sociales. Pacientes con
Fobia Social se aíslan voluntariamente o se
obligan a establecer interacciones sociales a
costa de experimentar gran malestar y presentar
síntomas físicos como sonrojo y temblor. La
Fobia Social puede ser Generalizada cuando se
temen muchas situaciones sociales, y No
Generalizada cuando se temen situaciones sociales
específicas como el hablar en público, escribir,
comer, utilizar orinales, etc.
46

• Fobia Social y DSM-IV
• Temor persistente y acentuado a una o más
  situaciones sociales en las que el individuo es
  expuesto a desconocidos o al posible escrutinio
  por otros. La persona teme realizar un acto o
  exhibir síntomas ansiosos que podrían humillarlo
  y avergonzarlo. En los niños debe considerarse su
  etapa de desarrollo y la ansiedad debe ocurrir
  con otros menores y no solo con adultos.
• La exposición a la situación debe provocar casi
  siempre ansiedad, e incluso puede adquirir
  características de un ataque de pánico. En niños
  la ansiedad generada por la presencia de extraños
  puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al
  padre-madre, aislamiento.

47
Fobia Social y DSM-IV

1. El individuo reconoce que el temor es excesivo o
   irracional. Esta característica puede estar
   ausente en los menores.
2. La situación social o el desempeño esperado es
   evitado o encarado a expensas de gran malestar y
   ansiedad.
3. La evitación o la participación ansiosa
   interfiere con la rutina normal del individuo, o
   con el funcionamiento académico, laboral o
   social o a expensas de generar gran malestar.
4. En menores de 18 años la duración ha sido al
   menos de 6 meses.
5. La evitación o el temor no es producido por el
   efecto fisiológico de una sustancia, una
   condición médica u otro trastorno mental.
6. Cuando existe otra condición médica o mental el
   temor no es provocado por ella.

48

• Otras características clínicas
• Un tercio de los individuos consideran que se
  angustian más que los demás en situaciones
  sociales por lo que solo alcanza significado
  clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a
  expensas de extremo malestar.
• El diagnóstico diferencial con otros trastornos
  mentales se realiza con base en el objeto temido
  (Ej. agorafobia no es a la interacción sino a no
  poder escapar fácilmente) y a las
  características del aislamiento (Ej. desinterés
  del deprimido por interactuar).
• Trastorno incapacitante, crónico, en su forma
  pura se asocia con ideación suicida y en
  comorbilidad con intentos de suicidio.

49
Epidemiología USA prevalencia para la vida NCS
2.8-13. (Tercer preval.) Notoria diferencia
entre países diferencias culturales en hábitos
sociales criterios diagnósticos utilizados. Edad
de aparición 16 años (promedio). dos picos
(11-15 años 18-25 años) Factores asociados
mujeres (70) solteros (66) bajo nivel
educacional y estrato socioeconómico estudiantes
y entre aquellos que viven con los padres. Alta
comorbilidad (81)
Trastornos de Ansiedad 57 Trastorno Depresivo
Mayor 37 Dependencia al alcohol 23 Dependencia
a drogas 15
50
Etiología Factores bioquímicos Amígdala
Sistema del Temor Vías Serotoninérgicas Sistema
Dopaminérgico y Noradrenérgico. Específicamente
especialmente dopaminérgico y serotoninérgico. Dis
función en el sistema dopaminérgico eficacia de
los IMAOs baja concentración del ácido
homovanílico baja concentración de receptores de
recaptación de dopamina en el striatum tamaño
pequeño del putamen y metabolismo alterado en
los ganglios basales. Sistema serotoninérgico
eficaz respuesta a los SSRI. Anormalidad en el
sistema noradrenérgico (neurobiología compartida
con el ataque de pánico) por la respuesta de
pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de
Carbono, Lactato de Sodio).
51
Etiología Factores genéticos Gemelares genética
(30) medioambiental (70). Indiana
Interacción social negativa/Criticismo
social Noruega Propensión social/Facilidad
social. Otros inhibición conductual y
timidez Familiares riesgo de Fobia Social
31 Fobia Social gt Ansiedad de desempeño.
52
Factores psicodinámicos Señal de alarma del
inconciente ante impulsos sexuales y agresivos
pugnando por salir, el Yo (desplazamiento,
proyección y evitación) que alivia la ansiedad
original pero provoca la fobia. Diátesis
genético-constitucional vulnerabilidad que ante
estresores (burlas y críticas de hermanos
mayores peleas paternas, ausencia de uno de
éstos padres ansiogénicos) trasmiten una visión
del mundo amenazante e inseguro.
53
Tratamiento Psicoterapia Farmacoterapia

• Terapia Cognitivo Conductual.
• Psicoterapia analíticamente orientada.
• Terapia de Realidad Virtual.
• Terapia Cognitivo Conductual en Grupos.

• Antidepresivos.
• Ansiolíticos.
• Anticonvulsivantes.
• B-Bloqueadores.

54
Psicoterapia Terapia Cognitivo Conductual
Psicoeducación técnicas de relajación
desensibilización sistemática etc. Psicoterapia
analíticamente orientada Se centra en las
emociones de vergüenza y culpa generadas en
representaciones internalizadas de otros quienes
durante la infancia los humillaron y
ridiculizaron, y busca permitirle comprender al
paciente que su temor de cómo reaccionarán los
demás hacia él está basado en estas experiencias
tempranas, y que no corresponden a la realidad
presente.
55
Psicoterapia Terapia de Realidad Virtual
Permite una inmersión gradual a la situación
temida (estar frente a un vendedor participar de
una cena social ofrecer una conferencia etc.).
Resultados semejantes a los obtenidos con Terapia
Cognitivo Conductual. Terapia Cognitivo
Conductual Grupal Especialmente diseñado para
tratar menores (psicoeducación reestructuración
cognitiva y exposición comportamental progresiva
a través de tareas en la vida real.
56

• Farmacoterapia
• Antidepresivos
• SSRI Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina,
  Citalopram.
• Por su tolerabilidad y fácil administración se
  consideran los fármacos de primera línea dosis
  antidepresivas habituales 2-3 semanas para
  percibir el efecto terapéutico no requiere
  titular la dosis.
• SNRI Venlafaxina XR (75-225mgr/d).
• Eficaz, seguro, bien tolerado.
• IMAOs Fenelzina (45-90mgr/d por 12 meses).
  50-70
• El más eficaz pero por efectos secundarios y
  restricciones dietéticas prácticamente no se
  emplea.
• RIMA Brofaromina, Moclobemida (U.K.).
• TCAs sin eficacia.

57

• Farmacoterapia
• Ansiolíticos
• Benzodiazepinas Clonazepam.
• Precaución con pacientes abusadores de
  sustancias.
• Anticonvulsivantes Gabapentin, Pregabalina, A.
  Valproico.
• Promisorios resultados especialmente con
  Pregabalina 600mgr/d somnolencia y mareo.
• B- Bloqueadores Propranolol (20-60mgr/dosis
  cada 4hr.).
• Atenolol (50-100mgr/d en la noche).
• Fobia Social No Generalizada (ej hablar en
  público).

58

• Conclusión
• La Fobia Social es un trastorno crónico,
  incapacitante que puede explicar deserción
  escolar, ausentismo laboral o desempleo, y como
  consecuencia de ello puede llevar a ideación e
  intento suicida.
• En los últimos años se han realizado importantes
  avances en su tratamiento tanto farmacológico
  como psicoterapéutico (SSRI, SNRI, Terapia
  Cognitivo Conductual, Terapia de Realidad
  Virtual).
• Es necesario diferenciarlo de la ansiedad de
  desempeño y de otros trastornos psiquiátricos sin
  olvidar su alta comorbilidad (81) con trastornos
  de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos del
  afecto.
• Requiere tratamiento prolongado.

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• Fármacos
• Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin) 12.5 y
  25 mgr, 20mgr.
• Fluoxetina (Prozac, Moltoben, Zepax). 20mgr.
• Citalopran (Zentius) 20mgr.
• Escitalopran (Lexapro, Ipran) 20mgr.
• Sertralina (Zolof, Sosser, Dominium). 50mgr.
• Fluvoxamina (Luvox) 100mgr.
• Venlafaxina XR (Efexor XR, Sesaren
  XR) 37.5-75-150mgr.
• Duloxetina (Cymbalta) 60 mgr.
• Clomipramina (Anafranil) 25 y 75 mgr.
• Imipramina (Tofranil) 10 y 25 mgr.
• Mirtazapina (Remeron, Mirtapax) 30 mgr.
• Alprazolam (Xanax, Nirvan, Tensivan) 0.25-0.5-1.
  0 mgr.
• Clonazepam (Rivotril, Coquan) 0.5-2.0 mgr.
  1cc2.5 mgr.
• Buspirona (Buspar, Normaton). 5-10 mgr.

60
FOBIA ESPECÍFICA
61
FOBIA ESPECÍFICA
DEFINICIÓN

• Miedos circunscritos a un objeto, situación o
  actividad concretos.
• El miedo no suele provenir del objeto en sí mismo
  sino de las supuestas terribles consecuencias
  derivadas del contacto con el objeto
• El síndrome tiene tres componentes
• La ansiedad anticipatoria ? posibilidad de
  enfrentarse al estímulo fóbico
• El temor central en sí mismo
• La conducta de evitación ? minimizar la
  ansiedad. 

62
FOBIA ESPECÍFICA
DSM IV Criterios diagnóstico

1. Temor acusado y persistente que es excesivo o
   irracional, desencadenado por la presencia o
   anticipación de un objeto o situación específicos
2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi
   invariablemente una respuesta inmediata de
   ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis
   de angustia situacional o /- relacionada con
   una situación determinada.
3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o
   irracional.
4. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se
   soportan a costa de una intensa ansiedad o
   malestar. 
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación
   ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
   situación(es) temida(s) interfieren acusadamente
   con la rutina normal de la persona, con las
   relaciones laborales (o académicas) o sociales, o
   bien provocan un malestar clínicamente
   significativo.

63
FOBIA ESPECÍFICA
DSM IV Criterios diagnóstico

• F. En los lt 18 años la duración de estos
  síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
• La ansiedad, las crisis de angustia o los
  comportamientos de evitación fóbica asociados a
  objetos o situaciones específicos no pueden
  explicarse mejor por la presencia de otro
  trastorno mental por ejemplo, un trastorno
  obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
  postraumático, trastorno de ansiedad por
  separación, fobia social , trastorno de angustia
  con agorafobia, o agorafobia sin historia de
  trastorno de angustia.
• Tipos
• 1. Tipo animal
• 2. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas,
  agua)
• 3. Tipo sangre-inyecciones-daño
• 4. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores,
  recintos cerrados)
• 5. Otros tipos

64
FOBIA ESPECÍFICA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Muy frecuentes en niños y en mujeres
• Generalmente crisis de ansiedad ? respuesta
  adrenérgica
• No la fobia a la sangre-inyecciones-daño ?cuadro
  vagal.
• No suelen generar incapacidad ? apenas consultan
• Sintomatología
• Se puede experimentar diaforesis, control motor
  deficiente y taquicardia
• La persona puede sentirse débil o cobarde y
  perder la autoestima cuando evita el objeto de la
  fobia
• Curso y pronóstico
• Fobia específica a los animales ? primera
  infancia
• Fobias situacionales ? edad media
• Empeoran si existe alto nivel de conflictividad
  personal, abuso de tóxicos o sintomatología
  depresiva asociada.

65
FOBIA ESPECÍFICA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• NOSOFOBIAS (Temor a las enfermedades)
• Algofobia al dolor
• Cardiopatofobia a enf. cardíaca
• Venereofobia a las enf. Venéreas
• Emetofobia a vomitar
• Toxicofobia a envenenarse
• Traumatofobia a tener un Tx.
• Hematofobia a la sangre
• Cancerofobia al cáncer
• Fobofobia a la angustia
• ZOOFOBIAS (Temores a animales)
• Ofidiofobia a las serpientes
• Apitofobia a las abejas
• Entomofobia a los insectos
• Muridofobia a los ratones
• Gelofobia a los gatos
• Cinofobia a los perros

SITUACIONES Tanatofobia a ser enterrado
vivo Ereutofobia a ruborizarse Claustrofobia a
lugares cerrados Acrofobia a los lugares
altos Dromofobia a cruzar las calles Gefirofobia
a cruzar los puentes Nictalofobia a la
noche Criptofobia a espacios pequeños Neofobia
a lo nuevo ELEMENTOS DE LA NATURALEZA Ceraunofobi
a a los relámpagos Hidrofobia al
agua Talasofobia al mar Queimofobia a las
tempestades Aerofobia a las corrientes de
aire Pirofobia al fuego
66
FOBIA ESPECÍFICA
ETIOLOGÍA

• TEORÍAS BIOLÓGICAS 
• GENETICA ?Fobias simples a la sangre o a las
  inyecciones tienen ? tendencia familiar (2/3
  tienen al menos 1 familiar de primer grado con la
  misma fobia).
• NEUROQUIMICA ? Eje hipofisosuprarrenal y ansiedad
  anticipatoria.
• NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA ? evitación y
  corteza prefrontal
• TEORÍAS PSICOLÓGICAS
• TEORÍAS COGNITIVO-CONDUCTUALES. CONDICIONAMIENTO
• TEORÍA PSICODINÁMICA

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FOBIA ESPECÍFICA
EPIDEMIOLOGÍA

• Tasa de prevalencia anual 9.
• Prevalencia global 10 11.3. (Trastorno de
  ansiedad frecuente)
• Frecuencia es dependiente
• Cultura
• Edad
• Infancia animales, ambiente natural,
  sangre/inyecciones/sufrir daño.
• Adultez Situacional.
• Sexo
• Más frecuentes en Mujeres Animales, ambiente
  natural (menos acrofobia), situacional.
• Relación casi 11 ? Sangre/inyecciones/sufrir
  daño.

68
FOBIA ESPECÍFICA
TRATAMIENTO

• Terapia cognitivo-conductual
• Técnicas Cognitivas
• Distracción.
• Descatastrofización.
• Inoculación al estrés.
• Identificación de los supuestos personales.
• Técnicas Conductuales
• Entrenamiento en relajación.
• Técnicas de exposición.
• Medicamentos
• Beta-bloqueadores, benzodiacepinas (crisis).

69
FOBIA ESPECÍFICA
CONCLUSIONES

• Es un miedo reconocido por el sujeto que es
  persistente e irracional a un objeto, actividad o
  situación específicos que provoca en el individuo
  la necesidad imperiosa de evitar dicho estímulo
  fóbico
• El diagnóstico se realiza cuando hay un marcado
  malestar, y no es consecuencia de otro trastorno
  mental.
• En general son esporádicas
• Existe cierta agrupación familiar en algunas
  fobias situacionales y en la fobia a la sangre.
• Prevalencia global 10-11.3.
• Inicio más frecuente en la infancia, salvo las
  situacionales.
• Más frecuentes en mujeres, salvo acrofobia,
  sangre/inyecciones/daño.
• Terapia de elección Cognitivo-Conductual
  (?Terapia de exposición).

70
BIBLIOGRAFÍA

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  edition. Lippincott Williams Wilkins Press,
  2003.
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental
  Disorders, 4 Edition Revised (DSM-IV TR).
  American Psychiatric Association.   American
  Psychiatric Press, 2000.
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  Findings from the Dresden Mental Health
  Study,2007. Eni S. Becker, Mike Rinck, Veneta
  Türke, Petra Kause, Renee Goodwin, Simon Neumer
  and Jürgen Margraf. European Psychiatry.
• Manual para el tratamiento cognitivo-conductual
  de los trastornos psicológicos. Trastornos por
  ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos.
  Vicente E. Caballo.
• Hales R, Yudofsky S., Talbott J. Tratado de
  psiquiatría, 2ª Edición. Ancora S.A. Mallorca,
  1996.
• Cervera S., Conde V., Espino A. Manual del
  Residente de Psiquiatría - Sociedad Española de
  Psiquiatría, 1ª Edición. Smihkline Beecham, 2002.
• http//www.cepvi.com/DSM/indice.shtml
• Gabbard Psiquiatría psicodinámica en la práctica
  clínica, Editorial Panamericana, Tercera edición,
  2002
• Moore D, Jefferson J, Manual de Psiquiatría
  médica, Segunda edición, 2005.
• Social phobia. Journal of affective disorders
  (2000) 61-74
• Marchant N, Tratado de Psiquiatría, 2006.

71

• GRACIAS!